【疾病名】老年人支气管哮喘

【疾病名】老年人支气管哮喘【英文名】senile bronchial asthma【别名】老年支气管哮喘【ICD号】J45【病因和发病机制研究的进展】1.病因研究进展2.发病机制研究进展 目前认为老年哮喘的发病机制与一般哮喘基本相同，也是一种慢性的气道非特异性炎症，其中涉及相互作用的多种炎性细胞。

是一种由多种细胞特别是肥大细胞、嗜酸性细胞和T淋巴细胞参与的气道慢性炎症。

肥大细胞作为引起速发型哮喘的主要细胞，起扳机作用；而嗜酸性粒细胞被认为是迟发型哮喘的主要效应细胞。

研究表明，人类T淋巴细胞对体内一切体液和细胞免疫反应类型和强度都有调节作用，其中起主要作用的是CD、CD、CD细胞。

CD可诱导和辅助细胞毒性T细胞前身成熟为细胞毒性T细胞，增强B细胞产生抗体。

而CD细胞通过自身及抑制因子在免疫反应中起负向作用，抑制CD细胞和B细胞功能，从而抑制抗体形成及细胞免疫反应。

研究显示老年人支气管哮喘急性发作期T淋巴细胞亚群CD升高，CD下降。

无论是外周血，还是气道内CD/CD的比例失调都可能成为造成或加重局部炎症的关键。

哮喘急性发作期CD升高，CD/CD增高，CD分泌的细胞因子增加，从而加重气道炎症反应。

因此对支气管哮喘患者进行免疫调节治疗有可能减少发作次数和减轻症状。

老年哮喘的发病原因和机制 有其特殊性，目前认为晚发性老年哮喘的机制可能是由于：(1)长期吸烟：长期吸烟可以引起支气管高反应性(BHR)，而BHR是支气管哮喘的主要病理生理特征之一。

(2)β受体阻断剂的应用：老年人由于易患缺血性心脏病、心律失常、高血压、青光眼，所以使用各种β受体阻断剂(如心得安、心得静、噻吗心安、美多心安、醋丁酰安等)的机会相对较多，这类药阻断支气管平滑肌β受体，使支气管平滑肌痉挛，诱发哮喘。

(3)阿司匹林等非甾体消炎药(NSAID)的应用：这类药物阻断前列腺素的合成和促进白细胞三烯的合成，白细胞三烯具有很强的支气管痉挛效应，而老年人为了预防脑血栓及缺血性心脏病经常应用阿斯匹林；患有关节炎等疾病的老年人经常应用消炎痛、布洛芬、奈普生等非甾体消炎药，这类药物可导致哮喘发作。

(4)胃食管返流(GE R)：老年人易患GE R，而GE R是引起或加重支气管哮喘的一个重要因素。

因GE R致胃-食管反流物进入食管、口咽部及支气管造成粘膜损伤为其发病基础。

研究证实，胃酸和胆汁在粘膜损伤中起协同作用，胆汁通过亲脂性在粘膜中聚集，溶解细胞膜和粘液的紧密联接，使胃酸和胃蛋白酶达粘膜下造成深部损伤。

尤其夜间迷走神经兴奋，胃酸分泌增加以及平卧等均可加重反流的程度，从而致使部分哮喘患者迁延不愈，久治疗效欠佳。

(5)神经调节机制：老年哮喘患者夜间迷走神经兴奋性升高，且食管粘膜和咽部受胃内反流物刺激后迷走神经兴奋度亦增高，引起反射性支气管痉挛及支气管对刺激的阈值降低，从而诱发支气管哮喘发作。

(6)上呼吸道感染：反复病毒感染损伤气道上皮细胞可引起BHR。

(7)冷空气及运动：老年人细胞内水分含量及体内热量相对较少，肺功能退化对运动负荷耐受能力下降，当遇到冷空气刺激或运动不当易诱发哮喘。

【诊断研究进展】1.辅助诊断检查进展(1)实验室检查进展：(2)特殊检查进展：老年哮喘患者肺功能检查减退显著。

Qu a d relli和Roncoroni报道，老年组1秒钟用力呼气容积(FEV)占预计值的百分比(FEV%)最差值仅为(54.4±17.3)%，青中年组则为(71.8±18.5)%(P＜0.001)；老年组肺功能最差值与最佳值的差别显著小于青中年组，表明气道阻塞的可逆性差。

