耳道与鼓室成形术技术操作规范

耳道与鼓室成形术技术操作规范
【适应证】
1先天性外耳畸形伴发耳道完全或不完全闭锁，年龄7岁以上，发育正常者，可在外耳成形术同期或分期（可前期或后期）完成。

低年龄儿童宜先行耳道成形术。

2由于感染、外伤等造成外耳道狭窄、闭塞，要求再造耳道者或中耳内有活动病变，需要消除并建立永久观察通道者。

3单独先天性耳道完全或不完全闭锁，为改善听力或便于配戴耳塞耳机，可择期行耳道成形术。

在耳道成形同时，常规探查鼓室，必要时应同时行听力重建术。

【禁忌证】
1因全身疾病或身心因素不宜手术治疗者。

2有过敏性体质及瘢痕体质，手术效果难以维持者。

3拟行手术耳局部皮肤，骨组织有活动性病变（过敏炎症、溃疡、肿瘤）应在病变控制之后择期再议。

4术前检查证实或疑有严重面神经及血管畸形，妨碍新耳道建立者，应慎重抉择。

【操作方法及程序】
1耳道定位若患者外耳基本形态存在，可定在耳屏与耳甲腔之间，若外耳严重畸形或缺如，应依照术前颞骨X线片或CT片所见，与体格检查中颞下颌关节的位置确定耳道口的定位。

骨性耳道口大致应在乳突尖向上连线与颞下颌关节顶部向后连线交汇点的前下象限内。

2麻醉与体位一般宜选用全身麻醉。

成年人非完全闭锁者，能充分配合手术者，可选用局部麻醉。

病人平卧位，在安放面神经监测电极后，头转向手术对侧，枕下放耳垫。

3皮肤切口根据畸形外耳的形态和位置设计，可以选择十字形、Z形或弧形切口，主要根据两下原则：①有利于显露骨性耳道的定位区；②保存和利用原有皮瓣成形耳道，减少游离植皮区。

4骨性外耳道的建立切开和分离耳部皮肤骨衣后，应在颞下颌关节后方寻找原始骨性耳道的遗迹，若发现局部骨面有
类似耳道后上棘或筛状区的标志，或发现有深浅不等的凹陷区，不全闭锁者可能找到软组织条索，均可作为成形的标志。

具体术式有两种：
（1）常规法（即鼓窦入路法）：①先按上述标志，切除鼓窦区外侧骨质，开放鼓窦；②向前上方找到鼓窦入口，开放上鼓室，显露砧骨体及锤骨上部；③在听骨平面以外切除闭锁区骨质，使宽度接近15cm并充分显露中鼓室部的听骨链结构；④为使成形的骨性耳道有足够宽度，可能部分开放乳突气房。

（2）直入法：①有原始骨性耳道遗迹者，可循此垂直切除周围及其深面骨质，直至穿过闭锁板，显露中鼓室或上鼓室结构，再依次扩大，至骨性耳道宽度＞1cm，并为鼓膜成形保留支架；②以颞下颌关节为标志，沿坚实之骨闭锁区进入，在坚实骨质的内侧面，则为闭锁板及原始鼓膜（只有黏膜层及少许纤维组织）的位置，依此再小心向周围扩大，至骨性耳道宽度＞1cm，并可看清鼓室膜及听骨链等结构。

5鼓室与耳道成形
（1）鼓室听骨链重建：①若发现听骨链残缺或不连接，或固定，应做相应处理，可撼动、切除、移位连接或植入人工听骨；②若发现二窗畸形、闭锁或镫骨板固定，可选择二期处理或同期行人工镫骨手术。

（2）鼓膜重建：①原始鼓膜保存较多者，可直接由耳道皮片植入时封闭鼓室，形成鼓膜；②原始鼓膜缺损，听小骨无被覆，或上鼓室、鼓窦区均已开放者，宜备用一薄筋膜或骨衣封闭上述区域，其表面可覆盖皮片或不覆盖皮片。

（3）耳道植皮：①充分利用耳道切口时形成的皮瓣，翻入新形成的骨性耳道内，尽可能多覆盖暴露的骨面；②由股部内侧或腹壁或上臂内侧取中厚皮片，呈桶状植入骨性耳道内，将骨面严密覆盖，并与原皮肤边缘对位缝合，皮面以碘仿纱条填压固定；③皮缘缝线留长，打包将耳道内纱条压紧，防止脱出。

6包扎与换药①耳道打包、包扎，3d后拆除外部敷料，耳道内纱条保留3周以上；②如无感染征，耳道内纱条可以较长时间保留（3个月或更长），若必须取出，应视耳道皮肤愈
合情况，再次充填，维持扩张压力，至形态稳定为度。

【注意事项】
1定位与定向是手术成败和避免副损伤的首要关键，必须按解剖标志行事，注意与颞下颌关节都保持对应关系，避免脑膜、乙状窦及面神经损伤。

2骨性耳道壁要求尽量光滑，已开放的气房争取磨平并封闭之。

3移植用的皮片为中厚裂层皮，不宜过薄或过厚，不能有穿孔或撕裂，植入后要确实将骨面（包括气房）全部覆盖，其外边缘应与原片缘及骨衣对位缝合。

4耳道填塞要求严密均匀，压力足够大，并能持久存在，不宜自行退出。

5严格按无菌手术要求施术，为防感染，要在术中及术后使用有效抗生素3~5d，必要时再适度延长。