-中医筋伤学

中医筋伤学

单选+多选=20 总论+各论的总述部分

填空=20-30 总论部分

名解5题=25

简答2题（鉴别）梨状肌与椎间盘突出，颈椎病与胸口出口综合征（较少见），颈肩部与肩周炎特殊检查的方法

案例2题=20 肩周炎、颈椎病、腰椎间盘突出症

第一章总论

第一节概述

01.“筋”，综合古代中医文献、结合现代医学解剖知识，主要是指人体的皮肤、皮下深浅筋

膜、肌肉、肌腱、关节囊、韧带、腱鞘、滑液囊、椎间盘、关节软骨（盘）、周围神经及血管等软组织。

02. 因各种急性外伤、慢性劳损或风寒湿邪侵袭等原因所造成人体组织病理损害统称为“筋

伤”，即现代医学所指的软组织损伤。

03.《内经》--我国现存最早和最完整的医学典籍,也是筋伤学的理论渊源.对筋的概念有了

描述, 有“宗筋，主束骨而利关节”，“病在筋，筋挛节痛，不可以行，名曰筋痹”；

其中“筋” “筋膜” “肌肉”等名词延用至现在.

★《素问》：五劳所伤，久视伤血，久卧伤气，久坐伤肉，久立伤骨，久行伤筋。（填空）《素问》：地之湿气，感则害人皮肉筋骨。

04.《金匮要略》导引、吐纳、膏摩；即可治疗筋伤疾病，又可预防筋伤疾病。

华佗—五禽戏与摇脊疗法，这是软组织损伤的功能疗法和按摩疗法(模仿虎、鹿、熊、猿、鹤--引挽腰体，动诸关节 )。

05.葛洪是中国创伤骨科的创始人；代表作《肘后救卒方》，对筋伤的肿胀、疼痛用活血化瘀

的药物内服外用方面有所发展（或加酒或加醋或用药熨患处），沿用至今。

06.刘涓子著《刘涓子鬼遗方》后由龚庆宣整理，是我国现存最早的外伤科专著，对创口感

染、骨关节化脓性疾病提出消、托、补等治法。

07.隋·巢元方等《诸病源侯论》明确提出了筋伤有别与骨伤和脱臼的诊断名称。还记载了

开放伤口的正确缝合方法。

08.唐·孙思邈《备急千金要方》归纳了按摩手法，手法治疗筋伤从此有了记载，以及筋伤

的内外用药（天竺国按摩法说明当时的医学对外交流）。

09.唐·蔺道人《仙授理伤续断秘方》是我国现存最早的第一部骨伤科专著，该书强调的动

静结合、筋骨并重、内外兼治、医患合作的整体治疗思想，逐渐成为筋伤治疗所遵循的基本原则。

10.李仲南《永类钤方》总结了损伤后的三期用药原则（活血化瘀、养血舒筋和培元固肾）。

奠定了筋伤外用药的给药方法（按摩手法外还结合辛香、辛热、开窍的洗药、熨药、贴药、敷药）和用药原则基础（麝香、冰片、苏合香、冰片、麝香现代药理：透皮吸收）。

11.明代-正体科和跌伤科；清代-正骨科（伤科）。

12.薛己《正体类要》: “肢体损于外，则气血伤于内，营卫有所不贯，脏腑由之不和” 阐

明和强调局部与整体的辩证关系。

13.清·吴谦等编《医宗金鉴·正骨心法要直旨》提出了以摸法诊断筋伤，以按摩推拿法治

