医疗保险重点
濮阳市社会医疗保险中心重点业务经办流程简介(第二版)ppt

职工医疗保险
(九)、公务员医疗补助 1、经费来源 市直国家公务员医疗补助经费由市财政按上 年度职工(含退休人员)工资总额的6%筹 集,列入财政预算。 2、经费使用
(1)用于补充享受医疗补助人员的个人账 户,具体划入比例为本人工资(或退休金) 总额的2%。
职工医疗保险
(2)用于享受医疗补助人员住院期间(含 重症慢性病)按规定应由个人负担的医疗费 补助:一般人员补助60%,退休人员补助65%; 副县级以上干部(含退休人员)补助70%;基 本医疗保险最高支付限额以上至大额医疗补 助保险最高支付限额以下按规定个人负担部 分补助50%;超过大额医疗补助保险最高支付 限额以上的医疗费补助80%。
合规定的部分门诊重症慢性病费用,在一个 医保年度(每年7月1日至次年6月30日)内统 筹基金的最高支付限额为35000元。
职工医疗保险
3、统筹基金的支付比例
❖ 说明:1、参保人员在一个医保年度内两次或两次以上住院,从第二次住院起, 起付线标准降低50%。2、参保人员住院期间使用的乙类药品、特殊检查,个人 需先分别自付10%、20%后,再按相关比例报销。3、参保人员住院床位费按最 高25元/天纳入报销范围按相关比例报销,低于25元/天的按实际费用纳入报销范 围按比例报销。
职工医疗保险
(二)、基本医疗保险费的缴纳 基本医疗保险费由用人单位和职工个人
共同缴纳。用人单位的缴费率为上年度职工 工资总额的6%,职工缴费率为上年度本人工 资收入的2%。用人单位和职工自缴纳基本医 疗保险费的次月起,方可享受基本医疗保险 待遇。
职工医疗保险
(三)、基本医疗保险基金的建立和使用 基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐
二、重点业务经办流程
❖ (一)职工医疗保险 ❖ (二)工伤保险 ❖ (三)生育保险 ❖ (四)居民医疗保险
医疗保险制度改革政策解读与个人医保规划

医疗保险制度改革政策解读与个人医保规划随着社会的发展和人口老龄化趋势的加剧,医疗保险制度改革成为了各国政府重点关注的问题之一。
中国作为一个人口大国,也面临着医疗保险制度改革的压力和挑战。
本文将对中国医疗保险制度改革政策进行解读,并提出个人医保规划的建议。
一、医疗保险制度改革政策解读1. 统一医疗保险制度的建立为了解决我国医疗保险制度不合理的问题,我国政府着手推行统一医疗保险制度的改革。
该制度将包括城乡居民基本医疗保险、职工基本医疗保险和大病保险。
通过整合各种医疗保险,将个人的医保权益进行统一保障,提高医保保障水平。
2. 医保支付方式的变革为了改善医保支付过程中的问题,政府提出了“按病种付费”和“按人头付费”的支付方式改革方案。
按病种付费是指根据疾病的种类和诊疗过程进行医保费用的支付;按人头付费是指以居民人口数量为基础,对医保金进行划拨。
这种改革有助于提高医保支付的透明度和效率。
3. 药品价格管理的完善政府对医疗机构的药品价格进行了统一管理和监督,推行DRG (诊断相关分组)付费政策,即根据患者的病情和治疗方案,对医保费用进行合理分配。
这种措施有助于控制药品价格过高和滥用的问题,提高医保资金的使用效益。
二、个人医保规划建议1. 提高医保意识和保障范围的等级划分作为个人,首先要提高对医保的认识和了解,了解自己所在地的医疗保险政策,并根据自身情况选择适合的医保方案。
此外,个人还应该关注医保保障范围的等级划分,了解自己所处的保障等级,合理规划个人医疗保险。
2. 积极参与商业医保的选择除了政府提供的医疗保险外,个人还可以选择购买商业医疗保险,以提高自身的医保保障水平。
在选择商业医保时,个人应该密切注意保险公司的信誉度和保险条款的细则,选择适合自己的商业医保方案。
3. 合理规划医保费用的使用个人应该根据自身的医疗需求和经济实力,合理规划医保费用的使用,避免不必要的医疗消费。
可以通过建立个人的医疗储蓄账户或购买医疗保险理财产品,为未来的医疗费用做好储备。
医疗保险(新)解析

