鼓室成形术

approach
tympanoplasty(Canal
wall-
uptechniqueor Closed technique) 解
剖
第 四 步 ： 开 放 式 鼓 室 成 形 手 术 Open
technique tympanoplasty(Canal wall-down technique) 解剖
1921年Nylen首先应用手术显微镜（单 目）进行耳科手术，开创了耳科显微手 术的新纪元
1949年Dunlap等用三氯醋酸腐蚀穿孔边缘， 继用尿素饱和液滴耳，以刺激上皮生长，促 其自然愈合
1954年Wüllstein和House改用耳后厚皮片 引起医学界广泛兴趣，此后，鼓膜成形术的 文献大量涌现
D：乳突根治术后重建外耳道，并做鼓室成 形术。
1972年，Wüllstein又对其原提出的标 准进行了修改。
以前的Wüllstein手术分类目前已不够 用。
新的手术分类应能反映下列特点：各型 的适应对象，清除病灶的进路，听骨重 建的方式，赝复物性质，新鼓室的特征 和是否分期。
除鼓膜成形术外，鼓室成形术可归成五
5． 手术类型
●乳突开放 ●乳突完壁 ●鼓室完壁
6． 微处理
●裸露面神经 ●镫骨 ●迷路瘘管
7． 特殊试验
●圆窗膜光反射试验（反相闪光） ●咽鼓管逆向探通试验 ●上鼓室固定试验
8． 手术步骤与注意要点
⑴耳后切口：沿耳后沟作一弧形切口， 最宽点距耳后沟1-1.2CM
⑵完成肌骨膜瓣：肌骨膜瓣上达颞线， 下达乳突，后至皮肤切口，略呈倒梯形， 达外耳道骨段开口、暴露道上三角区、 放置乳突牵开器
⑶外耳道切开完成鼓耳道皮瓣：作外耳 道后壁内外双切口
⑷完成乳突上鼓室切除与轮廓化形成一 碟形乳突腔
①手术步骤：
暴露颞线、乳突、外耳道后壁、道上 三角，沿颞线、外耳道后壁，乳突尖和 乙状窦完成乳突骨皮质切除，形成乙状 窦、脑板、窦脑膜角、面神经垂直段、 二腹肌嵴轮廓化（骨骼化）的喋形乳突 腔，沿窦脑膜角向前必达鼓窦。
3） 中耳病变程度的评估：仔细检查 鼓膜穿孔大小、部位、鼓室粘膜情况， 必要时用手术显微镜或中耳窥镜进行观 察。注意鼓室粘膜是否有鳞状上皮化生、 增厚、纤维化等，观察锤骨柄和砧镫关 节暴露情况，是否有鳞状上皮长入。
4） 中耳病变程度的影像学评估：平 片（Runstrom ,Mayer,Stenver,Town 位）；CT（冠状位，水平位；耳蜗、 前庭、乳突三个代表层面）；内耳和内 听道MRI（听神经瘤）
5） 术前患者心理状态评估：家属和 病人不切实际的较高期望值、对手术恐 惧感，对手术过程、结果等的模糊认识。
6） 患者全身状态的评估：了解患者 全身情况。
3． 条件
●手术显微镜 ●单双极电凝 ●电钻（切割、金刚石） ●冲洗吸引 ●面神经监控
4． 关键点
●全身麻醉 ●耳后切口 ●骨骼化
7． 应用较小压力或不用压力，尤其在 接近重要结构时要注意控制用力；
8． 在接近重要精细结构时，钻头转向 宜调离重要结构；
9． 精细操作时，即在接近危险组织时， 宜用小指作支点，以稳定控制钻头位置。
㈢吸引器使用要点
1. 电钻切除过程中要有足够的冲洗，清 除骨粉避免阻碍视野和钻头刀刃，冷却 组织避免重要组织热伤；
Ⅳ型：
病变：耳部病变如Ⅲ型，但镫骨头部及其 前后脚均已腐烂，底板尚能活动且圆窗 功能正常者。
手术：清除病变组织如上，使镫骨底暴露， 于鼓室下部植入组织片，形成一“小鼓 室”，内藏蜗窗及咽鼓管开口，如此前 庭窗与蜗窗之间已具有声压差，有利于 音波之传播。但移植物常与中耳内壁粘 连，因此，不能得到满意听力效果，目 前很少采用。
1910年Bondy则主张凿除鼓隐窝处外 侧壁，凿低骨桥及外耳道后壁面神经嵴 至鼓膜附丽处为止，亦不扰及听骨，故 此种手术又有称为“Bondy氏手术”
现代耳显微外科
中耳重建手术发展史上的二条脉络：美 国学者Lempert,Rosen,Shea为主的耳 硬化症手术和以德国Zollner,wüllstein 为主的慢性中耳炎鼓室成形术。
Ⅴ型：
病变：同上述，但镫骨底板固定，已失去 传音功能。
手术：形成“小鼓室”后，作外半规管开 窗术。目前少用。
1965年AAOO分类，
鼓膜成形术 （myringoplasty）：手术仅限 于修补鼓膜穿孔；
不伴乳突根治的鼓室成形术(tympanoplasty without mastoidectomy)：手术清除病灶只 限于鼓室，修复听力装置，不做乳突手术；
（金刚钻头一般用于止血和接近面N、 脑膜、乙状窦等重要结构时用）；
4． 直柄较角型手柄易于控制，一般在 深部操作视野受影响时用角型手柄；
5． 握钻柄方式为握笔式，钻头方向应 与切除结构有一定角度，即用钻头的侧 边而非用钻头的尖顶部磨削，这样危险；
6． 钻头应从最危险区域（结构）开始 走向危险性较小区域，并与重要结构平 行；