之，具体到推拿按摩的手法定义、适应证及手法的作用和机理。该书将正骨手法归纳为摸、接、端、提、推、拿、按、摩八法，“摸” 法主要用于筋伤的诊断，“推、拿、按、

摩”等法主要用于治疗各种筋伤。

第二节筋伤的病因病机

一、筋伤的病因

筋伤的病因系指引起筋伤的发病因素。

《内经》有坠落、击扑、五劳所伤等；《金匮要略》提出“千般疢难，不越三条” （一）外因：指从外界作用于人体引起筋伤疾病的因素

01.外力伤害：急骤的外来暴力所致的损伤，如跌扑闪挫、强力扭转、挤压牵拉、坠落撞击

等。依外力致伤的性质又分为直接暴力、间接暴力两类。

直接暴力：指暴力直接作用于人体部位而引起筋的损伤，多为钝性挫伤；

间接暴力：指筋伤发生于远离暴力作用的部位而因暴力的传导所致，多为撕裂伤；

持续劳损：人体某一部位筋肉或负重部位因长时间的反复多次累积性损伤，与职业有关，为慢性筋伤。

02.风寒湿邪侵袭：是发病的直接诱因，但不是致病的主要因素，临床所见多是因为外力、

劳损后又复感风寒湿邪侵袭而引起的筋伤。（“邪之所凑，其气必虚”）

风寒湿邪侵袭是筋伤中比较常见的病因，所以在辨证论治中应特别注意这一点

03.备注：中医筋伤学主要涉及机械力作用：如打击、挤压、切割或坠落等；异常的应力

集中导致的劳损性、或退行性疾病；

04.严重的创伤——物理性因素：如高温、寒冷、电流、放射线等；

化学型因素：酸、碱、毒气等；

生物因素：虫蛇叮咬等。

（二）内因：指人体内部因素影响而致筋伤的因素

01．年龄：筋伤在不同年龄的好发部位和发生率不一样，如小儿髋关节一过性滑膜炎，中老年人的颈椎病、肩周炎。

02．体质：损伤的发生及其愈后多与体质强弱成正比例关系。

03．解剖结构：人体解剖结构本身的强弱对筋伤的影响，可用以判断各部位损伤机会及其发病率。

04．职业工种：虽然职业工种对内因的影响及与筋伤的关系较密切，但从某种意义上讲，它不属于人体本身的内在因素。

（三）内因与外因关系

软组织的损伤可以是单因素的结果，也可以是多因素共同的结果。

不同的外在因素可以引起不同的损伤，而同一外在因素在不同的情况下，引起的损伤类型、性质与程度又可以不同；与外力的大小、作用方式、时间和速度有关；与物体的形状、体积、硬度有关；与机体的疲劳状态、注意力、平衡协调能力等有关。

二、筋伤的病机

明代薛己著《正体类要·序》中就提出：“肢体损于外，则气血伤于内，营卫有所不贯，脏腑由之不和”的论点，阐明并强调了筋伤的局部与整体，外伤与内损的辨证关系。

(脏腑、经络、皮肉、筋骨、气血 ---有机整体)

(筋伤的局部与整体，外伤与内损的辨证关系)

（一）气血病机

01.急性筋伤与气血：急骤的暴力作用可致气血运行失常；（气伤痛，形伤肿）

02.慢性筋伤与气血：虚则不耐疲劳，疲劳伤筋

（二）津液病机

01.急性筋伤与津液：“夺血者无汗，夺汗者无血”

