腰椎间盘突出症科普讲义

重视腰椎疾患，还你精彩人生
腰椎间盘突出症是临床上最常见的疾病之一。人群的60%～80%一生中曾发生
过下腰痛，大多数下腰痛患者发病2-
3周以内可改善。瑞典的统计学资料显示，腰痛发生率在轻度劳动者中占53%，在
重度劳动者占64%。腰痛患者中的35%将会发展成为腰椎间盘突出症病人。
目前，因腰痛而丧失工作能力的人口比例持续上升，其医疗费用亦逐步增加。
Frymoyer指出下腰痛医疗费用70%～90%用于并非丧失劳动能力的患者。其中95%
的下腰痛患者3个月后可恢复工作，剩下的5%花费超过下腰痛费用的85%。统计学
显示如果他们病休超过一年，返回工作的可能性下跌20%，如果病休超过2年，则
返回工作的可能性几乎为零。
本病多见于青壮年，其中80%为20～40岁之间，青少年少见，约占手术证实椎
间盘突出病人的3%以下。男性与女性之比为7～12：1，这与男性劳动强度大及外
伤机会多有关。腰椎各节段均可发生，腰椎4-
5及腰椎5骶椎1椎间盘发生率最高，可占90%以上。高位腰椎间盘突出症约占3～5
%，两处同时突出者约占5～10%，三处以上同时突出者较少见。
一、病因
1.退行性变是基本因素：随年龄增长，纤维环和髓核含水量逐渐减少，使髓核张力
下降，椎间盘变薄。同时，透明质酸及角化硫酸盐减少，低分子量糖蛋白增加，原
纤维变性及胶原纤维沉积增加，髓核失去弹性，椎间盘结构松弛、软骨板囊性变。
MRI证实，15岁青少年已可发生椎间盘退行性变。
2.损伤：积累损伤是椎间盘变性的主要原因，也是椎间盘突出的诱因。积累损伤中
，反复弯腰、扭转动作最易引起椎间盘损伤，故本症与某些职业、工种有密切关系
。
3.遗传因素：有色人种发病率低；小于20岁的青少年患者中约32%有阳性家族史。
4.妊娠：
常见的诱发因素
①腹压增高，如剧烈咳嗽、便秘时用力排便等。
②姿势不当，当腰部处于屈曲位时，如突然加以旋转则易诱发髓核突出。
③突然负重，在未有充分准备时，突然使腰部负荷增加，易引起髓核突出。
④腰部外伤，急性外伤时可波及纤维环、软骨板等结构，而促使已退变的髓核突出
。
⑤职业因素，如汽车驾驶员长期处于坐位和颠簸状态，易诱发椎间盘突出。
⑥身高与体重。
⑦环境因素，如受凉、湿冷。
二、临床表现
（一）症状：
1.腰痛及放射性腿痛：是大多数本症患者最先出现的症状，发生率约91%。多数病
人先有腰痛后有腿痛，部分病人腰痛和腿痛同时发生，少数病人只有腿痛。腰椎间
盘突出引起腰腿痛具有下列特点。
⑴根性放射痛
①腰4～5椎间盘突出压迫腰5神经根，疼痛沿臀部、大腿后侧放散至小腿前外侧、
足背和趾。
②腰5～骶1椎间盘突出压迫骶1神经根，疼痛放射至小腿后外侧、足跟、足底和足
外侧。因腰5和骶1神经根参与坐骨神经构成，腿痛又称坐骨神经痛。
③腰3～4椎间盘突出压迫腰4神经根，引起股神经痛，疼痛放射至大腿前外侧、膝
前部和小腿前内侧。
⑵疼痛与腹压有关：使腹压和脑脊液压力增高的动作可使腰腿痛加重，如咳嗽、打
喷嚏、排便、用力等。
⑶疼痛与活动有关：活动和劳累后加重，卧床休息减轻，严重者活动困难。
⑷疼痛与体位的关系：为了缓解疼痛，病人常被迫采取某一体位，多为健侧卧位并
屈髋屈膝，少数患侧卧位屈腿、仰卧位屈腿、床上跪位、下蹲位等。
⑸疼痛与天气变化的关系：部分病人遇到刮风下雨或气温骤降时加重，遇暖减轻。
2.麻木无力：受累神经根受到较重损害时，所支配的肌肉力量减弱，感觉减退，轻
者可出现痛觉过敏，重者肌肉瘫痪，出现无力症状。
3.大小便功能变化：椎间盘突出压迫硬膜囊较重时，马尾神经损害可引起便秘、排
便困难，尿频、尿急、尿潴留或尿失禁，会阴部感觉减退或消失，以及性功能障碍
。
4.腰部表现：腰部僵硬、活动受限或侧弯畸形。
（二）、体征：
由于是间歇性发病，腰椎间盘突出患者的查体所见可能是多种多样的。通常在疼痛
急性发作时表现为椎旁肌肉明显痉挛，肌肉痉挛在行走活动时仍持续存在。腰椎可
出现侧弯或倾斜，许多患者腰椎正常生理前凸消失。急性期过后，肌痉挛明显减轻
