一例肝内胆管结石,胆总管结石患者的护理查房
一例肝内胆管结石、胆总管结石患者的护理查房
介绍病情：
患者包爱国，男性，62岁，系“上腹部疼痛不适三月”入院，三月余前，于无明显诱因下，出现右上腹部不适，呈持续性隐痛，向右肩背部放射，症状反复发作，多以夜间为主，无明显饥饿痛，约持续一到两小时后自行缓解。进食油腻食物后症状也较明显。病程中无明显畏寒发热，无恶心呕吐，无腹胀腹泻，无返酸嗳气，无呕血黑便。食欲可，精神一般，二便正常。体格检查：T:37.0℃，P:80次/分，R:20次/分，110/74mmHg(kPa)。神清，巩膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大，双肺呼吸音清，无明显干湿性罗音，心脏听诊心律齐，无明显杂音，腹软，肝脾肋下未及，右肋缘下压痛阳性，墨菲氏征阴性，肠鸣音正常，移动性浊音阴性。辅助检查：彩超示：左肝内胆管结石，胆总管结石，胆囊炎，胆囊结石。初步诊断：1.左肝内胆管结石2.胆总管结石3.胆囊结石伴慢性胆囊炎。MRCP 示：胆囊泥沙样结石伴沉积物，胆总管，肝总管及左肝内胆管泥沙样结石，
于8.3 09:05在全麻下行胆囊切除+左肝外叶切除+脾切除+胆总管切开探查+T管引流术，12.05返回病房，麻醉清醒，能正确认知事物，回答问题清楚，腹软，无腹胀腹痛，切口敷料外观干燥，胃管引出白色液体，T管一根引出黄色胆汁，左上腹脾窝乳胶管引出血性液体，左肝断面乳胶管引出血性液体，尿管引出淡黄色尿液，静脉镇痛棒持续有效，各引流管均固定在位，腹带固定完好，吸氧、心电监护持续。管道评分17分，压疮评分14分，跌倒60分。自理能力20分。
8.4T管引出胆汁100ML，脾窝引流液85ML，肝断面引流液40ML，15:30体温38.5， WBC22.82，中性90.61，总蛋白54.4，白蛋白34.5，球蛋白19.9谷丙155，钠134.5,拔除胃管，诉偶有咳嗽咳痰，给予雾化吸入处理，能自行咳出痰液，继续予退热剂、抗炎、补液、止血、营养支持等对症处理。8.5拔除静脉镇痛泵及尿管，管道评估11分；8.8WBC16.64，中性87.24，血红蛋白99，红细胞3.34，白蛋白52.3，白蛋白31.4，拔除肝断面引流管，停吸氧，咳嗽好转，停雾化。管道评分7分，8.13脾窝乳胶管引出黄脓样液体，体温正常，大便已解。
8.20脾窝仍引出黄脓样液体，考虑肝断面感染，甲硝锉间断冲洗。WBC7.9，中性72.71，总蛋白58.6，白蛋白34.1，谷丙148，谷草72.生命体征平稳，饮食正常。
9.9术后第42天，脾窝引流液为黄色混浊液体，行细菌培养，敏感药物为亚胺培南，予以应用。9.10拔除脾窝乳胶管。管道评分3分。8.12-9.10患者诉偶有膈逆。
9.13术后46天，体温正常，饮食适中，呃逆好转。T管引出棕黄色胆汁约500ML，压疮评分19分，跌倒40分，管道评分3分，自理能力85分.
肝内胆管结石、肝叶切除术围手术期护理
一、术前护理
（1）详细评估患者的全身状况及询问发病史和药物过敏史，全面了解患者的心、肝、肺、肾重要器官和血液系统功能。
（2）患者急性发作期不宜行肝叶切除术，应选择有效且对肝脏毒性较小的抗生素控制炎症以减少术后并发症的发生。
（3）肝脏疾病患者常有剑突下饱胀感，由此引起食欲不振，体质下降，术前应给予静脉补充氨基酸、脂肪乳等营养物质，以提高手术耐受力，注意是否有低蛋白血症，并尽可能给予纠正。
（4）对有黄疸的患者，术前应肌肉注射或静脉注射维生素K1，以改善凝血功能，同时输入保肝药。
（5）合并有肺部疾病患者术前劝其戒烟，并进行呼吸功能训练，必要时给予雾化吸入，痰多者给予化痰药物，术前痰量少于30ML/D才给予手术。
（6）保持皮肤清洁，梗阻性黄疸时，由于胆盐沉积，引起皮肤瘙痒，劝患者勿搔抓皮肤，防止皮肤感染
（7）做好术前常规准备，术前备皮、血，禁食12小时，禁饮4-6小时，术日留置尿管、胃管。
二、术后护理
（1）生命体征的监测术后予以心电监护，每小时监测尤其是血压的变化，以防止术后大出血的发生。为了减少创面出血，不建议早起下床活动，要求卧床3天以上，只行床上活动，避免剧烈咳嗽。术后患者生命体征和引流管是观察有无出血的重要依据。如发现引流管内液体由暗红色变为鲜红色且1小时量>100ML 或患者有面色苍白、脉搏细速等出血表现时，立即报告医生，遵医嘱加快输液速度，输血浆或白蛋白10G，白天两次，补充血容量，防止休克。为预防术后应激性溃疡的的发生，术后用止酸剂和胃黏膜保护剂。
（2）引流管的护理
1、胃管和导尿管的护理，持续胃肠减压12-48小时，肠蠕动恢复后，肛门排气后拔除，逐步给予流质、半流质饮食，无不适即可过度到高热量、高维生素、低脂普食。禁食期间，每日行口腔护理两次，为防止逆行感染，导尿管在术后2-3天拔除，并注意会阴部卫生。
2、腹腔引流管的护理患者麻醉清醒后给予半卧位，以利于引流和缓解伤口张力，保持引流管通畅，观察引流液的量、色、质，密切观察有无胆漏、出血，一般术后3-5天拔除此引流管。
3、T管的护理妥善固定，勿牵拉受压扭曲，保持引流管通畅，观察引流液的色质量，每天按无菌技术操作原则更换引流袋，告知患者，引流袋位置勿高于引流口，以免引起逆行感染。用0.2%的甲硝锉250ML冲洗引流管2-3次/每周，以排出泥沙样结石及絮状物。第三周开始夹管，夹管1-3天后患者无腹痛腹胀、
发热、黄疸，经逆行胆道造影无异常，第四周时即可拔除。保持引流管周围皮肤清洁干燥，局部涂氧化锌软膏，减少胆盐对皮肤的刺激。
（3）注意肝功能情况由于手术创伤、出血、麻醉药物、黄疸可致肝功能损害，因此肝叶切除术需持续吸氧3-4天，以提高肝脏氧的供给，保护肝功能。同时仍需补充维生素K,B,C和保肝药物等，为防止低血糖的发生，可用10%GS500+胰岛素6U+LHJ15毫升静脉滴注，以保持水电解质平衡。
（4）预防感染和胆漏并发症的发生
1、膈下感染是肝叶切除最常见的并发症，如患者术后持续高热，引流管通畅时，应考虑膈下感染，术后要妥善固定引流管，保证充分引流，全身或局部选用有效抗生素，加强全身支持治疗。
2、肺部感染是由于全麻气管插管，损伤气管黏膜及术中术后受凉等，使呼吸道分泌物增多，应指导患者及时将痰液咳出，保持呼吸道通畅，定时协助患者翻身拍背，雾化吸入两次每天，持续3-4天。
3、密切观察切口渗液渗血情况，防止切口感染，保持伤口敷料干燥固定，如有渗湿，及时按无菌操作进行更换敷料，如切口红肿热痛，触之有波动感，应及早进行引流
4、胆瘘是胆道手术严重的并发症，其发生并不少见，处理不当可危及生命。主要是由于腹腔引流管引流不畅或放置不当引起，因此，应密切观察引流管的情况，对疑有胆漏发生的患者应每天测定引流液、胆红素的量，如逐日上升或明显升高，应考虑胆漏，一旦发生胆漏，应给予胃肠外营养支持以改善患者的全身情况，术后根据胆汁细菌培养及药物敏感试验选用有效抗生素。
术前护理诊断：
1、焦虑与知识缺乏及担心手术预后有关
1）、热情接待患者，向患者及家属讲解相关疾病知识，使病人更好的配合治疗和护理
2）对患者引起的焦虑原因进行分析，提供针对性的帮助。
3）积极完善检查，配合医生制定切实可行的治疗方案。
4）协助患者熟悉病房环境和医护人员，消除患者的陌生和不安全感