02.慢性筋伤与津液：关节、筋膜、肌腱与津液关系十分密切

（慢性滑膜炎，腱鞘炎和OA等）

（三）脏腑病机：脏腑是生化气血，通调经络，濡养皮肉筋骨

01.筋伤与肝肾

“肝主筋”即指全身筋的功能与肝有密切的关系；

肾主骨，生髓，由于筋附于骨，故筋伤疾病与肾有着密切关系。

肝肾不足，肝血亏损，则血不养筋；腰为肾府，肾虚则腰痛。

02.筋伤与脾胃

胃受纳失权，脾运化失司，则清阳不布，气血亏虚，表现为筋肉萎缩，四肢倦怠，举动无力。

03.筋伤与肺心

肺主气，心主血脉。心肺功能的正常与否直接影响人体气血循行和营养输布，它与筋伤疾病有着密切联系。

04.经络病机：运行气血，联络脏腑，沟通表里上下内外及调节各部功能的通道。跌扑筋伤，

经络受损，脉络阻塞，气血之道不得宣通，导致气滞血瘀，为肿为痛。

05.筋骨、关节病机：筋附于骨上，大筋联络关节，小筋附于骨外。

“五劳所伤”：久卧伤气，久视伤血，久立伤骨，久坐伤肉，久行伤筋三、筋伤的分类

（一）按受伤性质

01.扭伤

概念：由于扭转、牵拉或肌肉猛烈而不协调的收缩等间接暴力，使关节周围的软组织超越其正常的生理活动范围，引起撕裂、断裂、错位及关节错缝。

特点：外力远离损伤部，受伤部位多在关节周围。

02.挫伤

概念：直接暴力打击或挤压撞击肢体局部而引起该处的闭合性损伤。

特点：以外力直接作用的局部皮下或深部组织损伤为主，且因外力、部位的不同而损伤程度有异。

03.碾压伤

概念：由于钝性物体推移挤压与旋转挤压之外力直接作用于肢体，造成以皮下及深部组织为主的碾挫伤或脱套损伤。

特点：肌肉组织与神经、血管俱伤，易造成局部感染与坏死。

（二）按受伤的程度

01.急性筋伤

概念：称新伤，是突然暴力造成的损伤，一般指伤后不超过2周的新鲜损伤。

特点：一般有明显的外伤史，局部疼痛、肿胀、血肿及瘀血斑、功能障碍等。

02.慢性筋伤

概念：一般是指急性损伤后失治或治疗不彻底，而转成的慢性损伤，伤后已超过2周以上未愈者，又称陈伤。

特点：多因受伤组织修复不良，出现粘连、纤维化而致。

注意有些慢性损伤没有明显的急性期。

（三）按受伤的病程

01.撕裂伤

概念：由于间接外力（扭、挫、牵拉）作用造成筋络损伤或筋部分撕裂损伤。

特点：由于致伤外力的大小、作用方向和致伤的部位不同，导致损伤程度各异，但功能的损失相对较小。

02.断裂伤

概念：其机制与撕裂伤相同，只因外力大小有别，而造成筋的完全断裂损伤。

特点：常有不同程度的功能障碍，甚至畸形。

★03.骨错缝（名解）

概念：指可动关节和微动关节在外力作用下发生的微细离位，也称关节骨缝错开，多因扭伤、挫伤而发生。

特点：可引起关节功能活动的障碍和局部疼痛、肿胀等。

（四）按受伤后皮肤粘膜有无破裂

01.开放性损伤

概念：指外力作用于肢体，造成筋伤，皮下及深部组织与外界相通者。

特点：此类损伤易发生感染。

又可分为穿入伤和穿透伤（内脏或腔体）

02.闭合性损伤

概念：指外力作用于肢体，造成筋伤，但皮肤保持其完整性者。

特点：此类损伤不易发生感染。

第三节筋伤的诊断

一、筋伤的临床表现

疼痛：疼痛为筋伤的主要症状；肿胀；畸形；功能障碍

二、筋伤的判断诊断

（一）问诊

主诉、伤处、伤势、受伤时间、原因和体位（工种）、寒热、疼痛、肢体功能。

（二）望诊

望人体全身：神色、形态（特殊体态）；

重点对损伤局部区进行望诊：畸形、肿胀、肿胀和肢体功能；

望舌：舌质、舌苔（苔质、苔色）。

（三）闻诊

重点闻关节弹响声、肌腱与腱鞘的摩擦音（捻发音）、关节摩擦音（研磨）。

（四）切诊

01.脉诊

（1）瘀血停积者多系实证，脉宜坚强而实，不宜虚细而涩。洪大则顺，沉细则恶；（2）亡血过多系虚证，脉宜虚细而涩，不宜坚强而实。沉小则顺，洪大则恶；

（3）六脉模糊者，证虽轻，而预后恶；

（4）外证虽重，而脉来缓和有神者，预后良好；

（5）在重伤痛极时，脉多弦紧，偶尔出现结代脉，系疼痛而引起的暂时脉象，并非恶候。★02.摸诊

（1）重点摸诊内容：痛处、畸形、肤温、异常活动和肿块

（2）摸诊主要方法：触摸、挤压、叩击、旋转和屈伸法。

注意：与健侧比较，治疗前与治疗后比较。

（五）筋伤检查法

01.人体各关节功能活动范围：

颈部：前屈35°-45°/后伸 35°-45°/左右侧屈各 45°/左右旋转各 60°-80°

腰部：前屈90°/后伸 30°/左右侧屈各 20°-30°/左右旋转各 30°

肩关节：前屈90°/后伸45°/内旋80°/外旋30°/外展90°/内收 20-40°/上举90°肘关节：屈曲140°/过伸 0°-10°/旋前80°-90°/旋后80°-90°