。腰前凸可能成为唯一的体征。
⑴立位检查
① 步态：较重的病人常有跛行，严重者扶拐或不能站立和行走。
②
腰部畸形和活动范围受限：腰部畸形包括生理前凸变小、消失、后凸或侧弯。活动
受限程度因不同方向而异。
⑵仰卧位检查
① 下肢神经功能（肌力、感觉、反射）检查：
② 坐骨神经牵拉试验：
③
增加腰椎管压力试验（挺腹试验）：以枕部、双肘部和双足跟为着力点，用力挺腹
抬臀，使腹压和椎管内压力升高，出现根性放射痛为阳性。
⑶俯卧位检查
① 腰部压痛点检查。
②
股神经牵拉试验：在髋和膝关节伸直位被动抬腿过伸髋关节，牵拉股神经，出现股
前部放射痛为阳性。腰2～3和腰3～4椎间盘突出多呈阳性。
三、辅助检查
尽管可通过病史和物理检查作出腰椎间盘突出的诊断，但仍需要进行影像学检查以
排除其他病变，如肿瘤或感染等。
1.X线平片：一般需要常规拍腰椎正侧位X线片。在腰椎X线平片上，部分腰椎间盘
突出病人可无异常变化，部分病人可有一些非特异性变化。因此，不能依靠X线平
片作为诊断腰椎间盘突出症的依据，但可以借助X线片排除一些脊椎骨性疾患，如
结核、肿瘤、脊柱滑脱等。
2.CT：高分辨率的CT检查图像，可清楚地显示椎间盘突出的部位、大小、形态和
神经根、硬膜囊受压移位的形象，同时可显示椎板及黄韧带肥厚、小关节增生肥大
、椎管及侧隐窝狭窄等情况。CT对椎间盘突出诊断准确率为80%～90%。
3.MRI：目前，腰椎间盘突出最有效的检查手段是MRI。
4.其他检查：脊髓造影、B超、肌电图等。
四、治疗：
（一）、非手术治疗
腰腿痛的非手术治疗方法多种多样，其目的是使椎间盘突出部分和受到刺激的神经
根的炎性水肿加速消退，从而减轻或解除对神经根的刺激或压迫。
非手术治疗主要适用于：①年轻、初次发作、病程较短者；②休息后症状可自行缓
解者；③X线检查无椎管狭窄。
⑴卧床休息
①急性腰痛最简单的治疗方法是休息。卧床休息2天比长期卧床休息的效果更好。
屈膝屈髋侧卧位并将一枕头垫于两腿之间，能明显解除椎间盘和神经根的压力。（
坎贝尔）
②绝对卧床休息，强调大小便均不应下床或坐起，卧床3周后带腰围起床活动，3个
月内不作弯腰持物动作。
⑵药物治疗：
⑶牵引：
⑷理疗：
⑸推拿和按摩：应注意的是，暴力推拿按摩往往弊多无利。
⑹激素硬膜外注射：
——
上述治疗只能减轻症状和促进神经根水肿的消退，度过发作期，不能根除已突出的
髓核。
（二）、手术治疗
1.介入方法治疗：包括了射频间盘切除术（intradiscal electrothermal
therapy，IDET）、经皮激光椎间盘减压术(percutaneous laser disk
decompression,PLDD)、冷凝汽化（coblation）、臭氧治疗（O3）和各种融核酶的
方法，各种介入方法的组合（如：臭氧加融核酶等）。
2.内窥镜的方法：包括经皮腰椎间盘切除术(Percutaneous lumbar
diskectomy，PLD)、椎间盘镜下椎间盘切除术（microendoscopic
discectomy，MED）等。
3.开放性椎间盘手术
⑴单纯开窗髓核摘除术
⑵椎管减压椎间融合植骨内固定术：单侧入路椎管减压椎间融合手术（TLIF）、
全椎板切除椎管减压椎间融合手术（PLIF）、外侧入路椎管间接减压融合手术（D
LIF）手术。
五、疾病预后
一般来说，经过严格筛选的腰椎间盘突出症患者经过手术治疗以后，绝大多数效果
都很满意，疼痛立即解除，感觉很快好转，肌力逐渐恢复。但少数患者仍会残留部
分症状体征。
六、疾病预防
1.
坚持健康检查：青少年或工作人员应定期进行健康检查，应注意检查有无脊柱先天
性或特发性畸形。对于从事剧烈腰部运动工作者，如运动员和杂技演员，应该加强
腰背部保护，防止反复损伤。
2. 改正不良的劳动姿势。
3.
加强肌肉锻炼：强有力的背部肌肉，可防止腰背部软组织损伤，腹肌和肋间肌锻炼
，可增加腹内压和胸内压，此有助于减轻腰椎负荷。如可以经常进行游泳等体育锻
炼等。
4. 避免体重过重。
5. 注意保暖。