门诊、急 诊、药店 的费用
统筹起 付标准 以下医 疗费用
统筹基 金自付 比例段
思考: “丈夫拒签孕妇致死”事件
• • • • 事件是怎样发生的? 夫妻二人的背景信息如何? 孕妇究竟为什么会致死? 这一事件透视出医保中的哪些问题?
医患关系分析
医
医生、护士、医技人员 医 疗 保 障 医患关系 制 度
二、2010年城镇多层次医疗保障体系
社会 统筹
基本医疗保险
个人 账户
住院 医疗
超额 部分业补充保险)
超额 部分
门诊 医疗
商业医疗保险 (团体险+个人险)
社会医疗救助
(城市低保人员基本医疗)
上海市基本医疗保险制度
在职职工个人按本人工资2%缴纳 (工资超过300%部分不做为基数)
• 16字方针
基本水平 广泛覆盖 双方负担 统账结合
1998年我国城镇职工基本医疗 制度改革方案
职工工资总额 的6%左右
职工本人工资 收入2%
统筹基金
个人账户
大额和住院医疗费用 (主要支付起付标准以上, 最高支付限额以下的费用)
小额和门诊医疗费用 (起伏标准以下的费用及一定 比例起付标准以上,最高限额 以下的费用)
企业按职工工资总额的12%缴纳
社会统筹基金
个人账户
第一次 上年职工 平均工资10% (其他次5%)
上年职工 平均工资6倍
35岁以下 2%+0.8%
35-45岁 2%+1%
45岁以上 -退休 2%+2%
退休-不 满70岁 4.3%
满70岁 以上 4.8%
一级医院、二级医院、三级医院 (职工统筹基金支付比重、其余自付) 起付-1万元 85% 82% 80% 1-3万元 90% 87% 85% 3-4万元 95% 92% 90% 4万元以上 97% 97% 95% (退休人员个人支付比例为职工的60%)
医保知识及政策培训

医保知识及政策培训医保知识及政策培训一、背景介绍随着我国医疗卫生事业的发展,医保制度也得到了不断完善和推进。
但是,由于医保政策的复杂性和变化性,许多人对于医保知识还存在一定的认知误区和盲区。
因此,为了提高人们对于医保政策的认识和理解,加强医疗机构和从业人员的管理水平,需要开展相关的医保知识及政策培训。
二、培训目标1.提高参与者对于国家医疗保险制度的认识和理解;2.帮助参与者了解最新的国家医疗保险政策;3.提高参与者对于自身权益的维护能力;4.提升参与者在工作中处理相关事务的能力。
三、培训内容1.国家基本医疗保险制度概述:介绍我国基本医疗保险制度体系、各项基本医疗保险制度及其特点等。
2.最新国家医疗保险政策介绍:介绍最新出台或调整的医疗保险政策,如新冠肺炎疫情期间医保政策调整、门诊特定慢性病门诊用药等。
3.医保报销流程:介绍基本医疗保险报销的流程和注意事项,包括报销申请、材料准备、报销标准等。
4.医保支付方式:介绍基本医疗保险支付方式,包括按项目付费、按次付费、按床日付费等。
5.重点人群医保政策:介绍各类重点人群的医保政策,如贫困人口、残疾人等。
6.常见问题解答:针对参与者提出的关于医保知识和政策方面的问题进行解答。
四、培训方式1.线下授课:在指定时间和地点组织专业人员进行现场授课,参与者可以通过互动问答等方式与授课人员进行交流。
2.在线培训:通过网络平台开展线上培训,参与者可以在规定时间内自行学习相关内容,并通过互动问答等方式与专业人员进行交流。
五、培训效果评估为了确保培训的效果,需要对参与者进行培训效果评估。
评估方式可以采用问卷调查、学习成绩考核等形式,通过对参与者的反馈和学习成绩进行综合评价,从而不断完善和提高医保知识及政策培训的质量。
六、总结通过开展医保知识及政策培训,可以提高人们对于国家医疗保险制度的认识和理解,增强自身权益的维护能力,同时也有助于加强医疗机构和从业人员的管理水平。
因此,在今后的工作中,应该进一步加强医保知识及政策培训,并不断完善和提高相关培训方案。
医疗保险病案的质量控制重点与管理对策

Mitr o m n , L , aj g2 00 , ins , hn ) layC m a d P A N n n 10 2 Jagu C ia i i
Ab t a t T i at l r v st esg i c n e o e q ai f dc e o d n t e mo eo a i me — sr c : h s r ce b i e h in f a c ft u l y o i e i h t me ia r c r si h d f s d l b c
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医疗保障工作方案(通用7篇)