5）建立良好的护患关系，取得信任，讲解相关知识，指导术前准备。
护理评价：患者焦虑缓解，基本了解疾病相关知识，能积极配合术前准备。
2、疼痛与肝脏炎性物渗出以及结石嵌顿有关
1）取舒适体位，指导其节律呼吸
2)观察疼痛的性质，程度、部位，及时告知医生，协助处理。
3）控制感染，合理使用抗菌药
评价：患者疼痛减轻
术后护理诊断与措施
1、、引流管效能下降的可能与变化体位、咳嗽时可能导致引流管脱落有关
1）妥善固定各引流管，做好各引流管的标示
2）密切观察引流管的形状、量、颜色的变化，定时挤压，保持引流通畅。
3）严格进行交接班，指导患者翻身和行走时引流管妥善放置的位置
4）每日更换引流袋，注意无菌技术操作，避免人为感染
5）护士加强巡视，告知家属患者引流管的重要性。
评价：各管道引流通畅，固定完好，引流口周围皮肤正常。
2、感染与引流管放置时间过长、患者营养不良等有关
1）密切观察引流管的性、质、量，保持敷料清洁干燥，如引流液异常及时汇报。
2）做好引流管护理，执行无菌原则，每日更换引流袋，保持引流管引流通畅，引流袋位置不能高于引流口，防止逆行感染。
3）监测患者体温及血常规的变化。
4)如发生感染合理使用抗生素，0.2%甲硝唑250ml冲洗引流管2-3次/周。
5）保持口腔、皮肤、会阴部清洁。术后采取半卧位，指导有效咳嗽咳痰，保持呼吸道通畅。
6）禁食期间给予全身营养支持，进食后加强营养，指导饮食，增加蛋白及维生素的摄入。
评价：脾窝引流管引出黄脓样液体，考虑肝断面感染，给予抗生素应用后感染好转，已拔除腹腔引流管。
3、疼痛与手术切口、放置引流管、呃逆有关
1）评估疼痛的原因，部位、性质、强度、持续时间及患者的耐受程度。
1）取半卧屈膝位，指导其节律呼吸，分散注意力，如听音乐或默念数字。
2）观察疼痛的性质、部位、程度，及时告知医生，必要时使用止痛药并观察效果和不良反应。
3）嘱患者咳嗽、呃逆时捂住切口，遵医嘱给予雾化吸入，稀释痰液，有利于痰液的咳出。
4）妥善固定好引流管，翻身时注意引流管的放置，避免进一步刺激伤口。
评价：患者疼痛缓解，能耐受
4、潜在并发症：出血；胆漏；静脉血栓
1）监测生命体征及腹部体征、尿量的变化，保持输液通畅，及时补充血容量，准确使用止血药
2）每日进行口腔、尿道口护理，鼓励患者深呼吸，进行有效咳嗽，协助患者拍背做雾化
3）观察切口有无渗血红肿热痛等情况，观察患者腹部情况，是否有发烧、腹痛、黄疸以及引流管堵塞等现象。
4）鼓励患者早期下床活动，询问患者下肢有无酸胀、疼痛等
5）观察患者有无面色苍白、脉速、血压下降等休克症状，腹腔引流液的色、质、量，定期检测肝功能的变化
评价：患者生命体征平稳，未发生并发症
5、营养失调低于机体需要量与长期消化不良、消耗增加有关
1）静脉补充营养
2）肠功能恢复进流质时，鼓励患者进食，少量多餐，进食清淡食物，鼓励患者下床活动，促进肠蠕动，加强消化。
3）鼓励患者进食，指导家属做患者喜欢能进食的食物，变化花样，促进食欲增加。增加鱼肉。瘦肉。豆制品、新鲜果蔬等优质蛋白和碳水化合物的食品食用量，保证热量供应，多吃西红柿。玉米、胡萝卜等富含维生素A的食物。
评价：患者体重明显下降，后期食欲有所增加。
6、体温过高与全身炎症反应及感染有关
1）遵医嘱予以物理降温及退热剂应用。
2）密切监测体温的变化，提供合适的环境，定时开窗通风
3）正确使用抗生素，补充营养和水份
4）保持皮肤清洁，床单元清洁平整，干燥，防止受凉，定时翻身。
5）加强心理护理
评价：体温恢复至正常，皮肤清洁
7、清理呼吸道无效
1）指导患者深呼吸，学会有效咳嗽咳痰的方法
2）遵医嘱予以雾化、协助痰液及时排出
评价：患者咳嗽好转，呼吸正常。
8、有皮肤受损的可能
1）评估患者导致跌倒或压疮的危险因素，嘱患者家属做好陪护。
2）护士加强病房巡视，检查不安全因素。
3）严格进行交接班，给予海绵垫应用，嘱患者多在床上活动，鼓励翻身4）保持床单元清洁平整干燥，保持皮肤清洁
5）教会正确使用床护栏的方法
评价：患者皮肤完整。
9、知识缺乏
1）告知患者及家属术后相关的护理知识
2）对患者及家属进行管道的安全宣教
评价：患者及家属了解术后相关护理知识
10、焦虑恐惧与手术创伤大、肝断面切口感染住院时间长担心预后有
关
1）建立良好的护患关系，取得家属的配合，积极给予心里护理
2）执行各项操作前向患者解释其目的、作用，减轻患者的恐惧心里
3）尽量满足患者的要求，加强沟通，给予针对性的疏导。
4）提供安静舒适的环境，家属24小时陪护。
评价：病人情绪稳定，能配合各项治疗
11、舒适的改变与疼痛、放置引流管、呃逆有关
1）创造安静舒适的环境，减少家属的探视。2）保持床单元清洁平整，衣着宽松舒适并注意保暖
3）协助舒适体位，定时翻身拍背按摩四肢
4）做好基础护理和生活护理
评价：患者无不适主诉
12、自理能力缺陷与体质虚弱、长期卧床、身上多根管道有关
1）建立自理能力缺陷评估单，按时巡视病房，动态评估患者自理能力。
2）做好基础护理和生活护理，保持口腔、皮肤、会阴部清洁，满足患者所需，传呼铃放置患者伸手触及的地方
3）按时协助翻身拍背，取舒适位，按摩四肢或热水泡脚促进血液循环
4）告知患者家属各种管道知识，加强陪护。
评价：生活需求能得到满足，皮肤清洁。
13、皮肤完整性受损的危险与长期卧床、身体营养状况差有关
1）保持床单元清洁干燥，减少局部刺激 2）做好皮肤护理，定时协助翻身拍背，更换体位。
3）使用海绵垫，按摩骨隆突处皮肤。4）加强营养，鼓励进食高蛋白高维生素食物，少量多餐。5）向家属宣教皮肤护理的重要性6）做好床头交接班，定期评估皮肤情况。
评价：皮肤完整，未发生压疮
肝胆外科护理查房
肝胆外科护理查房（全院） 查房内容： 顾莉萍护士长：今天我们针对一例胆总管结石，急性胰腺炎病人做一个护理查房，下面由陆华英来汇报一下病人情况。 陆华英主管护师： 1、现病史：患者二天前感上腹部隐痛不适，持续不缓解，无发热，无恶心、呕吐，无腹泻，未予重视。六小时前感疼痛加重，性质剧烈，向背部放射，改变体位不缓解，无左上肢放射，伴恶心，呕吐，为胃内容物，疼痛持续加重，至我院就诊，查腹部彩超示：胆囊稍大，胆囊炎，胆囊结石，胆总管胰腺段结石伴肝外胆管扩张。拟“急性胰腺炎，胆总管结石伴急性胆管炎，胆囊结石伴胆囊炎”收入院。入院生命体征体温：36.7℃脉搏：76次/分呼吸：16次/分血压：103/67mmHg。 2、既往史: 平素体健，自诉有“高血压”病史多年，不规则服药治疗，血压控制不详。否认肝炎、结核等传染性疾病，无手术、外伤、输血史，否认食物药物过敏史。 3、目前一般情况：神志清，精神可，T管在位畅，引流量200ml,色棕黄。 4、实验室检查：血淀粉酶2567U/L，WBC14.25x109/L ALT171U/L AST343U/L TBIL 38.4umol/L，DBIL 20.8mmol/L 5、辅助检查：腹部彩超：胆囊稍大，胆囊炎胆囊结石，胆总管胰腺段结石伴肝外胆管扩张。腹部CT：考虑胆囊结石、胆总管结石伴胆囊炎；胰腺周围渗出影，考虑胰腺炎。 6、专科情况：腹平，软，右上腹、右中腹及剑突下压痛，以剑突下为重，伴肌卫，无反跳痛，Murphy's征阳性。