心衰诊疗规范

心衰

【定义】

心衰指因心病日久，阳气虚衰，运血无力，或气滞血瘀，心脉不畅，血瘀水停。以喘息心悸，不能平卧，咳吐痰涎，水肿少尿为主要表现的脱病类疾病。

【类病鉴别】

l、支饮：亦有心悸、气促等症状，但具有心包积液症状和体征，如奇脉、脉压小、心音遥远等，X线及B超检查可帮助明确诊断。

2、哮病：无心脏病史，以发作性喉间哮鸣有声为特征。但哮病日久可形成肺心病而出现心衰。

4、肺胀：有久咳、哮病等肺部病史，有桶状胸、肺部即呈过消音等体征，X线胸透示透亮度增加。

5、肾水：小便常规见蛋白、管型等。

【辨证分型】

1气阴两虚，

证候：心悸，气短，活动后加重，疲乏无力，心烦失眠，口干盗汗，下肢水肿，头晕。

舌象：舌红少津。

脉象：脉细数无力或促。

治法：益气养阴

方药：生脉散加减：人参、麦冬、五味子。

针灸：喘不能平卧者，取肺腧、合谷、膻中穴；心悸不宁者，

取曲池；水肿者，取水分、水道、阳陵泉；咳嗽痰多者，取尺泽、丰隆。

2气虚血瘀

证候：心悸气短，胸闷胸痛，神疲乏力，面色灰青，唇青甲紫，食少腹胀，下肢微肿。

舌象：舌质紫暗，或有瘀点、瘀斑。

脉象：脉涩或结代。

治法：益气活血

方药：人参养荣汤合桃红四物汤加减：人参、白术、茯苓、甘草、陈皮、黄耆、当归、白芍、熟地黄、五味子、桂心、远志、桃仁、红花、川芎。

针灸：喘不能平卧者，取肺腧、合谷、膻中穴；心悸不宁者，取曲池；水肿者，取水分、水道、阳陵泉；咳嗽痰多者，取尺泽、丰隆。

3心阳气虚

证候：心悸、气短、胸闷、神疲乏力、畏寒肢冷、头晕。

舌象：舌淡，苔薄白。

脉象：脉沉细无力。

治法：温阳益气

方药：保元汤加减：人参、黄芪、肉桂、生姜、甘草。

针灸：喘不能平卧者，取肺腧、合谷、膻中穴；心悸不宁者，取曲池；水肿者，取水分、水道、阳陵泉；咳嗽痰多者，取尺泽、丰隆。

证候：心悸气喘，咯吐泡沫痰，面肢浮肿，畏寒肢冷，口唇青紫，尿少腹胀。

舌象：舌暗淡胖，苔白滑。

脉象：细促或结代。

治法：温阳利水

方药：真武汤加减：炮附子、茯苓、白芍、白术、生姜。

针灸：喘不能平卧者，取肺腧、合谷、膻中穴；心悸不宁者，取曲池；水肿者，取水分、水道、阳陵泉；咳嗽痰多者，取尺泽、丰隆。

5心肾阳虚

证候：心悸，面色淡白，身寒肢冷，尿少浮肿，腹胀便溏，或见腰膝酸软。

舌象：质淡嫩，苔薄白。

脉象：脉细数无力或结代。

治法：温补心肾

方药：桂甘龙牡汤合金匮肾气丸加减：桂枝、炙甘草、煅龙骨、煅牡蛎、干地黄、山药、山茱萸、泽泻、茯苓、丹皮、炮附子。

针灸：喘不能平卧者，取肺腧、合谷、膻中穴；心悸不宁者，取曲池；水肿者，取水分、水道、阳陵泉；咳嗽痰多者，取尺泽、丰隆。

证候：胸闷，心悸，气喘，难以平卧，烦躁不安，面色青灰，下肢水肿。

舌象：舌质淡白，少苔。

脉象：脉沉细欲绝，或脉细数。

治法：滋阴补阳

方药：济生肾气丸合生脉散加减：熟地黄、山茱萸（制）、牡丹皮、山药、茯苓、泽泻、肉桂、附子（制）、牛膝、车前子、人参、麦冬、五味子。

针灸：喘不能平卧者，取肺腧、合谷、膻中穴；心悸不宁者，取曲池；水肿者，取水分、水道、阳陵泉；咳嗽痰多者，取尺泽、丰隆。

【难点分析】