医疗保障工作方案(通用7篇)医疗保障工作方案【篇1】众所周知,有效健全的基金管理、监督机制是医疗保险制度改革顺利运行并取得成功的关键所在,但在医疗保险基金运作的整个过程中,由于参与上体较多,基金管理与运带技术复杂,加上基本医疗保险基金受经济环境和社会环境等多种环境变量的影响,因此,影响我国基本医疗保险基金的风险因素是极其复杂的。
*按照基本医疗保险基金的实施过程,即基金的筹资风险、基金的管理风险以及基金的给了」风险一个方面进行基本医疗保险基金的风险管理分析。
一、我国基本医疗保险基金的筹资风险第一,由于制度规定以医疗保险费形式征收基本医疗保险基金,许多参保单位保费不能及时到位,拖欠、拒交现象严重,有的甚全收不回来,造成死账、呆账,使得征缴率偏低,因面产生筹资风险。
第二,由于制度规定离退休人员单位与个人尤需缴纳医疗保险费,因此,许多用人单位多会采用选择性参保的方式。
例如:有的单位让老、弱、病、残的职工参保,年轻力、尤病、少病的人不参保。
这将造成离退休人员人数与在职职工人数比例不断地上升,导致医疗保险基金筹资额减少,给了额增大,抗风险能力减弱,最终会给基本医疗保险基金的筹资带来风险。
第三,由于制度规定以医疗保险费形式征收基本医疗保险基金,使得参保单位工资总额,使工资的计征标准偏低,或是以实物工资代替货重工资,减少医疗保险费的缴纳金额,带来医疗保险基金的筹资风险。
二、我国基本医疗保险基金的管理风险基本医疗保险基金从征缴到基本医疗保险基金的流转再到基本医疗保险基金的所有管理流程中,由于管理环节复杂,管理有效性弱、管理不健全等多种原因,使得在这一过程中也处处存在风险。
其风险上要体现在以下两个方面。
一方面,由于我国目前的医疗保险基金还是专款专用,投资模式单一,除获得利息外,没有大规模的投资,因此,基本医疗保险基金保值增值的风险随利率的变化波动大,随着经济形势的变化很容易贬值。
另一方面,个人账户效率与公平问题凸显,由于刘个人账户的管理不当,使得个人账户费用控制效果不理想、共济性有限加上庞大的隐形债务使个人账户“空账”运转现象严重,增加基本医疗保险的制度风险。
医保人员学习计划全年

医保人员学习计划全年为了更好地服务社会大众,医保人员需要不断提升专业知识和技能。
因此,制定一份全年的学习计划对医保人员来说非常重要。
下面是一份医保人员全年学习计划的示范:一月份:了解医疗保险政策在一月份,医保人员应该重点了解医疗保险政策。
他们需要了解当前的医疗保险政策变化和调整,以及对医保人员工作的影响。
他们可以通过阅读相关政策文件,参加学习培训班以及参与政策讨论会等方式来获取这方面的知识。
二月份:学习医保理论知识在二月份,医保人员需要系统的学习医保理论知识。
这包括医疗保险的基本原理、医保基金的运作机制、医疗保险的相关法律法规等内容。
他们可以通过阅读相关专业书籍、参加医保专业培训课程以及参与学术讨论等方式来学习这些理论知识。
三月份:提高医保业务能力在三月份,医保人员需要集中精力提高自己的医保业务能力。
他们可以参加相关的专业技能培训课程,学习医保报销流程、医院收费管理、医保信息系统操作等方面的知识和技能。
另外,他们也可以通过实际工作来提高自己的医保业务能力,比如处理更复杂的医保案例等。
四月份:学习医保风险管理知识在四月份,医保人员应该学习医保风险管理知识。
他们需要了解医保风险管理的基本概念、主要内容、方法技巧等。
他们可以通过阅读相关专业书籍、参加医保风险管理培训课程以及参与案例讨论等方式来学习这些知识。
五月份:关注医疗保险信息化建设在五月份,医保人员需要关注医疗保险信息化建设。
他们需要了解医疗保险信息化建设的最新动态、目前进展、存在问题等方面的知识。
可以通过参加相关的信息化建设培训课程、参观信息化建设先进单位等方式来获取相关知识。
六月份:学习医保谈判技巧在六月份,医保人员应该集中学习医保谈判技巧。
他们需要了解医疗保险谈判的基本原则、方法技巧、相关策略等知识。
通过参加相关的谈判技巧培训课程、实际参与谈判工作等方式来提高自己的谈判技巧。
七月份:学习医保数据分析方法在七月份,医保人员需要学习医保数据分析方法。
医保政策相关知识培训

