医改医保政策培训PPT演示课件
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医院医保培训课件ppt
医院应定期对医保管理流程进行评估和优化，以提高工作效率、减少患者等待时间、降 低医疗成本等。
医保管理人员的培训与考核
培训医保管理人员
医院应定期组织医保管理人员的培训， 提高他们的专业知识和业务能力，使其 能够更好地为患者服务。
VS
考核医保管理人员
医院应对医保管理人员进行定期考核，以 评估他们的工作表现和业务水平，激励他 们不断提高自己的工作能力。
加强团队协作
建立有效的沟通机制，促进服务人员之间的信息共享和协作，提高 整体服务效率。
提升医保服务质量的途径
1 2 3
强化服务意识
通过培训和教育，提高服务人员的服务意识，确 保他们能够积极主动地满足患者的需求。
完善服务设施
提供舒适、便捷的服务环境，包括清晰的标识、 充足的座位、方便的设施等，提高患者的满意度 。
根据违规行为的性质和程度，采取相 应的处罚措施。
04 医院医保服务优化
提高医保服务效率的措施
建立医保服务流程标准化
制定清晰的服务流程，确保服务人员能够快速、准确地处理医保 事务，减少不必要的等待和重复工作。
引入智能化系统
利用信息技术和人工智能技术，开发医保服务管理系统，实现自动 化的信息录入、查询和审核，提高工作效率。
医保管理部门的主要职责包括制定医保政策、审核医保费用、监督医保政策的执行情况等，以确保医 院在为患者提供医疗服务时能够符合医保政策的要求。
医保管理流程的规范与优化
规范医保管理流程
医院应制定详细的医保管理流程，包括患者入院登记、诊疗项目审核、费用结算等各个 环节，以确保医保工作的有序进行。
优化医保管理流程
建立服务质量评估机制
定期对服务人员进行评估和反馈，鼓励优秀表现 ，改进不足之处，持续提高服务质量。
医保管理人员的培训与考核
培训医保管理人员
医院应定期组织医保管理人员的培训， 提高他们的专业知识和业务能力，使其 能够更好地为患者服务。
VS
考核医保管理人员
医院应对医保管理人员进行定期考核，以 评估他们的工作表现和业务水平，激励他 们不断提高自己的工作能力。
加强团队协作
建立有效的沟通机制，促进服务人员之间的信息共享和协作，提高 整体服务效率。
提升医保服务质量的途径
1 2 3
强化服务意识
通过培训和教育，提高服务人员的服务意识，确 保他们能够积极主动地满足患者的需求。
完善服务设施
提供舒适、便捷的服务环境，包括清晰的标识、 充足的座位、方便的设施等，提高患者的满意度 。
根据违规行为的性质和程度，采取相 应的处罚措施。
04 医院医保服务优化
提高医保服务效率的措施
建立医保服务流程标准化
制定清晰的服务流程，确保服务人员能够快速、准确地处理医保 事务，减少不必要的等待和重复工作。
引入智能化系统
利用信息技术和人工智能技术，开发医保服务管理系统，实现自动 化的信息录入、查询和审核，提高工作效率。
医保管理部门的主要职责包括制定医保政策、审核医保费用、监督医保政策的执行情况等，以确保医 院在为患者提供医疗服务时能够符合医保政策的要求。
医保管理流程的规范与优化
规范医保管理流程
医院应制定详细的医保管理流程，包括患者入院登记、诊疗项目审核、费用结算等各个 环节，以确保医保工作的有序进行。
优化医保管理流程
建立服务质量评估机制
定期对服务人员进行评估和反馈，鼓励优秀表现 ，改进不足之处，持续提高服务质量。
《医保新政解读》课件
加强社会监督
鼓励社会各界对医保新政的实施情况进行监督，发现问题及时向 相关部门反映。
严肃查处违规行为
对于违反医保新政规定的行为，应严肃查处，以维护政策的严肃 性和公正性。
04
医保新政对个人和企业的 意义
医保新政对个人的意义
扩大保障范围
新政将更多病种和药品纳入医 保目录，提高个人医疗保障水
平。
降低医疗费用
医保新政的缴费标准
城镇职工基本医疗保险
根据个人工资和单位缴费比例确定，个人需缴 纳一定比例费用。
