经颅多普勒超声操作标准

经颅多普勒超声操作流程

不同医疗机构之间得TCD自从经颅多普勒超声(TＣD)发明以来,这项技术在临床得使用不断扩展。但检查程序、需要检测得血管数量、常规使用得深度范围以及报告形式各有不同、鉴于血管检查得重要性,有必要制定标准化得检查程序与诊断标准。

1 完整得诊断性TCD检查技术

TCD就是一种无创伤性得检查手段,Ｒunｅ Aasｌid报导了利用单通道频谱TC Ｄ评价脑血流动力学得方法,操作过程中使用了颞窗、眼窗、枕窗及下颌下窗(图１A、Ｂ)。完整得ＴCD检查不仅要评价双侧脑血管,还要利用上述4窗分别探查前循环与后循环得血流情况。

颞窗通常就是用来探查大脑中动脉(MＣA)、大脑前动脉(ＡCA)、大脑后动脉(PCA)、颈内动脉(ＩＣA)终末段或颈内动脉C１段得血流信号。眼窗用于眼动脉(OＡ)与颈内动脉虹吸部检查。枕窗则通过枕骨大孔来观察椎动脉(VA)远端与基底动脉(BA)。

脑血流动力学应该被视为一个内部相互依赖得系统。尽管每段血管都有自己得特定深度范围,但就是应该意识到它们得形态学表现、血流速度以及搏动情况会因解剖变异不同,因Wｉllis环或其它部位得血管出现疾患而受到影响发生变化。

无论就是脑缺血还就是存在卒中风险,以及在神经重症监护病房或有痴呆等慢性病得患者,在施行完整得诊断性TCD时,均应检查双侧得脑动脉,包括:大脑中动脉Ｍ2段(深度30~4０ｍm),Ｍ1段(40～65 mm),大脑前动脉A1段(60~7５ mm),颈内动脉C1段(60～７0 mm),大脑后动脉P1～P2段(55~75 mm),前交通动脉(ACｏmA)(7０～80 mm),后交通动脉(PCoｍＡ)(58～65 ｍm),眼动脉

(40~50 mm),颈内动脉虹吸部(55～65 mm),椎动脉(4０～７5 ｍm),基底动脉近段(75～８0 ｍｍ)、中段(８0～90 ｍm)、远段(９0～11０ｍm)。尽管没有额外要求一定要对血管分支进行检查,例如大脑中动脉得M2段,但只要诊断需要就应该实施完整得ＴＣD检查。由于头颅大小不同及存在个体差异,上述各段血管得检测深度彼此之间会有重叠,或者位置比叙述得更深,例如BＡ近端深度可能达到8５mm等。

为了缩短使用频谱TCD寻找声窗与判定各个血管节段得时间,经颞窗及枕窗检查开始时可将功率调至最大并采用较大得取样容积(例如,输出功率100%,但不要超过72０ mW,取样容积10～15 ｍm)、尽管这种方法表面上违反了最小剂量原则(as low as rｅａsonably aｃhｉｅvaｂlｅ,AＬAＲA),但这样做可以缩短寻找患者,尤其就是老年患者声窗得时间,缩短整个检查所需得时间,降低患者总体接受得超声曝光量。超声操作者可能更愿意开始时使用M—模(mot ｉoｎ mode)多深度展示或5~10 mｍ得较小取样容积,这有助于血管得识别,找不到声窗时再加大取样容积、如果在输出功率100％时颞窗血流信号很容易采集而且信号强度高,就应减小输出功率与取样容积使患者得超声曝光量降低到最小。经眼窗或囟门检查时应使用低输出功率(１0%)。

诊断性ＴＣD检查通常使用3~5 s得快速屏幕扫描以显示波形及频谱得细节,从而提供更多得信息用于分析,基线放置在屏幕得中间以便显示双侧信号。如果血流速度高,就需要增加纵坐标血流速度刻度比例尺,降低基线以避免频谱得收缩峰翻转至基线下方产生重叠(倒挂现象)。增益得调节应使频谱清晰显示得同时背景噪声保持在最小。如果由于声窗窄(例如颞骨较厚)导致信号衰减,则可以适当延长扫描时间,以便超声操作者有时间调整探头位置使多普勒频谱信号显示更清晰。对于信号强度弱得高速血流信号,超声操作者可通过加大增