医保政策相关知识培训目录一、医保政策概述 (2)1.1 医保的定义与目的 (3)1.2 医保政策的类型与特点 (4)1.3 医保政策的发展历程 (6)二、医保政策的主要内容 (7)2.1 基本医疗保险制度 (8)2.2 补充医疗保险制度 (10)2.3 医疗保障的其他相关政策 (11)三、医保政策的实施与管理 (13)3.1 医保政策的实施主体 (14)3.2 医保政策的实施流程 (15)3.3 医保政策的监督管理 (16)四、医保政策与个人权益 (18)4.1 医保个人账户的建立与使用 (18)4.2 医保待遇的享受条件与标准 (20)4.3 医保违规行为的处理与防范 (20)五、医保政策与医疗机构 (21)5.1 医疗机构在医保政策中的角色与责任 (22)5.2 医疗机构如何参与医保政策的实施 (24)5.3 医疗机构与医保政策的互动关系 (25)六、医保政策的社会影响与挑战 (26)6.1 医保政策对社会经济的影响 (28)6.2 医保政策面临的挑战与发展趋势 (29)6.3 如何提升医保政策的执行效果 (30)七、医保政策相关的法律法规 (32)7.1 医疗保险法的基本概念与原则 (33)7.2 医疗保险法的重点内容解读 (34)7.3 相关法律法规对医保政策的影响分析 (35)一、医保政策概述医保政策是一个国家或地区为保障参保人员的基本医疗需求,通过立法形式制定的一系列法规和政策。
医保政策的主要目标包括:提高医疗服务水平,降低医疗费用负担,保障人民群众的健康权益,促进社会和谐稳定。
医疗保险制度:包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗等。
这些制度旨在通过政府、单位和个人共同缴费的方式,为参保人员提供基本的医疗保险服务。
医疗服务管理:包括对医疗机构的管理、对医疗服务质量的控制、对药品和医疗器械的监管等。
这些措施旨在确保医疗服务的安全、有效和合理,减轻参保人员的经济负担。
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医疗保险重点
医疗保险一直是全球各国在社会保障领域中重点关注的问题之一,不仅是为了保障人民的身体健康和福祉,同时也是为了缓解国家医疗成本的压力,降低社会医疗风险。
在这篇文章中,我们将重点探讨医疗保险的概念、意义、实施方式和重点工作。
一、医疗保险的概念
首先,我们先来了解一下医疗保险的概念。
医疗保险是指由政府或其他有关方面设立的,向参保人员提供医疗保障的一种社会保障制度。
其主要功能是通过对个人统一缴费以及国家和保险公司的一定配套资金投入,提供医疗保障服务,将养老保险、失业保险、生育保险、工伤保险等社会保障制度统一起来,为参保者提供全方位、全方面的健康保障。
二、医疗保险的意义
医疗保险作为一项社会福利制度,具有很高的意义。
一方面,它可以保障社会公平、和谐。
医疗保险对于社会来说,就像一座城市的保障枢纽,它可以保障社会公平,从而在与其他公共福利制度辅助下,构建公平、和谐、稳定的社会环境。
另一方面,医疗保险对于个人来说,也有很高的意义。
因为一旦发生意外,医疗保险能够为个人提供相对稳定的医疗保障,降低患病时的经济负担,提升医疗资源的分配效率,从而更好地促进人民的身心健康。
三、医疗保险的实施方式
医疗保险的实施方式,是根据国家的实际情况和国民的情况,结合国民经济的发展水平、医疗资源的缺乏情况等多方面因素,来实行的。
经过多年的发展,医疗保险制度在世界范围内探索出以下三种形式:
1.全民医疗保险制度。
全民医疗保险是以国家层面的保障机构为实施主体,以每个被纳入保障体系的人为基础,实现医疗保险的覆盖率。
2.社会医疗保险制度。
社会医疗保险制度是通过国家的统一规划,由政府、企业、个人共同缴纳保险费用,实现医疗保障的集体分摊方式。
3.商业医疗保险制度。
商业医疗保险制度是由商业保险机构为实施主体,以在保险行业中提供医疗保险服务的保险公司为主要运作形态,为个人、企业等不同需求人群提供不同的医疗保障服务。
四、医疗保险的重点工作
现在,全球大部分国家都已开展医疗保险,医疗保险所涉及的工作方面也各不相同,以下为主要的几个重点工作:
1.建立全国医疗保险体系。
连通医院、医生、医疗设备、药品、医学会,形成“四联,一协”的医疗体系,建立国家医疗保险卡,实现全国联网,并对医疗保险的重要性进行普及。
2.推进定点医疗机构绩效评价和付费改革。
推进定点医疗机构绩效评价与薪酬制度改革,确保医疗卫生服务质量。
3.提高医疗机构管理水平。
加强医疗机构安全管理和医疗保障服务、医生执业、药品质量管理等方面的制度建设,同时加强抽查及日常检查,提高医疗机构管理水平。
4.加强药品、安全食品的质量管控。
制定药品质量监管制度,对药品、安全食品加强检验抽查,并及时发布食品安全和药品质量信息,加强人民的公共卫生意识。
总之,医疗保险的重要性不言而喻,其涉及的重要工作也越来越多。
国家必须加强对医疗保险的推进和改革工作,开展全方位的覆盖,健全各项制度,不断优化服务质量,使人民群众更加放心、满意。
相信在各方共同努力下,医疗保险会取得更为辉煌的成就,不断创新发展。