城乡居民基本医疗保险
根据各地政策规定，一般设有不同档次的缴费 标准，居民可根据自身情况选择。
灵活就业人员医疗保险
根据各地政策规定，一般需个人全额缴纳费用。
医保新政的报销比例
城镇职工基本医疗保险
01
报销比例较高，根据不同医疗项目和用药情况，报销比例在一
现不合理的待遇差异。
加强监管力度
各级政府和相关部门需加强对医保 新政实施情况的监管力度，确保政 策得到有效执行。
及时调整完善
医保新政的实施过程中，应根据实 际情况及时调整完善政策，以更好 地满足人民群众的需求。
医保新政实施后的监管措施
建立完善的监管机制
各级政府和相关部门需建立完善的监管机制，对医保新政的实施 情况进行定期检查和评估。
提升医生诊疗水平
激励医生提高诊疗水平和 服务质量，提升医生职业 素养和责任心。
02
医保新政主要内容解读
医保新政的覆盖范围
城镇职工基本医疗保险
覆盖所有企业、事业单位和机关单位职工。
城乡居民基本医疗保险
覆盖未参加城镇职工基本医疗保险的城乡居民，包括农民、学生、 儿童等。
灵活就业人员医疗保险
鼓励社会各界对医保新政的实施情况进行监督，发现问题及时向 相关部门反映。
严肃查处违规行为
对于违反医保新政规定的行为，应严肃查处，以维护政策的严肃 性和公正性。
04
医保新政对个人和企业的 意义
医保新政对个人的意义
扩大保障范围
新政将更多病种和药品纳入医 保目录，提高个人医疗保障水
平。
降低医疗费用
医保新政的缴费标准
城镇职工基本医疗保险
根据个人工资和单位缴费比例确定，个人需缴 纳一定比例费用。
城乡居民基本医疗保险
根据各地政策规定，一般设有不同档次的缴费 标准，居民可根据自身情况选择。
灵活就业人员医疗保险
根据各地政策规定，一般需个人全额缴纳费用。
医保新政的报销比例
城镇职工基本医疗保险
01
报销比例较高，根据不同医疗项目和用药情况，报销比例在一
现不合理的待遇差异。
加强监管力度
各级政府和相关部门需加强对医保 新政实施情况的监管力度，确保政 策得到有效执行。
及时调整完善
医保新政的实施过程中，应根据实 际情况及时调整完善政策，以更好 地满足人民群众的需求。
医保新政实施后的监管措施
建立完善的监管机制
各级政府和相关部门需建立完善的监管机制，对医保新政的实施 情况进行定期检查和评估。
提升医生诊疗水平
激励医生提高诊疗水平和 服务质量，提升医生职业 素养和责任心。
02
医保新政主要内容解读
医保新政的覆盖范围
城镇职工基本医疗保险
覆盖所有企业、事业单位和机关单位职工。
城乡居民基本医疗保险
覆盖未参加城镇职工基本医疗保险的城乡居民，包括农民、学生、 儿童等。
灵活就业人员医疗保险
医院医保政策培训教材(ppt共31张)
(1)门诊慢性病 病种： 慢性阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病、神经系统疾病(脑血管病后遗症严重功能障碍)、循环系统疾病 (心绞痛、心肌梗死、缺血性心肌病、心肌纤维化、慢性心力衰竭、风湿性心脏病)、慢性肝炎活动期(慢性 中重度病毒性肝炎)、肝硬化、糖尿病(合并严重并发症)、消化系统溃疡(胃溃疡、十二指肠溃疡)、高血压病 (合并严重并发症)、免疫系统疾病(系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎严重肢体功能障碍、干燥综合征)、血 液系统疾病(再生障碍性贫血)、精神系统疾病(精神分裂症、抑郁症、强迫性障碍、偏执性精神病、双相(情 感)障碍、癫痫所致精神障碍)、泌尿系统疾病(肾病综合征、慢性肾衰竭、慢性肾炎)、炎症性肠病(溃疡性结 肠炎、克罗恩病)、帕金森氏病、股骨头坏死、垂体瘤、原发性肺纤维化、动脉硬化闭塞症、重症肌无力、 癫痫病、活动性结核病、脑瘫。门诊大病包括：恶性肿瘤放化疗(癌症、骨髓增生异常综合征、多发性骨髓 瘤)、脏器移植抗排异治疗(异体器官移植术后、骨髓移植)、透析治疗(血液透析、腹膜透析)、血友病。此外， 学生儿童门诊大病还包括再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、门诊意外伤害。 待遇：实行限额管理。成人居民门诊慢性疾病起付标准为800元，学生儿童起付标准为500元。起付标 准以上符合规定的门诊医疗费用支付比例为：甲类费用60%，乙类费用55%，每人每年合并最高支付限额 1000元。参保居民同时患有两种以上门诊慢性病的，每人每年最高支付限额2000元。