全腹叩诊呈鼓音，肝区叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4-5次/分。 7、当前治疗情况：于11-21在全麻下行OC+CBDE+T管引流术，今日术后第六天，T管在位畅，继续予补液，预防感染，止血，保肝等治疗，可下床活动。 顾莉萍护士长：听了陆华英主管护师的汇报，下面来学习一下胆总管结石的相关知识。 陆华英主管护师： 胆道结石是胆道系统中最常见的疾病 肝内胆管结石 肝外胆管结石:肝外左、右肝管、肝总管、胆总管和胆囊 胆汁的分泌： 约75%肝细胞生成，25%由胆管细胞生成，成人每日分泌量约800～1000ml，参与脂肪的消化和吸收。 胆汁的排泄： •未进食时：肝细胞分泌→胆小管→小叶间胆管→左、右肝管→肝总管→胆囊管→胆囊贮存与浓缩。 •当进食时：①肝内胆汁→左、右肝管→肝总管→胆总管→肝胰壶腹→十二指肠大乳头→十二指肠降部。②胆囊内胆汁→胆囊管→胆总管→肝胰壶腹→十二指肠大乳头→十二指肠降部。 胆道结石病因： 不可更改因素：年龄增长、女性、种族、基因和家族史 可逆转因素：妊娠、肥胖、低纤维、高热饮食、长时间禁食、药物如头孢曲松，降脂药、口服避孕药，代谢综合征等。
肝内胆管结石护理查房
肝内胆管结石护理查房 ——马丽娟 护士长：今天我们查房的内容是关于34床任高宪，共同深入学习一下肝内胆管结石，看看我们平时护理工作中有哪些是我们应该着重观察和护理的，有哪些是我们平时工作重不了解的，没有做到的，学习后希望能加深印象，使我们的护理工作更加完善。现在我们先请马丽娟介绍病员的病史。 马丽娟：患者任高宪，男，70岁，因“反复右上腹不适36年，加重5天”于2012年11月28日8时入院，步入病房，腹软，中上腹压痛，查体：T36.7℃,P70次／分，R20次／分，BP121／68mmHg 。B超示胆囊结石，胆总管结石。MRCP示：梗阻性肝内外胆管扩张；左肝管结石并胆囊炎；胆囊结石。既往有糖尿病史。于2012年12月3日行肝左外叶切除术，胆囊切除术，胆道探查术。术毕回病房，胃管、T管、血浆引流管、尿管均引流通畅。处理：给予吸氧，心电监护，指脉氧监测，头孢米诺抗感染治疗，复方二氯醋酸二乙丙氨保肝，血凝酶止血，应用胰岛素有效控制血糖，手术后第一日给予喘可治平喘，预防肺部感染。请谢昕老师讲一下什么是肝内胆管结石及它的病理生理。 谢昕：肝内胆管结石(calculusofintraheoaticduct,hepatolith）是胆管结石的一种类型，是指左右肝管汇合部以上各分枝胆管内的结石。它可以单独存在，也可以与肝外胆管结石并存。一般为胆红素结石。肝内胆管结石常合并肝外胆管结石。肝内胆管结石不仅是常见病，更重要的是由此引起的严重并发症，是良性胆道疾病死亡的重要原因。 病理生理 左右肝管汇合形成肝总管。右肝内胆管分为右前叶肝管、右后叶肝管；左肝内胆管分为左内叶肝管及左外叶肝管。肝内胆管结石易发生于左肝管起始部，肝管狭窄伴管腔扩张、堆积结石。还多见于右前、后肝管汇合成右肝管开口处，胆管结石堆积。 肝内胆管结石几乎全是胆红素钙石，由胆红素、胆固醇、脂肪酸与钙组成。可为双侧肝内胆管结石，也可限于左肝或右肝，左肝内胆管结石较右肝多见。 肝内胆管结石与肝内胆管狭窄、扩张并存，因此有胆汁的滞留。狭窄于两侧肝管均可见到，以左侧多见，也可见于肝门左、右肝管汇合部。少数病例仅有肝内胆管结石并无胆管狭窄。马丽娟：谢老师给我们大家讲解的比较完善，下面请李碧英老师给我们讲解发病机制。 李碧英：肝内胆管结石的发病原因与胆道的细菌感染、寄生虫感染及胆汁滞留有关。 感染是导致结石形成的首要因素，感染的原因常见原因胆道是寄生虫感染和复发性胆管炎，感染细菌主要是来源于肠道，常见的细菌是大肠杆菌及厌氧菌。大肠菌属和一些厌氧菌感染时产生的B-葡萄糖醛酸苷酶和在胆道感染时产生内生性葡萄糖醛酸苷酶，能使结合型胆红素水解生成游离胆红素而沉着。 胆汁滞留是肝内胆管结石形成必要条件，只有在胆汁滞留的条件下，胆汁中的成分才能沉积并形成结石。引起胆汁滞留有胆道炎性狭窄和胆道畸形；在梗阻的远端胆管内压力升高，胆管扩张，胆流缓慢，有利于结石的形成。 此外，胆汁中的粘蛋白、酸性粘多糖、免疫球蛋白等大分子物质，炎性渗出物，脱落的上皮细胞、细菌、寄生虫、胆汁中的金属离子等，均参与结石的形成。 马丽娟：请李莉老师讲一下肝内胆管结石的发病特点。 李莉：1、发病年龄普遍为30-50岁，但如今很多20多岁的人很会患此病； 2、上腹部疼痛，可能为典型胆绞痛或持续性胀痛，有的病人疼痛不明显，而寒战发 热非常厉害，周期发作； 3、可有长期的胆道病史、或伴有寒战发热、黄疸的急性胆管炎史；
肝内胆管结石
入院记录（一） 病区二床号 64 住院号 2007000230 姓名：性别： 出生日期：出生地： 职业：普工民族：汉族 婚姻：已婚联系地址： 入院日期：病史陈述人： 主诉：上腹部疼痛约5天 现病史：患者约5天前固受凉后呈现上腹部疼痛不适，疼痛呈阵发性绞痛，偶有咳嗽，无痰，无发热，恶心，呕吐等不适。疼痛不牵扯其他部位。在瓯海第二人民医院于“胃炎”治疗〈具体用药不详〉。症状稍好转。今日赶上腹部疼痛加剧，伴轻度腹胀咳嗽畏寒。，无发热无恶心呕吐。于今晚约21﹕00末我院及政客治疗。急诊科医生经腹部B超检查后拟“腹痛待产”转入内科住院治疗。发病以来饮食变差，大便未解，但肛门排气约2次/日，小便无异常，睡眠较差。
入院记录（二) 姓名病区二床号 64 住院号 2007000230 既往史：一般健康状况良好□√一般□较差□预防免疫接种史:不详 传染病史：肺结核有□无□√肝炎有□无□√ 食物、药物过敏史无□有□√：药名左氧氟沙星长期用药：无□√有□药名 可能成瘾药物：无□√有□：药名输血史：无□√有□ 外伤：无□√有□：部位手术史：无□有□：何时何手术 中毒史：无□√有□ 系统回顾：（若无症状在“无”字后打勾√，若有症状，在症状后面打勾√） 呼吸系统：无□√反复咽痛□慢性咳嗽□咯痰□咯血□哮喘□呼吸困难□胸痛□ 循环系统：无□√心悸□活动后气促□咯血□下肢水肿□心前区疼痛□高血压□晕厥□ 消化系统：无□√食欲减退□反酸□腹胀□便秘□腹泻□黑便□便血□黄疸□ 泌尿系统：无□√腰酸□尿频□尿急□排尿困难□血尿□夜尿增多□面部浮肿□ 造血系统：无□√乏力□头昏□眼花□牙龈出血□鼻衄□皮下出血□骨疼□ 代谢及内分泌系统：无□√食欲亢进□减退□嗜睡□多汗□多饮□多尿□双手震颤□性格改变□ 显著肥胖□消瘦□毛发增多□脱落□色素沉着□性功能改变□ 神经系统：无□√头昏□头痛□眩晕□晕厥□记忆力减退□视力障碍□失眠□颤动□抽搐□瘫痪□感觉异常□意识障碍□ 肌肉骨骼系统：无□√游走性关节痛□关节红肿□关节变形□肌肉痛□肌肉萎缩□ 其他 个人史：出生于湖北阳新成长经历地温州居留时间4年 去过传染病、地方病流行区有□无□√疫水疫源接触史有□无□√治游史有□无□√ 口腔习惯： 饮食习惯：以（粗□√细□√粮、（荤□√素□√）菜为主，喜嗜（热□硬□甜□√咸□)食物 饮酒习惯：无□√有□：种类每次 ml 频度已饮年 吸烟习惯：无□√有□：种类每天支已吸年已戒年 从事何种工种普工工作年限 4 年，毒物及放射性物质接触史有□无□√ 精神状态：病人性格开朗□√内向□，对工作及生活的态度热情□√冷漠□ 对周围环境适应□√不适应□，近期内是否受到过精神刺激有□无□√生活环境：家庭和睦□√不和睦□，过度紧张及疲劳有□√无□ 婚姻史：否□有□√结婚年龄 22岁，配偶及子女健康□√不健康□育几个子女 月经及生育史： 家族史：父：健在□√全身疾病遗传病史已故□死因死亡时间 母：健在□√全身疾病遗传病史已故□死因死亡时间 兄弟姐妹：5 人 子女：1女 其他：无特殊