腕关节：背伸35°-60 °/掌屈50°-60°/桡偏25°-30°/尺偏30°-40°

髋关节：屈曲145°/后伸40°/内旋和外旋均为40°-50°

(屈曲膝关节)外展30°- 45°/内收20°-30°

踝关节：背伸20°-30°/跖屈40°- 50°

膝关节：屈曲145°/过伸10°/当膝关节屈曲时内旋约10°/外旋20°

跟距关节：内翻 30°/外翻30°-35°

02.神经系统检查法

（1）感觉检查

浅感觉：①触觉；②痛觉；

深感觉：③温度觉；④位置觉；⑤震动觉。

（2）运动检查

①肌容积：肌肉外形有无萎缩和肿胀。测出肢体的周径，按部位与健肢对照；

②肌张力：张力增强的肌肉，静止时肌肉紧张，被动活动关节有阻力，见于上运动神经

元损伤；张力减低，肌肉松弛，肌力减退或消失，见于下运动神经元损伤。★③肌力：通常将完全麻痹至正常的肌力分为6级，其标准如下：

O级：肌肉完全麻痹，完全无收缩力者；

Ⅰ级：肌肉动力微小，不能带动关节活动者；

Ⅱ级：肌肉动力可带动水平方向关节的活动，但不能对抗地心引力者；

Ⅲ级：仅在抗肢体重力而无抗阻力的情况下可使关节活动；

Ⅳ级：能抗较大阻力，但比正常者弱；

Ⅴ级：正常肌力。

（3）反射检查

①浅反射

·腹壁反射：检查时嘱病人仰卧，两下肢稍屈以使腹壁放松，然后用火柴杆或钝头竹签按上、中、下三个部位轻划腹壁皮肤，即可引出该部腹肌收缩。

上腹壁反射消失(胸7 ～胸8)、中腹壁反射消失(胸9 ～胸10)、下腹壁反射消失(胸

11～胸12)。

·提睾反射：患者仰卧位，用钝头竹签由下而上轻划股内侧上方皮肤，可引起同侧提睾肌收缩，使睾丸上提。

反射消失提示腰髓l-2节病损。

·肛门反射：患者侧卧位，医生用钝器划肛门周围皮肤，引起肛门括约肌的收缩。

反射消失提示骶1-5损伤。

②深反射

★肱二头肌反射：医师以左手托扶病人屈曲的肘部，并将拇指置于肱二头肌肌腱上，然后以叩诊锤叩击拇指，正常反应为肱二头肌收缩，前臂快速屈曲，医师拇指可感

到肱二头肌肌腱收缩。

反射中枢在颈髓5～6节。

★肱三头肌反射：医师以左手托扶病人的肘部，病人前臂搭在医师的左前臂上，上臂稍外展，然后用叩诊锤直接叩击尺骨鹰嘴突上方的肱三头肌肌腱附着处，正常反应

为肱三头肌收缩，前臂稍伸展。

反射中枢在颈髓7～8节。

·桡骨膜反射：医师以左手轻托病人腕部，并使腕关节自然下垂，然后以叩诊锤轻叩桡骨茎突，正常反应为前臂旋前、屈肘。

反射中枢在颈髓5～8节。

·膝腱反射：坐位检查时，小腿完全松弛下垂；卧位时在其腘窝处托起下肢，使髋、膝关节均稍屈曲，以叩诊锤叩击髌骨下方之股四头肌腱，正常反应为小腿伸展。

反射中枢在腰髓2～4节。