难治性心力衰竭(refractoryheartfailure，RHF)是指充血性慢性心力衰竭患者，在严格卧床休息的基础上，经适当而完善的强心治疗，利尿治疗，血管扩张剂治疗和血管紧张素转换酶抑制剂治疗及消除合并症和诱因后，临床症状仍未得到改善甚至恶化。目前中西医对此仍是疗效较差。

【疗效判断】

1、显效:能达到完全缓解的标准，或心功能改善2级以上者。

2、有效:能达到部分缓解的标准，或心功能改善1级，一般处于2-3级，症状及体征减轻，但仍有若干心衰症状持续存在。

3、无效：心功能改善不足一级，症状体征无改善，甚至加重者。

慢性心力衰竭

【定义】

在有适量静脉血回流的情况下，由于心脏收缩和(或)舒张功能障碍，心排血量不足以维持组织代谢需要的一种病理状态临床上以心排血量不足，组织的血液灌注减少以及肺循环或体循环静脉系统淤血为特征它是一种临床综合征。

【临床表现】

根据心衰发生的基本机制可分为收缩功能障碍性心衰和舒张功能障碍性心衰；临床上根据病变的心脏和淤血部位，可分为左心、右心和全心心衰。

一、左心衰竭

1.症状：主要表现为肺循环淤血。

(1)呼吸困难

(2)咳嗽、咯痰、咯血。

(3)其他：疲劳、乏力、少尿等。

2.体征：肺部湿性啰音；心脏体征。

二、右心衰竭：主要表现为体循环淤血。

1.症状：胃肠道、肝脏等内脏静脉淤血可有腹胀、食欲不振、恶心、呕吐、肝区疼痛、少尿、呼吸困难等。

2.体征：除原有心脏病体征外，当右心室肥厚显著时，剑突下常可见到明显的搏动，可闻及右室舒张期奔马律，在三尖瓣听诊区可闻及收缩期吹风样杂音。颈静脉充盈与搏动。肝大与压痛，肝颈静脉回流征阳性。下垂性水肿。胸腔积液，腹水，心包积液。发绀，奇脉，神经兴奋、焦虑不安，消瘦甚至恶病质。

三、全心衰竭：主要表现为肺、体循环淤血。

【实验室及其他检查】

1．实验室检查：血象、尿常规、血型、血糖、肾功、血离子、肝功、血脂、凝血三项、肝炎病毒系列等。

2. 胸部X线

3．心电图

4. 超声心动图

5.特殊检查：放射性核素检查;左心室造影;有创性血流动力学监测;心-肺吸氧运动试验。

【诊断】

1. 有明确器质性心脏病的诊断，结合症状、体征和实验室及其他检查可做出诊断。

2.NYHA分级，纽约心脏病协会（NYHA）于1928年提出：

Ⅰ级：患者有心脏病，但日常活动量不受限制，一般体力活动不引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。

Ⅱ级：心脏病患者的体力活动轻度受限制。休息时无自觉症状，一般体力活动引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。

Ⅲ级：患者有心脏病，以致体力活动明显受限制。休息时无症状，但小于一般体力活动即可引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。

Ⅳ级：心脏病患者不能从事任何体力活动，休息状态下也出现心衰症状，体力活动后加重。

1994,AHA对NYHA1928年心功能分级作出补充，根据ECG，运动负荷试验，X-ray，心超，放射学显像等客观检查结果进行第二类分级：

A级：无心血管病的客观证据