肝内胆管结石
肝内胆管结石 病因病理肝内胆管结石又称肝胆管结石，是我国常见而难治的胆道疾病。肝内胆管结石（hepatlithiasis）病因复杂，主要与胆道感染、胆道寄生虫（蛔虫、华支睾吸虫）、胆汁停滞、胆管解剖变异、营养不良等有关。结石绝大多数为含有细菌的棕色胆色素结石，常呈肝段、肝叶分布，但也多有肝段、肝叶结石，多见于肝左外叶及右后叶，与此两肝叶的肝管与肝总管汇合的解剖关系致胆汁引流不畅有关。肝内胆管结石易进入胆总管并发肝外胆管结石。其病理改变有：○1肝胆管梗阻：可由结石的阻塞或反复胆管感染引起的言行狭窄造成，阻塞锦缎的胆管扩张、充满结石，长时间的梗阻导致梗阻以上的肝段或肝叶纤维化和萎缩，图大面积的胆管梗阻最终引起胆汁性肝硬化及门静脉高压症。○21肝内胆管炎：结石导致胆汁引流不畅，容易引起胆管内感染，反复感染加重胆管的炎症狭窄；急性感染可发生化脓性胆管炎、肝脓肿、全身脓毒症、胆道出血。○3肝胆管癌：肝胆管长期受结石、炎症及胆汁中致癌物质的刺激，可能发生癌变。 临床表现可多年无症状或仅有上腹和胸背部胀痛不适。绝大多数病人以急性胆管炎就诊，主要表现为寒战高热和腹痛，除合并肝外胆管结石或双侧肝胆管结石外、局限于某肝段、肝叶的可无黄疸。严重者出现急性梗阻性化脓性胆管炎、全身脓毒症或感染性休克。反复胆管炎可导致多发性的肝脓肿，如形成较大的脓肿可穿破膈肌和肺形成胆管支气管瘘，刻出胆砂或胆汁样痰；长期更正甚至导致肝硬化，表现为黄疸、腹水、门静脉高压和上消化道出血、肝功能衰竭。如腹痛为持续性，进行性销售，感染难以控制，腹部出现肿物或腹壁瘘管留出粘液样液，应考虑肝胆管癌的肯呢过。体格检查可能仅可触及肿大或不对称肝，赶去有压痛和叩击痛。有其他并发症则出现相应的体征。 实验室检查急性胆管炎时白细胞升高、分类中性粒细胞增高并左移，肝功能酶学检查异常，糖链抗原（CA19-9）或CEA明显升高应高度怀疑癌变。 诊断对反复腹痛、寒战高热者应进行影像学检查。B超检查可显示肝内胆管结石及部位，根据肝胆管扩张部位可判断狭窄的位置，但需要与肝内钙化灶鉴别，后者常无合并相应的胆管扩张。PTC、ERCP、MRCP均能直接观察胆管树，可观察到胆管内结石负影、胆管狭窄及近端胆管扩张，或胆管树显示不全、某部分胆管不显影、左右胆管影呈不对称等。CT或MR对肝硬化和癌变这有重要诊断价值。 治疗主要采用手术治疗，原则为尽可能取净结石、解除胆管狭窄及梗阻、去除结石部位和感染病灶、恢复和建立畅通的胆汁引流、防治结石的复发。手术方法包括： 1.胆管切开取石 2.胆肠吻合术 3.肝切除术 4.术中的辅助措施 5.残留结石的处理
护理查房同学胆囊结石[1]
上海市第七人民医院ICU护理教学查房记录 姓名刘芝英性别女年龄64 床号13 住院号247516 入院时间：2014-7-16 15：48 入院诊断：中医：西医：胆总管结石伴胆管炎、肝内胆管结石 查房日期：2014-7-23 查房地点：ICU医生办公室 主持人黄靖记录人黄靖 查房内容：1.现病史 2.护理体检（生命体征、中医四诊内容、心理社会评估）3.辨证分型 4.主要护理问题 5.护理措施（临证护理、饮食护理、专科护理、健康教育） 6、讨论（按发言顺序、发言人姓名及职称）7.主持人提问 8.护士长总结（最后评价：总体情况、护士仪表仪容、汇报病史、护理问题、是否体现病人及疾病特征、护理措施、护士参与度）9。反馈 一、责任护士汇报（实习生：李朝华） 现病史： 刘芝英，女，64岁，患者入院前4天无明显诱因下出现右上腹痛，疼痛持续，伴有肩背部放射痛，伴有恶心、发热，患者既往有“胆囊炎”病史，门诊MRCP检查提示：“胆总管结石，肝内胆管结石”，拟“急性胆管炎，胆管结石“收治入院。 二、主查人进行护理体格检查（黄靖主管护师） 1.护理体检： （1）生命体征：T 37 o C P80次/分 R20次/分 BP120/70mmHg (2)体格检查 一般情况：神志清楚，发育正常，营养良好，步入病房，对答切题，自动体位，查体合作。 皮肤、粘膜及淋巴结：有皮肤巩膜黄染，无出血点、皮疹、无皮下结节及肿块，无肝掌、蜘蛛痣、溃疡，皮肤弹性可，全身浅表淋巴结无肿大。 头面部：头颅无畸形、无压痛。双侧眼睑无水肿，球结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，对光调节反射灵敏。两耳听力正常，外耳廓无畸形，乳突无压痛。鼻无畸形，鼻腔无脓性分泌物。口唇无紫绀，牙龈无出血，伸舌居中。 颈部：颈部对称，颈静脉无充盈，肝颈静脉回流征阴性。气管位置居中，甲状腺无肿大，无压痛，无血管杂音。 胸部：胸廓对称，呼吸节律规整，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆
护理查房记录
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护理查房记录 查房题目：胆结石的护理 内容：护士长：今天我们通过护理查房来了解胆囊结石的护理，从而提高护理质量。首先由责任护士给大家介绍一下病人的情况。 敖文英：患者高旺，男。26岁，因“进食油腻性食物后出现反复剑突下疼痛5天，加重伴恶心、呕吐6小时”于.日门诊以“胆囊结石”收入我科，以住院两天。既往史：既往体健，否认“高血压、糖尿病、肝炎、结核”等传染病。否认外伤及输血史，未发现过敏史。入院时生命体征为 P109 R20 BP115/79 护士长：患者的基本情况已经介绍完了。大家知道胆囊结石的成因吗周永梅：胆囊结石的成因非常复杂，主要分为不可逆因素和可逆因素。 发病年龄：胆囊结石的发病率是随着年龄的增长而增加的。如果在儿童期发病，多与溶血或先天性胆道疾病有关。 发病性别差异：超声诊断研究结果男女发病之比约为1∶2，女性胆囊结石以胆固醇结石多发。 发病与基因、家族史：胆囊结石发病在种族之间的差异明显，提示遗传因素是胆石病的发病机制之一。 2、可逆因素 发病与妊娠的关系：妊娠可促进胆囊结石的形成，并且妊娠次数与胆囊结石的发病率呈正相关。 发病与肥胖的关系：临床和流行病学研究显示，肥胖是胆囊胆固醇结石发病的一个重要危险因素，肥胖人发病率为正常体重人群的3倍。 发病与饮食因素：饮食习惯是影响胆石形成的主要因素，进食低纤维、高热卡食物者胆囊结石的发病率明显增高。 其他因素：某些药物可以导致胆囊结石的形成，但如果用药时间短，结石可以消失；快速体重丧失（>wk），例如不合理的减肥方法，可以导致胆囊结石的形成；代谢综合征如糖尿病、高脂血症患者，胆囊结石的发病率是升高的；还有一些特殊疾病，例如甲状旁腺疾病导致的钙磷代谢异常等等也可以引起胆囊结石的发病
胆管结石病人的护理查房