类：鼓膜成形听骨重建术、联合进路鼓 室成形术（闭式技术）、鼓室成形Ⅲ伴 改良乳突根治术（开放技术）、分期鼓 室成形术和内耳开窗术。
相关概念
㈠单纯乳突凿开术 目的是清除乳突腔的化脓性病灶、建立 乳突鼓窦及中耳的良好引流，促使中耳 及乳突的炎症消退。1873年Schwartze 和Eysel创建。
Ⅱ型：
病变：鼓膜紧张部穿孔，锤骨柄坏死，但 两窗结构正常。
手术：植入组织片，修补鼓膜穿孔，并使 其覆于活动的砧骨或锤骨头上。目的是 为保持鼓室近乎正常宽广度。
Ⅲ型：
病变：鼓室及乳突病变较广泛，锤 骨、砧骨均已腐烂，但镫骨尚完 整且能正常活动者。
手术：进行根治或改良乳突凿开术，彻底
清除鼓隐窝，鼓房及乳突小房病变组织，
伴 乳 突 根 治 的 鼓 室 成 形 术 (tympanoplasty with mastoidectomy)：伴中耳和乳突根治 术。并重建中耳传音结构。
Portmann分类：
单纯鼓室成形术：手术主要包括鼓膜修 补和听骨链重建。适用于无感染及炎症 病变已停止发展的患者。手术经骨性外 耳道进行，不需打开鼓窦与乳突气房。
前一条线以局麻和耳后切口为主，相反 后一条线，以德国为主的欧洲鼓室成形 术在原理和方法上有较大的发展，全身 麻醉和耳后切口为主要术式，中耳炎症 得到彻底清理，并在此基础上相当成功 地完成了鼓室和听骨链的重建
除了中耳重建手术外，耳显微外科还包 括面神经手术和眩晕手术。
四、现代耳显微外科医师 的必由之路
㈡乳突根治术
是将中耳、上鼓室、鼓窦和乳突的内容物 全部清除，包括下鼓室和咽鼓管口的病 变组织。中耳粘膜完全切除后封闭咽鼓 管，断绝感染源，使乳突腔与外耳道完 全通畅，成一上皮化的空腔，以达到干 耳和防止并发症的目的。
术后听力一般在60dB左右，不可能 有 所 改 善 。 1890 年 Zaufel 和 1891 年 Stacke创建。
⒈必要性 ●扩大适应症：湿耳、胆脂瘤 ●永久性效果
2．围术期处理
1） 围术期的概念：中耳疾病诊断确 立之后，准备进行中耳显微手术时起， 至此次手术相关的治疗基本结束为止的 一段时期。
2） 术前听力学评估：包括音叉、电 测听、言语识别率测试、贴补试验或蜗 窗堵塞试验及声阻抗检查。
1953年Wüllstein和Zollner在荷兰阿姆 斯特丹召开的第五届耳鼻咽喉科医师国 际会议上发表了鼓室成形的经典分类。
鼓室成形术 Wüllstein分型：
Ⅰ型（即鼓膜修补术） 病变：鼓膜紧张部中央部穿孔，但听鼓链
尚完整，两窗结构正常。 手术：植入组织片，修补鼓膜，使鼓室恢
复正常状况。
鼓室成形术
(Tympanoplasty)
邱海鸥 同济医院耳鼻喉科 副教授 副主任医师 同济医院医务处处长
历史
最早1640年Marcus Banzer用猪膀胱 膜覆于小象牙管上以作人工鼓膜。此后 采用蜡纸、橡皮膜、鸡蛋膜、火棉胶、 金箔、棉片、塑料片等贴补穿孔
1873年Schwartze 和Eysell创建乳突 开放术
1879年Burthold用植皮法进行鼓膜穿 孔修补，并定名为鼓膜成形术 (myringoplasty)，使用裂厚皮片，一 直沿用到1953年。
1880年Ely用替耳什氏皮片修补鼓膜穿 孔9例，未获成功；数年后， Tangeman 用 手 术 修 补 鼓 膜 穿 孔 1 例 成 功
1890年Zaufel和1891年Stacke创建了 乳突根治术
1958年Juers用小刮匙由内向外刮脱穿 孔边缘表皮，用小棉块压迫鼓膜，耳内 滴用2%硼酸及5%尿素混合液，以修补 鼓 膜 。 同 年 ， Hermann 创 用 了 颞 肌 筋 膜修补鼓膜
鼓室成形术（tympanoplasty） 系 Wüllstein1952年创用之后，Shea （1960）改用静脉移植，继之用颞肌 筋膜修复。
植入组织片使成鼓室，并与镫骨头接触， 此 即 Zollner 所 谓 之 “ 柱 状 骨 作 用 ” 或 “ 类 鸟 听 骨 作 用 ” （ columellaeffect）, Juers则称此种手术为“鼓膜
镫骨固定术” （ myringostapediopexy ） 。 此 型 术
后由于中耳腔狭小，移植物常与上鼓室 内壁粘连。
8．回到临床做活体鼓室成形，若达 500例，则可臻“艺术境界”
颞骨显微手术解剖训练
㈠条件： 手术显微镜（双目）； 电钻（齿科电钻也可）与钻头（金刚与
切割）； 吸引器； 尸头（湿，越新鲜越好）
㈡电钻使用要点：
1． 尽可能使用大钻头（小的钻头危 险）；
2． 钻大部分骨质切除
混合性鼓室成形术：手术主要包括清理 鼓室、乳突病灶，重建中耳传音结构。 适用于中耳乳突有不同类型的炎症病灶 或胆脂瘤。因其病变程度各异，手术方 法差异较大，概括起来分四种类型：