心力衰竭中医诊疗规范3

心力衰竭

心力衰竭，在祖国医学中属“心悸”、“怔忡”、“胸痹”、“喘证”、“水肿”等范畴。目前国内尚无统一的心衰中医诊断及辨证分型标准。

一诊断依据

1．主症：神疲乏力，咳嗽咳痰，喘促，动则加剧或不能平卧，心悸怔忡，食少纳呆，腹胀痞满，尿少浮肿等、

2．兼症：头晕目眩，短气自汗，胸胁作痛，两颧暗红，口唇紫绀，颈部青筋显露，口干舌燥，失眠盗汗，严重者汗出如油，昏迷不醒，四肢厥逆或昏厥谵妄。

3．诱因：情志刺激、劳倦过度、寒冷刺激、饮酒饱食等。

４．相关检查：心电图检查可见左室肥厚劳损、心动过速或其他心律失常；胸部X片可见心影增大，中上肺纹理增粗，或见到Kerley氏线，尤其是B线，也可见胸腔积液。心脏彩超可见心脏扩大，射血分数降低等；肝脏B超可见肝淤血肿大；查血可有肝肾功能异常，电解质紊乱及酸碱平衡失调。

二辨证要点

1.辩标本虚实心衰应辩标本虚实，本病乃本虚标实之病，本虚以气虚为主，多兼阴、阳虚证，标实以血瘀、水停、痰浊为主，常可见外感、热邪而加重。本病早期多为心肺气虚，表现为气短乏力、心悸、动则喘促汗出；以后逐渐影响脾与肾，后期以心肾阳虚为主，并伴有不同程度痰、血、水的郁滞，表现为心悸怔忡、畏寒肢冷、尿少水肿、喘息不得卧，唇舌青紫等。在此基础上，因正气不足、卫外不固则易为外邪所侵袭；或阳虚日久，阳损及阴致阴阳两虚或阴阳离绝。

2．辩病情缓急心衰失代偿的急性加重期多表现为本虚不支、标实邪盛，甚至阴竭阳脱，常需住院治疗，积极固护气阴或气阳，有效活血、利水、化痰、解表、清里治标，必要时需急救回阳固脱；能代偿的慢性稳定期多表现为本虚可见，标实不甚，但需门诊调养，补益气阴或气阳，重在调理脾肾，顾护先天后天，酌情兼以活血，利水治标。

三证治方药

1 治疗原则

补虚——补气、养阴、温阳

泻实——化痰、利水、行瘀

注意：温阳须适度，养阴不滋腻，活血不宜凉，利水不攻逐。

2证治分类

⑴心肺气虚

〔临床表现〕神疲乏力，短气自汗，动则加剧，食少纳呆，咳嗽喘促，心悸怔忡，面色青灰。舌淡或青紫，苔薄白，脉沉弱或结代。

〔治法〕补脾养心。

〔方药〕保元汤，或补肺汤，养心汤。

保元汤:人参、肉桂各10g，甘草6g;补肺汤:人参、五味子、熟地、紫苑、桑白皮各10g，黄芪30g；养心汤:人参、肉桂、五味子、当归、川芎、半夏、茯苓、远志、酸枣仁、柏子仁各10g,黄芪30g，获神20g，甘草6g。