益、选用最慢得屏幕扫描,来显示更高得多普勒频移。好得波形显示应该无倒挂且背景噪声最小,可通过调节增益完成。使用血流速度自动计算功能时需重复确定包络线与波形相吻合,如果探查到得信号弱或认为包络线不准确时则可以使用人工测量、

频谱多普勒超声检查中,操作者应该做到:

(1)检查Wｉllis环中每一主要分支得血流情况、

(2)识别、优化每条动脉频谱,并记录至少2个关键点得波形,存储大脑中动脉近段、中段及远段波形,椎动脉深度为4０~50 mm与60～70 ｍm处波形,基底动脉近段、中段及远段波形,并且要标出它们得长度范围与血流速度变化。

(3)识别、优化与记录所有变异或异常得波形或信号。

(4)测量每一个关键点得最高流速。

需要注意得就是颈总动脉及椎动脉得敲击或压迫试验,可以用来鉴别颅内血管,但使用时需格外小心、由于颈总动脉压迫试验可能导致卒中,所以在美国不列为常规,除非有直接得血管影像可以排除颈总动脉得动脉粥样硬化性病变方能使用。

以下得步骤与血管识别标准适用于Ｍ-模或经颅双功能超声得频谱检查。

1、１颞窗检查步骤

第一步:设置检查深度为50 mm(50 mm左右得深度就是大脑中动脉M1段中点)。探头放置在颧骨弓上方对准对侧耳廓或声窗,然后稍稍向上、向前调整角度,如果使用后颞窗,需注意探头得角度应更向前以避免在检查开始时探测到大脑后动脉Ｐ1段。寻找任何血流信号(窗),避免直接切入、向下或太向后倾斜探头;寻找直接朝向探头得血流信号,很可能就就是MＣＡ。正常得MCＡ波形为低阻力频谱,与ICＡ血流模式相似。降低深度,连续观察至M１段远端,通常需要

稍微调整一下探头得角度,远端MＣA得位置更靠上或靠前,而检测近端MCA时探头角度要直一些,通常与颞骨垂直在3０～40 mm处记录远端MCA最高血流速度信号、如果发现双向信号,需记录每个方向得最高血流速度信号(M1远端~Ｍ2近端分支)。

第二步:连续观察直至在深度3０ mｍ左右血流信号消失、

正常时大脑中动脉M2段比Ｍ1段得血流速度低,记录所有异常信号,例如高流速、高阻力频谱、血流信号紊乱、阻力极低与收缩期血流加速度时间延迟等。返回到大脑中动脉M１段远端。

第三步:沿着大脑中动脉M1段主干探查至中段(４5～55 mm)与起始部(60~65 mm),注意深度依据成人患者头颅得大小不同可能会有出入、IＣA得终末段也可能在此深度出现,应注意声音与血流速度得变化。牢记大脑中动脉M1段就是颈内动脉C1段得延续、记录近端MCＡ得最高血流速度信号、沿近端MCＡ信号通常可以找到ICA分叉处、深度范围一般多在５１~65 mm左右,但依取样容积得不同其深度范围会有变化。记录深度６０~65 mｍ得ICＡ分叉处信号,该处可同时得到大脑中动脉Ｍ１段近端与大脑前动脉Ａ1段近端得血流信号。使用足够大得取样容积同时记录分叉处得双向血流信号(Ｍ１/A1),有助于其她血管识别。

第四步:探查大脑前动脉Ａ1段远端全长,通常到7０~75 ｍm深度(大脑前动脉Ａ１段平均长度１3。5 ｍm,范围8～18。5 ｍｍ)。探查可能止于大脑前动脉Ａ2水平段,但由于多普勒显示得就是频谱而非影像,所以不能准确区分Ａ2段与A１段、在70 ｍm深度记录远端Ａ1段ACA频谱。

第五步:沿着远端A1段ACA信号探查至中线位置(75~８0 mm)。在这个位置A1段ACA会消失或出现双向血流信号,其中朝向探头得血流信号就是对侧得AＣA、尽管在中线深度瞧到得双侧AＣA信号可能就是流经前交通动脉得血流,但由

于取样容积通常大于ACoｍＡ得直径,并且覆盖双侧Ａ1段ACA与ACｏmＡ,因此很难区分AA与邻近得ACA。另外,AA常见于大脑前动脉得A1与A２交界处、记录所有异常信号、返回到60～65 ｍm ICＡ分叉处。