(2)门诊特殊大病病种：恶性肿瘤放 化疗、白血病、终末期肾病、重症精神 病。
(3)支付标准 参保贫困人员门诊慢性病和门诊特 殊大病不设起付线。门诊慢性病支付比 例是75%，最高支付限额是每人每年 6000元。门诊特殊大病支付比例是90%， 最高支付限额是每人每年15万元。
医院医保政策培训教材(PPT31页)
(2)门诊特殊大病病种：恶性肿瘤放 化疗、白血病、终末期肾病、重症精神 病。
(3)支付标准 参保贫困人员门诊慢性病和门诊特 殊大病不设起付线。门诊慢性病支付比 例是75%，最高支付限额是每人每年 6000元。门诊特殊大病支付比例是90%， 最高支付限额是每人每年15万元。
医院医保政策培训教材(PPT31页)
2024医保知识培训ppt全新
我国医保制度已基本实现全民覆盖， 包括城镇职工、城乡居民等。
我国医保基金收支规模逐年增长，运 行总体平稳。
多层次医疗保障体系
我国医疗保障体系包括基本医疗保险 、大病保险、医疗救助等，形成多层 次保障。
医保制度改革方向与趋势
推动医保制度整合
01
未来医保制度将朝着整合方向发展，实现不同人群之间医保待
遇的均衡。
2024医保知识培训 ppt全新
目录
• 医保制度概述与发展趋势 • 医保基金筹集、管理与使用 • 医保报销政策与流程解读 • 定点医疗机构管理与服务质量提升 • 医保监管体系建设与完善 • 医保信息化建设与应用前景展望
01
医保制度概述与发展 趋势
我国医保制度现状及特点
医保制度覆盖广泛
医保基金运行平稳
互联网+医保跨界融合
探索与商业保险、医疗机构等跨界合作新模式，推动医保服务向更 全面、更优质的方向发展。
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报销流程
参保人员异地就医后，需在规定时间内将相关报销材料提交至参保地医保经办机构进行审核和报销。具体报销材 料包括医疗费用发票、费用明细清单、出院小结等。审核通过后，医保经办机构将按照当地医保政策规定的报销 比例和限额进行报销，并将报销款项打入参保人员个人银行账户。
04
定点医疗机构管理与 服务质量提升
扩大医保报销范围
将更多药品、诊疗项目等纳入医保报销范围 ，提高保障水平。
推进异地就医直接结算
推进异地就医直接结算工作，方便患者就医 报销。
02
医保基金筹集、管理 与使用
医保基金筹集方式及渠道
个人缴费
职工医保由个人和单位 共同缴纳，居民医保由
个人自愿缴纳。
医保培训PPT课件
推动医保制度改革和创新
通过信息化手段支持医保制度的改革和创新，为医保制度的可持续发 展提供有力支撑。
提升医保信息化应用能力和水平
加强医保工作人员的信息化培训，提高其信息化应用能力和水平，为 医保事业的发展提供有力的人才保障。
06
医保改革与展望
医保改革的背景与必要性
01
02
03
04
医疗费用快速增长，医保基金 压力加大
医保制度存在碎片化、不公平 等问题
医疗卫生服务体系不完善，医 疗资源分布不均
深化医药卫生体制改革，提高 医保基金使用效率
医保改革的主要方向与措施
01
02
03
04
建立统一的城乡居民基 本医疗保险制度
推进医保支付方式改革， 实行总额预付、按病种 付费等多元支付方式
加强医保基金监管，确 保基金安全有效运行
医保政策的实施效果及评价
实施效果
医保政策的实施有效减轻了民众的医疗费用负担，提高了医疗保障水平，促进 了医疗卫生事业的发展。
评价