·跟腱反射：病人仰卧，髋、膝关节稍屈曲，下肢取外旋外展位，医师用左手托病人足掌，使足呈过伸位；或让病人跪于椅上，双足悬于椅座外，以叩诊锤轻叩跟腱。

正常反应为腓肠肌收缩，足向跖面屈曲。

反射中枢在骶髓1～2节。

③病理反射

·霍夫曼(Hoffmann)征：检查者用左手托住病人腕部上方，以右手中指和示指夹持病人中指，稍向上提，使腕部处于轻度过伸位，然后用拇指迅速弹刮患者中指的指甲，

如患者拇指和其他手指掌屈，即为霍夫曼征阳性。提示上运动神经元损伤。

此征为上肢锥体束征，但一般较多见于颈髓病变

·巴彬斯基（Babinski）征：病人仰卧，下肢伸直，检查者左手握踝上部固定小腿，右手持钝尖物沿患者底外侧缘，由后向前轻划至小趾跟部并转向内侧。引起坶趾背

伸，其余四趾呈扇行展开的反应为阳性。

这是锥体束损伤所表现的最重要的一个病理反射。

奥本汉姆(Oppenheim)征：检查者用拇、示两指沿病人胫骨前缘由上向下加压推移，阳性表现同巴彬斯基征。

查多克(Chaddock)征：用钝头竹签在外踝下方（足背外侧）由后向前划至趾跖关节处为止。阳性表现同巴彬斯基征。

戈登（Gordon）征：检查者用手以一定力量捏压腓肠肌，阳性表现同Babinski征。

·髌阵挛：下肢伸直，医者以一手的拇、食两指抵住髌骨上极，检查者用拇食两指夹住髌骨上缘，用力向远端方向快速推动数次，然后保持适度推力。阳性反应为股四

头肌节律性收缩致使髌骨上下运动。

一般见于锥体束损伤，也可见于中枢神经系兴奋性亢进和神经官能症。

·踝阵挛：病人仰卧位，髋、膝关节稍屈，医生一手持病人小腿，一手持病人足掌前

端，用力使踝关节过伸，若踝关节产生呈节律性伸屈运动，则视为阳性。

一般见于锥体束损伤，也可见于中枢神经系兴奋性亢进和神经官能症。

★03.特殊检查（名解、简答、案例分析）

（1）脊柱检查

?头顶叩击试验：患者端坐，检查者一手按患者头顶，另一手握拳叩击按在患者头顶手手背。若感觉颈部疼痛不适或向上直窜痛、麻木，即为阳性。

用于脊柱损伤或颈椎病根性压迫的检查

?椎间孔挤压试验：先令患者将头患侧倾斜，检查者双手交叉，按住患者头顶向下施加压力。若感觉颈痛并向上肢放射，即为阳性。

用于颈椎病的检查

?臂丛神经牵拉试验：又称 eaten 意顿试验，患者端坐，医者一手握住病侧手腕，一手按住患者头部，两手反方向推拉。若感到疼痛并向上放射，即为阳性。

用于颈椎病的检查

?直腿抬高试验及加强试验（加足背背屈）：患者仰卧，双下肢伸直。分别作直腿抬高动作，然后再被动抬高。正常时，两侧下肢抬高幅度相等且无疼痛。若一侧抬高幅

度降低，同时又有下肢放射性疼痛即为阳性，表示神经根有压迫现象。应记录两腿

抬高的度数。

用于腰椎间盘突出症、坐骨神经痛的检查