胆管结石病人的护理查房 第一篇：胆管结石病人的护理查房 护理查房 2013年1月3号主查人：黄涛内容：胆管结石病人的护理患者：赵军峰 主诉：腹痛，皮肤黄染，发热1周。● 病情介绍：患者赵军峰，男，37岁，已婚，系甘肃庆阳县人。患者1周前进食油腻食物后出现上腹部痛，呈胀痛，疼痛向肩背部放射，恶心、呕吐、皮肤巩膜黄染，发热，体温37.6℃。于2013年12月30日来我院就诊。● 体格检查：T：36.5℃，P：80次/分，R：20次/分，BP110/70mmHg。查体全身皮肤巩膜黄染。无皮疹、皮下出血、无肝掌、蜘蛛痣。双肺叩诊清音，双肺呼吸音清晰。心尖搏动未见异常，叩诊心浊音界无扩大，心律齐，心率80次/分。腹平坦，未见胃肠形及蠕动波，未见腹壁静脉曲张。右上腹压痛，无反跳痛。听诊肠鸣音减弱。● 辅助检查： ⑴、影像学检查：CT、MRCP、B超、腹部平片。行MRCP示： 1、肝左叶肝内胆管、肝总管及胆总管稍扩张，胆总管中段低信号，多考虑为结石。 2、所示肝内外胆管壁欠光整，炎性改变的可能。 3、胆囊缺如。 ⑵、实验室检查：血常规检查可见白细胞计数及中性粒细胞比例明显升高；血清胆红素、转氨酶和碱性磷酸酶升高。尿液检查示尿胆红素升高，尿胆原降低，粪便检查示粪中尿胆原减少。 ● 最后诊断： 1、胆总管结石 2、急性化脓性胆管炎 3、胆囊结石●胆管结石：为发生在肝、内外胆管的结石。 ●分类： ⑴、根据胆管结石发病的原因，分为原发性胆管结石和继发性胆管结石。
⑵、根据结石所在部位分为肝内胆管结石和肝外胆管结石。以肝管分叉部为界以上为肝内胆管结石、以下为肝外胆管结石。肝外胆管结石根据部位又分为：① 肝外左右肝管结石② 肝总管结石③ 胆囊结石④ 胆总管结石 根据分型该患者为：胆总管结石。 ●病因：胆管结石的主要原因包括胆汁瘀滞、细菌感染和脂类代谢异常。肝外胆管结石的形成还与胆道内异物，如虫卵和蛔虫的尸体亦可能形成结石。 ●临床表现：取决于胆道有无梗阻、感染及其程度。当结石阻塞胆道并继发感染时，可表现为典型的Charcot三联症：腹痛、寒战、高热和黄疸。 1、腹痛：发生在剑突下或右上腹，呈阵发性绞痛，或持续性疼痛阵发性加剧，疼痛可向右肩背部放射。其原因是结石嵌顿于胆总管下端或壶腹部，刺激胆管平滑肌，引起Oddi括约肌痉挛收缩所致。 2、寒战、高热：系胆管梗阻并继发感染后引起的全身中毒症状。多发于剧烈腹痛后，体温可达39—40℃，呈弛张热热型。 3、黄疸：系胆管梗阻后胆红素逆流入血所致。黄疸的程度取决于梗阻的程度及是否继发感染，若梗阻不完全或结石有松动，则黄疸程度轻，且呈波动性；若为完全梗阻，则黄疸呈进行性加深；病人可有尿色变黄和皮肤瘙痒等症状。 4、消化道症状：多数病人有恶心、腹胀、嗳气、厌食油腻食物等。 ●处理原则：取出结石，解除梗阻或狭窄，去除感染灶。 ●护理诊断/问题 1、疼痛与结石嵌顿致胆道梗阻、感染及Oddi括约肌痉挛有关。 2、体温过高与胆管结石导致急性胆管炎有关。 3、营养失调：低于机体需要量与长时间发热及摄入不足有关。 4、有皮肤完整性受损的危害与胆管梗阻、胆盐沉积致皮肤黄疸、瘙痒有关。 5、焦虑与对疾病知识的缺乏和对手术的未知有关 6、潜在并发症：出血、感染等。
(精品一例肝内胆管结石-胆总管结石患者的护理查房
一例肝内胆管结石-胆总管结石患者的护理 查房
一例肝内胆管结石、胆总管结石患者的护理查房介绍病情： 患者包爱国，男性，62岁，系“上腹部疼痛不适三月”入院，三月余前，于无明显诱因下，出现右上腹部不适，呈持续性隐痛，向右肩背部放射，症状反复发作，多以夜间为主，无明显饥饿痛，约持续一到两小时后自行缓解。进食油腻食物后症状也较明显。病程中无明显畏寒发热，无恶心呕吐，无腹胀腹泻，无返酸嗳气，无呕血黑便。食欲可，精神一般，二便正常。体格检查：T:37.0℃，P:80次/分，R:20次/分，110/74mmHg(kPa)。神清，巩膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大，双肺呼吸音清，无明显干湿性罗音，心脏听诊心律齐，无明显杂音，腹软，肝脾肋下未及，右肋缘下压痛阳性，墨菲氏征阴性，肠鸣音正常，移动性浊音阴性。辅助检查：彩超示：左肝内胆管结石，胆总管结石，胆囊炎，胆囊结石。初步诊断：1.左肝内胆管结石2.胆总管结石3.胆囊结石伴慢性胆囊炎。MRCP示：胆囊泥沙样结石伴沉积物，胆总管，肝总管及左肝内胆管泥沙样结石， 于8.3 09:05在全麻下行胆囊切除+左肝外叶切除+脾切除+胆总管切开探查+T 管引流术，12.05返回病房，麻醉清醒，能正确认知事物，回答问题清楚，腹软，无腹胀腹痛，切口敷料外观干燥，胃管引出白色液体，T管一根引出黄色胆汁，左上腹脾窝乳胶管引出血性液体，左肝断面乳胶管引出血性液体，尿管引出淡黄色尿液，静脉镇痛棒持续有效，各引流管均固定在位，腹带固定完好，吸氧、心电监护持续。管道评分17分，压疮评分14分，跌倒60分。自理能力20分。
8.4T管引出胆汁100ML，脾窝引流液85ML，肝断面引流液40ML，15:30体温38.5， WBC22.82，中性90.61，总蛋白54.4，白蛋白34.5，球蛋白19.9谷丙155，钠134.5,拔除胃管，诉偶有咳嗽咳痰，给予雾化吸入处理，能自行咳出痰液，继续予退热剂、抗炎、补液、止血、营养支持等对症处理。8.5拔除静脉镇痛泵及尿管，管道评估11分；8.8WBC16.64，中性87.24，血红蛋白99，红细胞3.34，白蛋白52.3，白蛋白31.4，拔除肝断面引流管，停吸氧，咳嗽好转，停雾化。管道评分7分，8.13脾窝乳胶管引出黄脓样液体，体温正常，大便已解。8.20脾窝仍引出黄脓样液体，考虑肝断面感染，甲硝锉间断冲洗。WBC7.9，中性72.71，总蛋白58.6，白蛋白34.1，谷丙148，谷草72.生命体征平稳，饮食正常。 9.9术后第42天，脾窝引流液为黄色混浊液体，行细菌培养，敏感药物为亚胺培南，予以应用。9.10拔除脾窝乳胶管。管道评分3分。8.12-9.10患者诉偶有膈逆。 9.13术后46天，体温正常，饮食适中，呃逆好转。T管引出棕黄色胆汁约500ML，压疮评分19分，跌倒40分，管道评分3分，自理能力85分. 肝内胆管结石、肝叶切除术围手术期护理 一、术前护理 （1）详细评估患者的全身状况及询问发病史和药物过敏史，全面了解患者的心、肝、肺、肾重要器官和血液系统功能。
5胆总管结石（5篇范例）
5胆总管结石（5篇范例） 第一篇：5胆总管结石 胆总管结石临床路径（2009年版） 一、胆总管结石临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为胆总管结石（ICD-10：K80.3/K80.5）行胆总管内镜下取石术(ICD-9-CM-3：51.8802) （二）诊断依据。 根据《实用内科学（第12版）》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社），《消化内镜学（第2版）》（科学出版社）等国内、外临床诊疗指南 ⒈胆绞痛、梗阻性黄疸、急性胆管炎（即Charcot三联征：腹痛、黄疸、发热）或胆源性胰腺炎。 ⒉辅助检查（超声、CT或MRCP）怀疑或提示胆总管结石。 （三）治疗方案的选择。 根据《临床技术操作规范-消化内镜学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社），《实用内科学（第12版）》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社），《消化内镜学（第2版）》（科学出版社）等国内、外临床诊疗指南 1.急诊手术：急性胆管炎。 2.择期手术：患者本人有微创治疗意愿；生命体征稳定；无重要脏器衰竭表现；能耐受ERCP操作者。 （四）标准住院日为7-10天。 （五）进入路径标准。 ⒈第一诊断必须符合ICD-10：K80.3/K80.5胆总管结石疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）入院第1-2天。1.必需的检查项目： （1）血常规，尿常规，大便常规＋潜血； （2）肝肾功能、电解质、血糖、血淀粉酶、血型、RH因子、凝