医保政策在保障民众基本医疗需求方面发挥了积极作用，但在实施过程中也存 在一些问题，如医疗费用控制不力、医疗资源分配不均等。未来需要进一步完 善医保政策，提高医保基金的使用效率和管理水平。
工干预，降低管理成本。
提升医保服务质量
借助信息技术，优化医保服务流 程，提高服务响应速度和准确性， 提升患者满意度。
加强医保监管能力
利用大数据分析、人工智能等技 术，对医保数据进行实时监测和 分析，提高监管效率和精准度。
推动医保制度改革
通过信息化手段，支持医保制度 的改革和创新，促进医保制度的
可持续发展。
医保信息化的主要任务与措施
建设完善的医保信息系统
通过信息化手段支持医保制度的改革和创新，为医保制度的可持续发 展提供有力支撑。
提升医保信息化应用能力和水平
加强医保工作人员的信息化培训，提高其信息化应用能力和水平，为 医保事业的发展提供有力的人才保障。
06
医保改革与展望
医保改革的背景与必要性
01
02
03
04
医疗费用快速增长，医保基金 压力加大
医保制度存在碎片化、不公平 等问题
医疗卫生服务体系不完善，医 疗资源分布不均
深化医药卫生体制改革，提高 医保基金使用效率
医保改革的主要方向与措施
01
02
03
04
建立统一的城乡居民基 本医疗保险制度
推进医保支付方式改革， 实行总额预付、按病种 付费等多元支付方式
加强医保基金监管，确 保基金安全有效运行
医保政策的实施效果及评价
实施效果
医保政策的实施有效减轻了民众的医疗费用负担，提高了医疗保障水平，促进 了医疗卫生事业的发展。
评价
医保政策在保障民众基本医疗需求方面发挥了积极作用，但在实施过程中也存 在一些问题，如医疗费用控制不力、医疗资源分配不均等。未来需要进一步完 善医保政策，提高医保基金的使用效率和管理水平。
工干预，降低管理成本。
提升医保服务质量
借助信息技术，优化医保服务流 程，提高服务响应速度和准确性， 提升患者满意度。
加强医保监管能力
利用大数据分析、人工智能等技 术，对医保数据进行实时监测和 分析，提高监管效率和精准度。
推动医保制度改革
通过信息化手段，支持医保制度 的改革和创新，促进医保制度的
可持续发展。
医保信息化的主要任务与措施
建设完善的医保信息系统
医保政策解读PPT
基本矛盾 有限增长的医疗保险资源与无限增长的医疗需求
具体表现 基金收入减缓与支出急增 保基本与利益诉求多元化 医保守底线与医药扩张冲突
管理方法： 定点机构规模扩大、协议化 开展支付制度改革 医疗服务监督向医务人员延伸（医院管理
具体方法：协议管理+总额控制+监控
经济管理的意义
医生手中的那支笔
提高医务人员的积极性：
绩效考核中将与工作量和业务收入挂钩为主，转变为质量、成本控制 等指标为主
引导医务人员将创收转变为成本控制
付费方式比较
付费方式
特点
优点
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
缺点
费用风险
按项目付费
按 服 务 项 目 及 服 务 医疗质量、效率高 量收费
定额付费（按单元 按 特 定 服 务 单 元 支 有效降低医疗成本
它是居民医疗保健事业的有效筹资机制，是构成社会保险 制度的一种比较进步的制度，也是目前世界上应用相当普遍 的一种卫生费用管理模式
医疗保险制度的基本原理 疾病风险实质是经济风险 医保是以经济手段解决看病负担的制度 保障全体公民健康的体制机制
社会保障体系
社会福利 社会救助
社会保险
社会安抚 安置等
医疗保险 失业保险 养老保险 工伤保险 生育保险
（一）、基本实现人员全覆盖
2014年底：全国参保人数超过13亿
覆盖面： 职工医保2.83亿人 新农合8.02亿人
居民医保3.14亿人 参保率95%以上
保 障 水 平 ： 财 政 补 助 标 准 ： 从 80 元 （ 2008 年 ） 提 高 到 320元，增长3倍。
就医量： 2013年享受待遇人次16.7亿，比2008年增长1倍。 2013年出院6854万人次，比2008年增长2.6倍。