?屈髋伸膝试验：患者仰卧位，检查者使患者下肢尽量屈髋屈膝，然后逐渐伸直膝关节。若伸膝时出现下肢的放射性疼痛即为阳性。

用于坐骨神经痛检查

?髋膝屈曲试验：患者仰卧位，医者用两手握住患者两膝部使其髋、膝关节尽量屈曲，并向头部推压，使臀部离开床面。若腰骶发生疼痛即为阳性。

提示腰部筋伤、劳损或腰椎间关节、腰骶关节、骶髂关节和腰椎结核等。

注意：腰椎间盘突出症为阴性

?骶髂关节分离试验：又称“4”字试验，病人仰卧平躺，患侧足置于对侧膝上，检查者一手扶对侧髂嵴，另一手将患膝向外按压。若骶髂关节发生疼痛即为阳性。

用于骶髂关节病变的检查，但事先应排除髋关节本身病变

?分腿试验：又称床边试验，病人取仰卧位，健侧在床上，患侧臀部靠近床边，医者一手握住健侧膝部使其屈膝屈髋，一手扶住患者大腿向下压，使髋关节尽量后伸。

若引发骶髂关节处疼痛，即为阳性。

骶髂关节疾患的检查

（2）上肢检查

?肩关节外展上举试验：又称疼痛弧试验，患者上肢外展0-60°不痛，外展60°-120°疼痛，再上举120°-180°反而不痛，即为阳性。

提示冈上肌腱炎

?冈上肌断裂试验：冈上肌腱断裂后，上肢不能维持良好的外展位。患侧越用力外展，肩就越高耸。

?网球肘试验：患者前臂在旋前位并将桡腕关节屈曲再伸肘时，由于桡侧腕伸肌张力增大引起肱骨外上髁疼痛，即为阳性。

?握拳尺偏试验：又称芬克尔斯坦（Finkelstein）征，先将拇指屈曲，然后握拳将拇指握于掌心，同时将腕向尺侧倾斜，引起桡骨茎突部锐痛为阳性。

用于检查桡骨茎突腱鞘炎

?屈腕试验：医者将患者伤侧手腕屈曲，同时压迫正中神经1-2分钟。如掌侧麻木感加重，疼痛放射至食指、中指，即为阳性。

用于检查腕管综合征

（3）下肢检查

?髋关节屈曲挛缩试验：又称托马斯（Thomas）征，检查时嘱患者取仰卧位，腰部放平紧贴于床面，尽量屈曲健侧髋关节使大腿贴近腹壁，然后再令患者将患肢伸直，若患肢不能伸直而呈屈曲状态为阳性。

用于髋关节僵硬、强直或髂腰肌痉挛的检查

?单腿站立试验：又称臀中肌试验，嘱患者先用健侧下肢单腿独立，患侧下肢抬起，患侧骨盆向上提起，该侧臀皱上升为阴性。再使患侧下肢独立，健侧下肢抬起，则健侧骨盆及臀皱下降为阳性。

检查髋关节脱位或臀中、小肌麻痹，任何使臀中、小肌无力的疾病

?浮髌试验：患者仰卧，伸膝，放松股四头肌，检查者一手虎口对着髌上囊，压迫膝部，将膝内液体压入髌骨下，一手轻压髌骨后快速放手松开，可觉察到髌骨浮起来，此为阳性。

提示膝关节内有积液

?膝关节分离试验：又称膝关节侧副韧带牵拉试验，患侧膝关节伸直，医者一手握住小腿下端，将小腿外展，一手压住膝关节外侧向内侧推压。膝关节内侧发生疼痛和侧方活动即为阳性。说明胫侧副韧带损伤或断裂。