临床运用时，心肺症状较轻者用保元汤;肺气不足，咳痰，喘促明显者用补肺汤;心气虚损者用养心汤。

⑵心肾阳虚

〔临床表现〕心悸气短，精神不振，畏寒肢冷，尿少浮肿，面色青紫，唇青舌黯。苔白，脉沉细，或弱或结代。

〔治法〕温阳利水。

〔方药〕真武汤合五苓散加减:太子参、炮附子、白术、干姜、桂枝、泽泻各10g，丹参30g，连皮茯苓50g。

气虚甚者去太子参，加生晒参6g;水肿重者加北五加皮15g。

⑶气阴两虚

〔临床表现〕心悸怔忡，头晕目眩，气短乏力，口干舌燥，失眠盗汗。舌红苔少，脉细数或结代。

〔治法〕益气养阴。

〔方药〕炙甘草汤和生脉散加减:炙甘草、人参、麦冬、五味子、桂枝、白芍各10g，阿胶10g（烊化)。

⑷气虚血瘀

〔临床表现〕心悸怔忡，胸胁作痛，腹胀痞满，咳嗽气短，两颧暗红，口唇紫组，浮肿尿少。舌质紫黯或有瘀点、瘀斑，脉涩或弦或结代。

〔治法〕益气行气、活血化疲。

〔方药〕冠心Ⅱ号方合血府逐瘀汤加减:党参、川芍、桃仁、红花、柴胡、枳实、香附、郁金各10g，黄芪30g，赤芍20g，益母草30g。

⑸痰饮阻肺

〔临床表现〕心悸气短，咳嗽气喘，不能平卧，咯出白痰或泡沫样痰，尿少浮肿，腹胀纳呆。苔白腻，脉弦滑。

〔治法〕温肺化痰，泻肺逐饮。

〔方药〕小青龙汤合葶苈大枣泻肺汤:麻黄、杏仁、半夏、干姜、五味子、葶苈子、桂枝各10g，细辛3g，甘草6g。

⑹痰热壅肺

〔临床表现〕发热口渴，咳嗽喘促，不能平卧，痰多粘稠色黄或痰白粘稠难咳，心悸，紫给，尿黄量少，浮肿。舌红苔黄，脉滑数。

〔治法〕清热化痰，宣肺行水。

〔方药〕麻杏石甘汤合苇茎汤、越婢汤加减:麻黄、杏仁、苇茎、桃仁、全瓜萎、法夏各10g,石膏、薏苡仁各30g，冬瓜仁40g。

⑺阳气虚脱

〔临床表现〕呼吸喘急，呼多吸少，尿少浮肿，烦躁不安，不得平卧，面色苍白或灰暗.张口抬脚，汗出如油，昏迷不醒，四肢厥逆或昏厥谵妄。舌质紫暗，苔少，脉微细欲绝或沉迟不续。

〔治法〕回阳救逆。

〔方药〕参附龙牡汤加减:红参6g，炮附子、生龙骨、生牡蛎 ,麦冬、五味子、山萸肉、干姜各10g。

四其他治疗

1 芪苈强心胶囊：由黄芪、人参、附子、丹参、葶苈子、泽泻、玉竹、桂枝、红花、香加皮、陈皮组成，益气温阳，活血通络，利水消肿。用于冠心病、高血

压病所致轻、中度充血性心力衰竭证属阳气虚乏，络瘀水停者。一次4粒，一2 生脉胶囊：由人参、麦冬、五味子组成，益气复脉，养阴生津。用于气阴两亏，心悸气短，脉微自汗。临床适用于心力衰竭治疗。一次 3粒，一日 3次。

2 参麦注射液60-100ml+10%250ml静滴，日1次；参附注射液100ml+5%GS 250ml 静滴，日1次

3 我科制剂：保心合剂

充血性心力衰竭多由心气、心阳亏虚，无以鼓动血液运行，温养脏腑，而致水液内停发病，故治疗原则为补益心气、活血化瘀、利水消肿，我科张晓星教授根据多年临床经验总结，研制出具有补益心气、活血化瘀、利水消肿功用的保心合剂，由人参、黄芪、丹参、枳实、葶苈子、五加皮等药组成，临床用于治疗慢性心衰，取得满意效果。

五述评

中医在治疗心衰方面有着悠久的历史和丰富的经验，并且疗效显著，可以明显改善患者症状、提高其生存质量，尤其符合我国国情和现状。心衰治疗应坚持辨病辨证相结合。西医辨病，能够明确心衰的基本病因病理，判断患者心脏功能和预后；中医辩证，能在辨病的基础上，从整体审视全身机能状况，详查心脏病变与他脏的相互影响。对于急性心衰应结合西药强心、利尿、扩管等方法改善症状，以及β-受体阻断剂，ACEI类拮抗神经内分泌激活，抑制重塑，改善预后等，另外左室辅助泵、心肌同步化治疗、心肺联合移植等心脏外科和介入新技术的应用，也为终末期心衰患者展示了良好的治疗前景。今后中医药治疗心衰的基础研究应放在中药干预神经内分泌、阻逆心室重塑上，临床研究应开展规范、多中心、随机、对照试验，以终点事件和经济学项目为观察目标，为中医药治疗心衰提供循证医学证据，使中医药治疗得到世界公认，为患者提供更有效的治疗方法。