血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）腹部超声、心电图、胸片。 2.根据患者病情可选择：超声心动、腹部CT、MRCP等。 （七）选择用药。 1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。 2.造影剂选择：碘过敏试验阴性者，选用泛影葡胺；碘过敏试验阳性者，选用有机碘造影剂。 （八）内镜治疗（即ERCP）日为入院第3-4天。 1.操作前应用静脉镇静药、解痉药及口咽部局部麻醉剂。 2.行无痛内镜时，术中需监测生命体征，术后要在内镜室观察至清醒，并经麻醉医师同意后返回病房。 3.术中可能使用胆管支架或鼻胆引流管。 4.ERCP术中明确胆管结石，先行EST或球囊扩张，然后网篮和（或）球囊取石。 （九）治疗后住院恢复3天。1.必须复查的检查项目：血常规、肝肾功能、电解质、血淀粉酶。 2.术后用药：应用覆盖革兰阴性杆菌和厌氧菌，并主要从胆汁排泄的广谱抗菌药物。 3.严密观察有否胰腺炎、胆道感染、穿孔、出血等并发症，并作相应处理。 （十）出院标准。 1.一般状况好，体温正常，无明显腹痛。 2.实验室检查基本正常。 3.无需要住院治疗的并发症。 （十一）变异及原因分析。 1.出现并发症（ERCP相关性胰腺炎、胆道感染、出血、穿孔及麻醉意外者）等转入相应临床路径。 2.合并胆道狭窄、占位者转入相应临床路径。 3.巨大结石需要内镜下机械或激光碎石，多次镜下取石等转入相应临床路径。 4.合并胆囊结石、肝内胆管结石者转入相应临床路径。 二、胆总管结石临床路径表单
(2) 2月份护理查房记录
普外科护理查房记录 时间 2014-02-15 地点五病区 主持人徐明芳记录郭雯 主要内容腹腔镜胆结石手术患者的护理查房 徐护士长：由护士戴婧介绍疾病相关知识：胆源于毛细胆管，其终末端与胰管汇合，开口于十二指肠乳头，外有Oddi括约肌围绕，胆道系统具有分泌、贮存、浓缩与输送胆汁的功能，对胆汁排放入十二指肠起着重要作用。胆石的成因及分类包括胆结石是胆管树内（包括胆囊）形成的凝结物，是临床最常见的消化系统疾病之一。临床表现主要包括发作性腹痛、急性炎症，如果结石进入胆总管后可出现下列并发症：黄疸、胆管炎和胰腺炎等；但大部分患者可无任何症状。依据结石发生部位不同，分为胆囊结石、肝内胆管结石、胆总管结石。从我国80年代初全国调查结果看，胆囊结石发生率约为52.8%，肝内胆管结石为36.2%，胆总管结石为11%。依据结石化学成分不同，结石通常包括胆固醇结石、胆色素结石或二者的混合物（混合型结石）。 由护士张小妹介绍LC的相关知识：腹腔镜手术多采用2～4孔操作法，其中一个开在人体的肚脐眼上，避免在病人腹腔部位留下长条状的伤疤，恢复后，仅在腹腔部位留有1～3个0.5～1厘米的线状疤痕，可以说是创面小，痛楚小的手术，因此也有人称之为“钥匙孔”手术。腹腔镜手术的开展，减轻了病人开刀的痛楚，同时使病人的恢复期缩短，是近年来发展迅速的一个手术项目,腹腔镜胆囊切除术(LC)适应症： 1.有症状的胆囊结石。.有症状的慢性胆囊炎。3.直径＞3cm 的胆囊结石。4.充满型胆囊结石。5.有症状的和有手术指征的胆囊隆起性病变。6.急性胆囊炎经过治疗后症状缓解有手术指证者。７.胆囊单发息肉直径超过1.0cm以上；蒂粗大者，尤其是位于胆囊颈部，年龄大于50岁。８.胆囊多发息肉合并胆囊结石; 有症状，年龄大于50岁。9,息肉伴有临床症状。10.胆囊单发息肉，小于10mm，无症状，年龄小于50岁，允许观察、随访；若病变增大或形态有变化则应手术治疗。11.胆囊息肉样病变，有明显症状且反复发作者。12. 胆囊息肉直径小于5mm无症状病人应间隔3到5个月随访检查。一旦病变迅速增大或症状明显亦须行。 由责任护士郭雯介绍病情：患者，男性，50岁，务农，因腹疼痛半年加重１５ｈ于2014-02-14入院测体温38.0.C，脉搏96次/分，呼吸20次/分，血压１２０／７６ｍｍＨｇ，无既往史，过敏史，即遵医嘱予以患者二级护理，清淡饮食，予以患者抗炎补液治疗，后疼痛症状缓解，于2014-02-19拟于明日在腹腔镜下行胆结石切除术，予以患者完善术前宣教及备皮，患者于 2014-02-20在全麻下行LC术，于10:00返回病房，予以患者二级护理，禁食，遵医嘱予以心电监护及比赛时吸氧3升/分，患者术区辅料外观清洁干燥，患者腹腔引流管在位通畅，遵医嘱予以患者抗炎补液治疗，患者于2014-02-22通气，停禁食改流质饮食，于2014-02-25拔出腹腔引流管，于2014-02-26出院。 由毕瑾护士介绍疾病护理诊断及护理措施1痛与胆囊结石突然嵌顿、胰腺及其周围组织炎症有关措施：1助患者取舒适体位，指导其有节律的深呼吸2食、胃肠减压，减轻腹胀和腹痛3观察疼痛的程度、性质，及时告知医生，遵医嘱使用止痛药，观察镇痛效果目标：患者疼痛减轻或得到控制控制感染，遵医嘱及时合理应用抗菌药评价：患者主诉疼痛减少，腹痛程度减轻。2有体液不足的危险与恶心呕吐有关目标：患者体液得以维持平衡措施：1密切观察生命体征、意识、皮肤黏膜温度和色泽，记录24 h出入量 CVP监测中心静脉压迅速建立2条静脉通路，遵医嘱补液3补液中应观察有无出现休克指征，并备好抢救物品评价：患者水电解质平衡，生命体征平稳，无休克发生。3 焦虑与环境陌生及担心疾病预后有关目标：减轻患者的思想顾虑，使患者情
肝胆外科胆石症一病一品
一、胆石症患者“一病一品”护理框架