有报道，老年哮喘患者80%有不可逆性气流阻塞，其FEV年下降量(50ml)显著大于健康老人(35ml)；病理显示小气道重塑及淋巴细胞、嗜酸粒细胞浸润明显。

P arames w aran等报道，老年哮喘患者FEV%均值为53%，最大呼气流量(PEF)占预计值的百分比(PEF%)仅为35%，其中男性肺功能减退更显著。

2.临床诊断进展 老年哮喘患者病史不典型，临床表现复杂，并常有其他并发症和并存症，所以诊断较为困难，应注意仔细询问病史，细致全面体检，对可疑病人应按1997年中华医学会呼吸病学分会制定的支气管哮喘防治指南，特别要强调肺功能检查和(或)气道反应性试验的诊断价值，支气管舒张试验、激发试验及最大呼气流量(PEF)昼夜波动率测定。

诊断时注意与可引起喘息、肺内出现哮鸣音的其他疾病相鉴别，如慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、左心衰竭、过敏性肺炎、支气管肺癌、肺间质纤维化、肺栓塞、胃食管反流病、肺曲菌病等。

哮喘发作时血嗜酸粒细胞、血清总I gE和特异性I gE水平升高，慢性支气管炎则白细胞总数及中性粒细胞数升高。

哮喘病人支气管扩张试验或激发试验多阳性，PEF昼夜变异率≥20%，弥散功能正常；慢性支气管炎时支气管扩张试验多阴性，PEF昼夜变异率＜15%；肺气肿时弥散功能降低，残气量及残气量/肺总量百分比明显升高。

哮喘发作时心电图可有一过性肺型P波，超声心动图一般无异常；急性左心衰竭时则有左室电压高、左房室扩大或心律失常，心脏形态及功能多异常。

【治疗与预防方法研究的进展】我国哮喘防治方案的分级治疗也适用于老年病人。

老年哮喘应以吸入药物为主，特别是慢性哮喘患者。

吸入药物包括：糖皮质激素、β受体激动剂、胆碱能M-受体阻滞剂等。

吸入剂型包括：粉末吸入剂和混悬型气雾剂。

吸入方式包括直接和间接两种方式，加用贮雾器更适于老年患者，其基本治疗原则与其他年龄组哮喘相似，主要是：1.避免应用使病情加重的药物：①严格控制使用β受体阻断剂，如心得安等；②避免应用血管紧张素转换酶抑制剂，因该药可以加重咳嗽，易误认为哮喘加重；③避免应用阿司匹林等非甾体消炎止痛药物。

2.控制性药物的应用 在药物治疗方面，最重要的是以防止哮喘急性发作。

(1)肾上腺糖皮质激素的使用：老年患者由于肝肾功能减退，肾上腺糖皮质激素体内清除速率减慢，因此，口服或静脉给以肾上腺糖皮质激素间隔时间应稍长，剂量应偏小，所用剂量为成人用量的50%～70%，并尽可能用短效制剂。

全身用药过程中应缓慢地减量，疗程不宜过长。

当减至最小量时应与吸入皮质激素重叠应用，直至转换为吸入剂为止。

皮质激素吸入剂最受瞩目，现有丙酸倍氯米松(必可酮)、布地奈德(普米克)、氟地卡松等药物的定量气雾剂(M DI)、定量粉剂(都保、碟剂)和溶液(普米克令舒)可供吸入使用。

其共同特点为疗效好，用量少，副作用很小，安全性高。

然而有少部分重症病人，吸入皮质激素尚不能完全控制症状，有时还需辅以全身应用皮质激素。

另外，老年病人动作较迟缓，记忆力减退，常常不能正确使用吸入装置(如与呼吸配合不佳)，加之医疗费用较高，医务人员说服指导不够，致使用药的依从性和实效性都可能不及青中年病人，这也是临床医师应注意的问题。

世界卫生组织哮喘专家组曾提出，医务人员对病人要加强“交流、教育和训练”，对老年病人尤应如此。

用定量雾化器时为保证药物的吸入，老年人应加用储雾罐。

重症病人用雾化器吸入普米克令舒是较好的方法，不需病人配合和必要的吸气流速。

具体用法建议：老年哮喘急性发作期可酌情静脉滴注琥珀酸氢化可的松，每日400～800m g，连用3～5d或静脉注射甲基强的松龙40～80m g，每日1～2次，连用3～5d。