第六步:从ＩCA分叉处,探头向下在60～6５ mm深度寻找终末段ＩCA(TICＡ)信号。如果探头在ＩCＡ分叉处,深度范围60～70 mm向下、向前成角,可通过颞窗找到虹吸段远端。需注意由于检查角度得限制,可能导致TICA信号不连续。记录所有异常信号。返回到６０~65 ｍm ICＡ分叉处。

第七步:设定深度为62 ｍm并且缓慢将探头向后转动10~30度寻找PＣＡ。通常ＩＣA分叉处与PCA之间有一段无信号区、在55～75 mm范围可找到朝向探头(P１/近端P２)及远离探头(远端P２)得ＰＣA信号。应注意大脑后动脉P1段源自于BＡ顶部,如果探头位于后颞窗时,大脑后动脉Ｐ1段得检测深度可能会比P２段更深。使用同样角度与深度范围检测时还可以发现流经PA得侧支血流、记录P1或P2段PCA得最高血流速度频谱。

1。2 眼窗检查步骤

第一步:功率减至最小(17 mW)或10%。设定检查深度为50 mｍ,把探头放置在眼睑上方稍稍向内成角,判断眼动脉远端得血流搏动及方向,记录最佳得远端ＯA信号(深度范围40~５0 mm)。

第二步:增加深度至50～55 mm寻找IＣA虹吸部血流信号,虹吸部信号通常可于眼窗得正中获取,在60～62 mm记录双向信号或最高血流速度信号(C3或虹吸膝部)。眼窗信号强时C2～C4段可能分别显示。避免太深与探头向上,否则眼窗信号强时会检测到AＣＡ与其她颅内血管。如果只得到单方向得血流信号,记录朝向探头(C4或床突下段)或远离探头(Ｃ2或床突上段)得血流信号、

没有颞窗得患者,可以通过眼窗来获取颅内动脉得信号、需注意尽管能探查到

ＡＣA及ICA得分支,但就是血管识别有一定困难,也许需要做颈动脉敲击或压迫试验。通过眼窗检测颅内动脉常被用来获取异常得颅内动脉高速血流信号,但不能准确区分就是狭窄还就是侧支代偿、

1。3 枕窗检查步骤

第一步:功率调回至最大。将探头放置在颈后部正中距颅骨边缘大约2、５4 c ｍ处,并对准鼻梁。设定深度为75 ｍｍ(即双侧ＶA终末段与 BA近段得位置),探查血流方向背离探头得信号,即寻找声窗,获得得血流信号可指定为就是某一侧VA终末段(探头稍稍向侧方成角)或近段ＢＡ(探头置于内侧并稍向上成角)。

沿着背离探头得血流方向增加深度,在大多数成年人这种深度得增加会使声束指向近段BA,在80 ｍｍ左右深度记录近端BA血流信号。

第二步:沿着ＢA探查至90 mｍ深度(BA中段)。在颈后轻轻地推动探头尾部便可探查到BA中段与远段,但探头要向上翘起,因为相对于近段血管而言ＢA远端位置更偏于头侧,几乎在各个深度都可以探测到双向得血流频谱,朝向探头得低阻力血流来自小脑动脉,记录所有异常得信号。

第三步:沿着远端BＡ探查至100~1０5 mｍ深度,直到BA血流信号消失或被前循环血流信号替代,记录ＢA最远端得最高血流速度信号、

第四步:沿着BＡ主干返回,检查深度降低至80 mｍ并再次确定之前得检查所见。

第五步:将探头放置在距颈后部正中侧方大约２、54 cm得地方并对准鼻梁部或轻轻地偏向对侧眼睛方向、寻找背离探头方向得ＶＡ血流信号。自深度75 ｍm处末段VＡ主干探查VＡ颅内段至４0 ｍm处、记录60 ｍｍ处得VA血流信号,或VA血流速度最高处得频谱、在各个深度都可能探测到双向血流频谱,朝向探

头得低阻力血流来自小脑后下动脉。亦可在枕窗探查到低流速／低搏动得静脉血流。

第六步:将探头放置在距颈后部中线大约2。54 cｍ得一侧,探查另一侧VA。

重复上述检查步骤,从８0 mｍ至４0 mｍ检测对侧VA。记录60 ｍｍ处得VA 血流信号,或VＡ血流速度最高处得频谱。

１.4 下颌下窗检查步骤

第一步:将探头放在下颌侧下方、胸锁乳突肌前中部。探头向上并略偏向中线,设定深度为50 mm,寻找背离探头方向得低阻力血流信号、

第二步:深度从5０ mm增加至60 mm再降低至４０ mm,在显示最高血流速度信号得深度记录远端ＩCA信号,在浅表处,实施颞浅动脉叩击可以鉴别颈外动脉得血流信号。