二、胆石症患者“一病一品”护理方案 胆石症（ChO1e1ithiaSiS）是指胆道系统，包括胆囊和胆管内发生结石的疾病。其临床表现取决于胆结石的部位，以及是否造成胆道梗阻和感染等因素，女性明显多于男性。胆石症在美国发病率为10%~15%,主要为胆囊胆固醇结，石。随着生活水平提高，饮食结构的改变，我国的胆结石患病率为0.9%~10∙1%,胆结石已由以胆管的胆色素结石为主，逐渐转变为以胆囊胆固醇结石为主。 （一）胆石症患者入院时 【热心接】 责任护士在患者入院当天热心接待患者。 （1）入院介绍：告知患者如下内容： 1）工作人员：责任护士、护士长、主管医师、病友。 2）病房环境：病房、卫生间、护士工作站、医师办公室、污物间、消防安全通道、开水间。 3）设施使用：呼叫器、床头灯、病床、床头柜、储物柜、空调、卫生间。 4）规章制度：探视制度、陪护制度、作息制度、订餐制度、外出请假制度。 5）告知提醒：患者权利及义务，不得在病房内吸烟及使用电器和明火，保持安静，不在病室打电话，妥善保管个人财物。 ⑵入院评估 1）评估项目：责任护士采用入院护理评估表、AD1评估表、跌倒/坠床评估表、压疮评估表进行评估并记录。 2）护理措施：责任护士根据AD1评分结果进行生活护理，跌倒/坠床、压疮高危患者悬挂提示牌并告知防范措施，留置管路患者告知管路滑脱的防范措施。 （3）疼痛评估及护理 1）评估方法：责任护士评估疼痛部位、性质、程度、持续时间、诱因、缓解方式等，疼痛程度采用数字评分法，详见附录15,并记录在入院护理评估单内。 2）护理措施：责任护士指导胆石症患者取弯腰、屈膝、侧卧位，以减轻疼痛。根据WHO三阶梯镇痛的五大原则遵医嘱予以足量镇痛，评估镇痛效果，保证患者良好睡眠和
肝胆外科疾病护理常规
肝胆外科疾病护理常规 肝胆外科一般护理常规 (一)按入院患者一般护理常规及手术前护理常规。 (二)患者入院后，接待安置，立即通知医生。 (三)按医嘱给予饮食。 (四)急腹症患者禁食。在未明确诊断前，禁用镇痛药物。禁止灌肠，以免误诊或加重病情。 (五)禁食、昏迷、高热、鼻饲患者应作口腔护理。 (六)做好患者心理护理。配合医生向患者介绍手术的必要性及注意事项，解除患者焦虑、紧张等到不 良心理状态。 (七)严密观察急腹症患者的临床表现及生命体征的变化。 (八)如有伤口，及时换药，妥善包扎，保持无菌。 (九)观察术后肠功能的恢复情况及时发现术后并发症。 (十)保持患者有足够的睡眠，必要时给予镇静药物。
胆囊结石护理常规 (一)定义胆囊结石为发生在胆囊内的结石，主要为胆固醇结石和以胆固醇为主的混合性结石，常与急性胆囊炎并存，其主要表现为右上腹疼痛，成年人多见。单纯胆囊结石约30％患者终身无症状，有的仅有轻微的消化道症状，当结石嵌顿于胆囊颈部时则出现胆绞痛、墨菲氏征阳性、右上腹局部压痛和肌紧张。 (二)术前护理 1.按肝胆外科患者一般护理常规护理。 2.饮食护理指导患者选用低脂、高蛋白饮食，适当增加纤维素的含量，少食多餐。 3.病情观察对于胆囊结石伴胆囊炎急性发作的患者，观察其体温、脉搏、呼吸、血压，观察腹痛的部位、性质及程度；评价止痛的效果，行胃肠减压者注意观察胃液的颜色、性质和量；注意患者皮肤有无黄染，粪便颜色变化，以判断有无黄疸的发生，进而确定有无胆道梗阻。及时发现有无感染性休克征兆。 (三)术前健康指导 1.手术前禁食胆固醇含量较高的食物(如肥肉、动物内脏、蛋黄等)以及产气食物(如牛奶、豆制品等)。术前常规10～12h禁食，4～6h禁水。 2.手术前戒烟，指导患者深呼吸及有效咳嗽，痰液粘稠者给予雾化吸入。 3.手术晨嘱患者更换病员服，取下活动假牙、眼镜、贵重物品交家属保管。 (四)术后护理 1.按肝胆外科患者术后护理常规、按全麻术后护理常规。 2.病情观察密切监测生命体征变化，观察有无上呼吸道感染及术后切口感染。 3.术后卧位及呼吸道护理全麻未完全清醒患者应去枕平卧位，头偏向一侧。禁食水，术后6h可鼓励
胆结石病历
胆结石又称胆石症，是指胆道系统包括胆囊或胆管内发生结石的疾病；胆道感染是属于常见的疾病。按发病部位分为胆囊炎和胆管炎。结石在胆囊内形成后，可刺激胆囊黏膜，不仅可引起胆囊的慢性炎症，而且当结石嵌顿在胆囊颈部或胆囊管后，还可以引起继发感染，导致胆囊的急性炎症。由于结石对胆囊黏膜的慢性刺激，还可能导致胆囊癌的发生，有报告此种胆囊癌的发生率可达1%～2%。 造成胆结石主要原因可能有： 1.喜静少动 有些人运动和体力劳动少，天长日久其胆囊肌的收缩力必然下降，胆汁排空延迟，容易造成胆汁淤积，胆固醇结晶析出，为形成胆结石创造了条件。 2.体质肥胖 平时爱吃高脂肪、高糖类、高胆固醇的饮品或零食，而肥胖是患胆结石的重要基础。 3.不吃早餐 现代许多人不吃早餐，而长期不吃早餐会使胆汁浓度增加，有利于细菌繁殖，容易促进胆结石的形成。如果坚持吃早餐，可促进部分胆汁流出，降低一夜所贮存胆汁的黏稠度，降低患胆结石的危险。 4.餐后零食 当人呈一种蜷曲体位时，腹腔内压增大，胃肠道蠕动受限，不利于食物的消化吸收和胆汁排泄，饭后久坐影响胆汁酸的重吸收，致胆汁中胆固醇与胆汁酸比例失调，胆固醇易沉积下来。
5.肝硬化者 这与肝硬化病人身体中对雌激素灭活功能降低有关，身体中雌激素灭活功能降低，则雌激素水平较高，加上肝硬化病胆囊收缩功能低下、胆囊排空不畅、胆道静脉曲张、血中胆红素升高等多种因素可造成胆结石。 6.遗传因素 遗传因子在明确胆结石危险性方面显然起着重要作用。胆结石在胆固醇胆石症患者的近亲中更经常发生。 1.胆囊结石 其症状取决于结石的大小和部位，以及有无阻塞和炎症等。部分胆囊结石患者终身无症状，即所谓隐性结石。较大的胆囊结石可引起中上腹或右上腹闷胀不适，嗳气和厌食油腻食物等消化不良症状。较小的结石每于饱餐、进食油腻食物后，或夜间平卧后结石阻塞胆囊管而引起胆绞痛和急性胆囊炎。由于胆囊的收缩，较小的结石有可能通过胆囊管进入胆总管而发生梗阻性黄疸，然后部分结石又可由胆道排入十二指肠，部分结石则停留在胆管内成为继发性胆管结石。结石亦可长期梗阻胆囊管而不发生感染，仅形成胆囊积水，此时便可触及无明显压痛的肿大胆囊。胆囊结石在无感染时，一般无特殊体征或仅有右上腹轻度压痛。但当有急性感染时，可出现中上腹及右上腹压痛、肌紧张，有时还可扪及肿大而压痛明显的胆囊。 2.肝胆管结石 肝胆管结石是指肝内胆管系统产生结石，所以，又称肝内胆管结石。
胆管结石的护理常规
胆管结石的护理常规 胆管结石在临床上属于消化内科疾病，是一种胆石症，根据结石所处位置的不同其又被分为了肝内胆管结石和肝外胆管结石，其中肝内胆管结石位于肝叶内，肝外胆管结石则位于胆总管的下端。患有胆管结石的患者常表现为上腹部疼痛、绞痛或者胀痛，会给患者的日常生活造成较大的影响。并且，如果结石阻塞了胆道，那么就很容易诱发急性化脓性胆管炎，会给患者的身体造成较大的伤害。虽然经过治疗一般都能将结石消除，但此病容易复发，所以需要有效的护理才能够在最大程度上避免疾病的复发。那么，胆管结石的护理常规包括哪些呢？ 一尽早下床活动 许多专业的肝胆外科医生在胆管结石病人出院时都会提到“尽早下床活动”这一注意事项，而且在许多疾病的手术后医护人员都会提醒患者尽早下床进行活动锻炼，由此可见其重要性与科学性。所以，在合理的情况下一定要要求胆管结 石患者尽早下床开展锻炼活动，增强其免疫力、提高 其身体素质。刚开始时可进行一些简单的运动锻炼，如 果胆管结石病人是在卧床休息，那么就可以协助其时常 更换体位，并且让其做一些简单的肢体活动，例如抬手、 抬脚等。而后，要鼓励其尽早下床开展活动，先由简单的、强度较小的活动开始，例如散步、上下楼梯等。然后在逐渐增加活动的强度和活动量，由打太极拳、做体操等，逐渐过渡到慢跑等活动。但也要注意，如果胆管结石患者年龄较大，就应该避免跑步这类运动强度较大的锻炼活动，避免给其身体带来额外的伤害。同时，在其开展活动前须要求其做好热身准备，并且注意鞋子的防滑性能，选择防滑效果较好的鞋子，在其锻炼活动进行的过程中也要有人在一旁陪护，避免其造成运动性损伤。另外，活动锻炼的开展最好是在饭后的两小时后再开展，此时食物已经消化得差不多了，就不会给锻炼活动造成阻碍。 二避免胆管堵塞