病情稳定后改为口服泼尼松，每日30m g，待症状控制7～10d 后逐渐减量，直至维持量(5m g/d)。

慢性发作期或缓解期可吸入丙酸倍氯米松(BD P)，每日400～800µg，最大剂量以不超过1200µg为宜，注意每次喷完药物后认真漱口，并将漱口水吐掉，以减少咽部并发症。

近来，一种含氢化氟烷(H F A)-134a的二丙酸倍氯米松(BD P)吸入剂正在面市，它是用H F A代替氟利昂(C F C)作助推剂，传送直径仅1.1µm的颗粒(现用的C F C-BD P颗粒直径为3.5～4.0µm)。

吸入用锝标记的H F A-BD P后进行扫描，可见药物弥漫分布于整个肺内，包括小气道，而C F C-BD P主要沉积于口咽部及中央气道。

因此，H F A-BD P可以以较低的BD P剂量达到更好的效果，并可减少局部的不良反应。

(2)白三烯受体阻滞剂：扎鲁司特(安可来)和孟鲁司特(顺尔宁)，为中、重度哮喘的控制提供了新的选择，可与吸入皮质激素起协同抗炎作用，还有一定的直接平喘效应，吸药后1.5～2.0 h起效。

本品使用方便，每日口服1～2次，病人依从性好。

3.支气管扩张剂 关于支气管扩张剂，老年病人仍可使用速效或长效β受体激动剂。

如疗效欠佳，可配合用抗胆碱能药物异丙托品或氧托品吸入剂。

茶碱类亦可应用，但需注意其本身的不良反应及药物间的相互作用。

(1)茶碱治疗：随着年龄增加茶碱清除率下降，如果同时合并C O P D、充血性心力衰竭等疾病，茶碱清除率也会下降；红霉素、喹诺酮类、甲氰咪呱等可降低茶碱类的清除，从而提高其血浓度；氨茶碱引起的呕吐、心律失常、抽搐等严重不良反应，对老年人危害甚大，尽量选用较安全的缓释剂型。

因此，一般认为老年患者血药浓度在7～10m g/L为宜，如大于20m g/L则引起毒性反应，特别是伴有冠心病或低氧血症时，即使血药浓度未及15m g/L也可能出现异位心律(如室性和房性心动过速)。

老年哮喘患者茶碱治疗剂量和中毒剂量非常接近，所以应强调密切监测血药浓度，以免中毒。

茶碱控释剂溶解速率慢，药物持久缓慢释放，血药峰浓度和谷浓度差距较小，对老年患者比较适宜。

为防不测，老年人静脉应用氨茶碱最好采用静脉滴注方式而不推荐静脉推注方式。

服用氨茶碱反应过大者，可选用不良反应较小的二羟丙茶碱。

(2)β受体激动剂的使用：由于老年患者β受体功能随年龄增加而进行性下降和(或)β受体数量减少，许多老年哮喘患者常常自行增加β受体激动剂的使用频率和剂量，这样做有一定危险性，尤其是对于那些合并冠心病、心律失常的患者。

目前多主张气雾吸入，且提倡按需给药，即当哮喘发作时开始吸入，药物可直接作用于气道平滑肌β受体，局部浓度高，全身副作用轻。

(3)胆碱能M-受体阻滞剂：老年哮喘特别是合并慢性支气管炎、肺气肿者，应用胆碱能M-受体阻滞剂，其效果优于β受体激动剂。

该药与β受体激动剂联合吸入可使支气管舒张作用增强且持久，与茶碱类药物联合也可以增强平喘作用，同时可防治β受体阻滞剂诱发的哮喘。

喷雾吸入的药物有溴化异丙托品、溴化氧托品等，具有副作用轻、起效快、疗效维持时间长的优点，对老年哮喘较为适用。

4.机械通气治疗 对于经积极药物治疗无好转的危重哮喘发作者，需考虑机械通气治疗。

其一般适应证为心率、呼吸加快，动脉血氧分压(P a O)下降，呼吸肌无力，意识水平降低，多见于哮喘持续状态者；紧急适应证为意识不清，精神错乱，重度衰竭，P a O下降及动脉血二氧化碳分压升高，起病多为异常突然和进展迅速，除炎症反应外与反射性中央和周围气道痉挛有关。