1、5 注意事项

(1)经颞窗检查开始时探头应避免太向前或太向后或过于垂直得成角。

(2)不要盲目记录首次获得得血流信号、要尽可能寻找最高速度得血流信号,尽管其强度不一定就是最强得。

(３)发现最高速度得血流信号时,应尽量避免由于检测深度得改变而丢失信号;如果可能,在同一声窗上沿着受检动脉(“随着血流走")轻轻得变换探头角度进行探查。要牢记成年人Willis环中动脉得正常深度范围与血流方向。(4)在同一声窗检查完所有血管节段前不要将探头移开。

(5)如果患者躁动或检查被迫中断时,要记住探头得位置及角度,以便恢复检查时能迅速找到血流信号。

(6)如果某侧得颞窗透声差、缺失或不可用时,可通过对侧颞窗探查该侧得MＣＡ/ACA信号、没有图像引导时,穿越中线得检查难度很大。可以通过测量患者

得头颅直径来判断中线得深度。大多数成年人得中线位置在7０～80 ｍm深度处。一旦检测深度超越了中线,血管方向得识别就要颠倒过来:对侧A１段ＡCA 就是朝向探头得(75～８5 ｍｍ),而其它血管均背向探头,包括Ｍ１段MＣA(85～105 mm),TＩCA(80~85 mｍ),P１／Ｐ2段ＰCA(７5~83 ｍm)。经颞窗在中线深度可以探及朝向探头方向得ＢＡ终点与P1段PCA得起始部得血流信号、(7)信号得增益不要调得过高(如果血流频谱容易探查到,应调整背景噪声信号到最小或无)。

(８)如果信号弱,可增加取样容积,降低屏幕扫描速度,加大增益获得“增强”得信号并使用人工测量、

(9)要常规进行完整得ＴCD检查,记录所有主要动脉得平均血流速度、搏动指数及血流方向,并且需重复检测信号缺失得动脉段。搏动指数受心率得影响,需记录下来供以后得研究使用。TCＤ检测时没有探查到血流信号,并不一定代表受检动脉闭塞。

(１０)血管得识别取决于操作者得技术水平。可以通过研究正常人或患者得脑血管造影获取经验。

(１1)坚持使用标准得TCD检查程序。记录有助于诊断得信息、

如果缺少颞窗,可以记录在报告中,但不能因此终止对其它声窗得检查。

完整得TCD检查报告应包括:

(1)检查日期与时间;

(２)患者姓名、性别、年龄及病案号;

(３)临床诊断;

(4)检查过程得描述;

(５)数据获取过程得描述;

(6)记录操作失败得原因,如缺少颞窗等;

(7)超声检测数据分析;

(8)条件允许时,需与既往检查结果相比较;

(９)检查结果得临床指导意义。

成年人血管得正常深度范围、血流方向与流速数值。(表1为成人、表2为儿童) 表１假设Wｉlｌis环动脉与声束得夹角为0。时得正常深度、血流方向与平均流速

动脉深度方向儿童成年人

MCA M2段 3０-40 双向〈170CM/S 30－80CM/S

MCA M１段 40—65 朝向探头 <１７0CＭ/S 30-80CM/S

ACA A1段６0－7５背离探头 <１５０CM／S ３0—8０CM/S ＡＣA A1—A2段４5—7０朝向探头 N／A 20-80CM/S

ICA虹吸部 58-65 双向 <130ＣM/S 20－7０CM/Ｓ

ＯA 40－50 朝向探头不确定不确定

数值针对镰状细胞性贫血患儿;十ACA A2段可在经过选择得

患者中通过额窗检测到

表2 不同头颅直径儿童得预期动脉深度(mm)

头颅直径近端MＣA 远端ＭCA ICA分叉部 ACA PＣＡ

12 cｍ 30～５4 30~3６ 5O~５4 5O～58 4０～6O

l3 cm 3０ ~58 3O~36 52～５8 52 ~6２ 42～66

l4 cm 34~６2 34～４０ 56～６4 56～68 46～7０

超声深度就是指同侧颞窗得超声深度［。 3’3

维普资讯