胆管结石、胆总管结石伴胆囊炎致肝萎缩的护理体会
胆管结石、胆总管结石伴胆囊炎致肝萎 缩的护理体会 1.凉山州盐源县人民医院普外科615799 4.攀枝花市中心医院 617067 肝内胆管结石是指发生于左右肝管汇合部以上的结石。国外的肝 内胆管结石发病率较低，一组2700例胆系手术中仅占1.3％，且大多数为继发于胆囊的胆总管结石经上行移居在肝仙胆管而形成。但在国内，肝内胆管结石的发病率较高，特别是在我国福建、江西和山东等 省肝内胆管结石的发病率可占胆系结石的30～40％。发病率较高的原因可能与蛔虫所致胆道感染有关，亦可能与饮食中低蛋白、低脂肪饮 食有关。肝内胆管结石可广泛分布于两叶胆管各分支内，亦可局限于 一处，一般以左肝外叶或右肝后叶最为多见，可能与该处胆管弯度较 大和胆汁引流不畅等有关。中山医院一组92例肝内胆管结石中，单 纯左肝管结石占31.3％。我国肝内胆管结石大多数是原发性胆管结石，其性质以胆色素钙结石为主。肝内胆管结石多数合并有肝外胆管结石。 关键词：肝内胆管结石、胆总管结石肝萎缩护理体会 肝内胆管结石并发左肝萎缩是比较严重的，需要进行手术切除治疗。左肝萎缩往往是由于左肝内大量的结石引起了胆管的梗阻，胆汁 无法排出，血运缺乏，或者长期胆道内有反复感染而逐步形成的肝脏 萎缩。这种局部的肝萎缩长期以往有癌变的风险，是属于癌前病变， 需要早期的给予手术切除并且取净肝内胆管结石，以预防后期再次出 现胆道感染、肝萎缩的风险。并且针对左肝萎缩的情况，要做进一步
的详细检查以评估是否有胆管癌的可能。本院于2022年5月18日收 治1例肝内胆管结石、胆总管结石伴胆囊炎致肝萎缩的患者，入院后 积极完善术前检查后于24日在全麻下行左半肝切除术+胆囊切除术+ 胆道镜下胆管取石术+术中胆道镜检查术，经过精心的护理后治愈出院，现将报告如下： 1.临床资料 患者女 55岁因反复上腹部痛10+年，复发加重1+天，于2002年5月 18日收入我科，查体：皮肤粘膜及巩膜无黄染，腹部平坦，右、中上腹肌剑突 压痛，肝浊音正常，Murphy阴性，肝下缘未扪及，肝区无叩痛。 辅助检查：超敏C反应蛋白112.76mg/L.生化报告:钾3.33mmol/L.肿瘤标志物：C50>180u/ml,C199>1000u/ml,可能癌变。心脏彩超：房间隔中份似见房水平 少量左向右分流束（卵圆孔未闭可能），左室舒张功能降低，三尖瓣轻度关闭不全，BNP、肌钙蛋白未见异常，上腹部MRI+MRCP:左肝内胆管多发结石，左肝实质 信号增高，考虑肝管周围炎可能，胆总管下段可疑结石，胆总管稍扩张，现诊断：1、肝内胆管结石伴胆管炎，2、胆总管结石伴胆囊炎，3、肝萎缩，4、低钾血症，5、卵圆孔未闭。入院后给予补钾对症治疗后，经过心内科、麻醉科、手术室等 多学科联合会诊后，经家属同意于24日在全麻下行左半肝切除术+胆囊切除术+ 胆道镜下胆管取石术+术中胆道镜检查术，术后转ICU治疗病情平稳后于5月25 日转回我科切口敷料整洁，接肝残面、皮下、温氏孔引流管均引流出淡红色液体，6月6日停皮下、温氏孔引流管。钾3.9mmol/L，于6月10日带肝残面引流管出院。 2 术前护理 2.1 心理护理因多病程长、反复发作，担心手术较大会产生危险，心理负 担重，易产生焦虑、抑郁、紧张、恐惧等不良心理。接待患者要热情，耐心向患 者及家属讲解疾病的相关知识，讲解手术的必要性、注意事项，配合术后可能出 现的并发症，多与患者沟通交流，充分理解患者的心理，并根据年龄、文化水平、社会背景做好患者的思想工作，用温和、开导的语言鼓励患者，并介绍一些典型
胆囊结石护理临床护理干预论文(共2篇)【护理医学论文】
第1篇：胆囊结石合并胆总管结石的临床护理特点分析 胆囊结石合并胆总管结石是临床常见疾病，较大的胆结石可引起右上腹饱满、嗳气、厌食油腻等消化不良症状，胆囊结石合并胆总管结石容易继发感染，造成胆绞痛，病情严重者可导致急性梗阻性化脓性胆管炎、胰腺炎、感染性休克等。随着腹腔镜技术的发展，胆囊结石合并胆总管结石的治疗有多种微创方法可以选择。临床上可根据患者的病情采取个体化治疗方案。腹腔镜胆总管探查术（lapamscopic monbil ctexploration，LCBDE)与开腹手术相比，LCBDE具有创伤小、术后恢复快等优点，越来越多广泛地被应用。通过对比分析以上两种不同方法治疗本院年 - 年外科收治的胆囊结石合并胆总管结石65例患者的临床资料及护理特点，评估其围手术期护理效果及体会。 1资料与方法 1.1—般资料本院年 - 年普外科收治的诊断为胆囊结石合并胆总管结石的患者共65例。均由磁共振胰胆管造影（MRCP)、薄层CT扫描诊断明确，开腹组31例，男18例，女13例，平均年龄（63.4±9.2)岁，均有右上腹疼痛史，合并慢性阻塞性肺病3例，高血压病6例，糖尿病4例。腹腔镜组34例，男15例，女19例，平均年龄（60.1±11.3)岁，均有右上腹疼痛，合并高血压7例，糖尿病6例。所有患者均无肝内胆管结石及上腹部手术史，两组性别、年龄、合并症比较差异均无统计学意义。 1.2手术方法 1.2.1开腹组（OC+OCBDE)均采用全身麻醉，右上腹经腹直肌切口，解剖胆囊三角，游离出胆囊管及胆囊动脉，确认胆囊管、胆总管与肝总管三者之间关系后，钳夹并切断结扎胆囊管及胆囊动脉，顺行或逆行切除胆囊，完整移除。显露胆总管，穿刺证实为胆总管后，切开胆总管，选用Olympus胆道镜，以取石网篮取出结石，胆道镜探查确定胆总管、左右肝管、肝总管无残余结石，胆道探子确认胆总管末端通畅后，留置T管引流胆汁，生理盐水冲洗腹腔，常规Winslow孔放置腹腔引流管，术后常规抗感染、护肝、支持等处理。7d后切口拆线，术后4～6周T管造影，确认无残留结石后，拔除T管。如有残余结石，进行经窦道胆道镜取石。本组手术全部成功，无术后胆管内残余结石。 1.2.2腹腔镜组（LC+LCBDE)均采用全身麻醉，取平卧位，患者头高30°，左倾15°体位。脐上缘作10mm切口，建立气腹。常规四孔法操作，脐孔为观察孔，于剑突下约2cm偏右、右锁骨中线肋缘下2cm、右腋前线下2cm处分另ij插入10mm、5mm、5mmTrocar，分别置入器械操作，游离出胆囊管及胆囊动脉，确认胆囊管、胆总管与肝总管三者之间关系后，在距胆总管约1cm处用钛夹夹闭胆囊管远端，胆囊管暂不剪断，确认胆囊动脉后Hem-o-lok夹夹闭并切断。显露肝、十二指肠韧带，根据解剖标志辨认胆总管，切开胆总管前腹膜；穿刺证实为胆总管后，选择在胆囊管与胆总管交汇处上方0.3cm至下方0.8cm的无血管区用切开刀切开胆总管前壁，见胆汁流出。以弯剪沿穿刺孔纵向切开总胆管前壁1.0～1.5cm，纤维胆道镜送入胆总管内，检查肝内外胆道，用内镜取石网篮取出胆总管内结石，留置T管。镜下用4-0无损伤可吸收缝线缝合胆总管前壁，上下各间断2针以缝合胆管壁。观察缝合口有无胆汁渗漏，如有渗漏加缝一针至不漏胆汁。T管长臂自右肋缘下锁骨中线穿刺孔引出，生理盐水冲洗腹腔，常规Winslow孔放置腹腔引流管。术后6～8周行T管造影，若胆管内无残余结石拔除T管。如胆管内有残余结石，术后经T管窦道胆道镜取石。本组手术全部成功，无中转开