家庭输液风险告知书
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家庭输液风险知情同意书
患者因病情需要经医生诊疗建议输液治疗。由于患者行动困难,患者和家属要求出诊在家中输液。
输液本身存在固有的和不可抗力的风险,在家中输液由于医生、护士不能守在患者身旁,一旦发生不良反应不能及时救治,使得风险进一步加大并且控制能力明显减弱,将会出现严重后果,甚至危及生命。
因此强烈建议患者到门诊来进行输液治疗。
输液治疗时可能的风险有:
1、皮疹、瘙痒等皮肤过敏反应;
2、头晕、面色苍白等过敏性休克;
3、发热、寒战等输液反应;
4、头晕、哆嗦,抽搐等药物副作用反应;
5、胸闷、呼吸困难等哮喘、心衰等症状;
6、虽然极少见,的确曾有发生不明原因猝死;
7、各种严重的其他反应都可能危及患者的生命;
为了降低患者的风险,请家属务必做到:
1、输液前确保患者没有饮酒或空腹;
2、告知医生、护士,患者既往有无过敏史、哮喘史、心脏病史;
3、输液时确保全程有家属陪护;
4、及时更换吊瓶,当滴壶内没有液体时,请通知护士再次出诊;
5、未经医生、护士同意千万不要调快输液速度;
6、当发生皮下肿胀、皮疹、寒战、头晕、哆嗦、抽搐、胸闷、呼吸困难、面色苍白或其他不适时立即停止输液(建议关闭输液阀,尽量不拔出针头),立即通知医生,紧急时直接拨打120;
7、输液完毕时,迅速拔出针头并用棉签压迫止血5~10分钟,避免引起皮下出血。
再次恳请患者或家属仔细阅读家庭输液风险知情同意书,再一次建议患者到门诊进行输液治疗。
如果患者或家属仍然坚持要求在家输液治疗,必须确定知道了并且愿意承担风险,知道并且愿意认真做好降低风险的措施,请在患者和/或陪伴家属栏签字确认。
家庭地址:
患者电话:门诊联系电话:
患者签字:护士电话:
陪伴家属:护士:
日期:年月日时