机务维修机构-------安全管理体系

机务维修机构安全管理体系

（厦门航空公司机务部）

摘要：伴随世界民航业的迅猛发展，安全的需求和理念也在不断的发展和完善当中。新的安全形势要求对机务维修采取主动的管理方法—机务维修机构的安全管理体系（SMS）。安全应该是对风险的有效管理和控制。本文着重讨论了机务维修中的风险管理过程，包括风险识别、风险分析、风险的量化计算、风险优先权设定以及风险的规避措施。风险解决后，还应该进行监控，以形成一个闭环的管理体系。

1 引言

航空运输中的安全管理体系（SMS）在国际民航组织的倡议下，已经成为未来民航安全管理的发展趋势。当然，这也是国际民航组织附件6中提出的要求。从目前国际上各个国家民航当局所反应的态度来看，都是积极推广和采纳的。SMS对强化航空运输安全，保障飞行安全，特别是未来飞行安全有促进作用。

航空安全管理体系（SMS）覆盖范围非常广泛，它包含飞行、空管、机务、机场等涉及航空安全的方方面面。但是，直到最近，大家才把注意力转移到机务维修上。根据欧洲航空安全局（EASA）2006年出版的年度安全报告，1997年至2006年，飞机系统/ 部件的失效或故障已经成为导致航空事故的一个主要因素。安全飞行很大程度上依赖于飞行器的适航性。因而，机务维修的安全管理，也就成为安全飞行的一个重要组成部分。

机务维修可以定义为在飞机的整个服役寿命内，保持或改进飞机及其系统、子系统、部件的适航性和固有可靠性的技术活动。机务维修是一个包含多种专业，并且人、机器、设备等多种因素相互关联的复杂系统。与飞行相比较，机务维修的失误有其特殊性。飞行中的失误，可能立刻就会造成后果，飞行员立刻就会得到失误反馈。而机务维修中的失误，不容易在短时间内显现出来，可能需要一段时间，甚至是一段相当长的时间才能产生后果。机务工作者对自己在工作中的失误很难得到及时的反馈。正因为如此，把机务安全管理的精力集中在对维修事故或差错的跟踪调查上是很被动的。安全管理始于已发生的事故和教训是亡羊补牢的产物。需要建立一个积极主动的安全管理方法，通过跟踪调查可能导致事故或差错的潜在因素，把它们认识和识别出来，研究它们的发生原理，通过采取有效

的措施，使事故不再发生，这是机务维修安全管理的关键所在。

2 认识安全

2.1 什么是安全

认识安全管理体系（SMS），首先需要认识什么是安全。当然，完全消除事故和差错，这是绝对的安全。但是，这种绝对安全是不可能达到的。安全风险是不可能完全被消除的。所以安全是一个相对的概念，是指组织或个人借助有效的措施，将系统固有的风险降低并控制到最小程度或可接受的水平。所以，安全，应该理解为对风险的有效管理和控制。

2.2 传统的安全管理

传统的安全管理是对事故/ 差错的被动式反应。事故或差错发生后，通过对其调查分析，然后采取一系列措施，使已发生的事故/ 差错不再重现。这是一种事后的、开环的、局部的安全管理方法。随在世界各国民航业的迅速发展，这种安全管理方法已经不能保证将未来的航空风险控制在可接受的水平上，已经不能适应世界航空业迅速发展的要求。

2.3 安全管理体系（SMS）的基本原理

为了将航空安全的风险降低到可以接受的水平，现代安全管理体系应该从传统的被动安全管理转变为主动的安全管理。安全隐患或影响安全的潜在因素在破坏安全，演变成安全风险时应该被主动识别出来。也就是说，在安全风险转变成安全事故前，能够通过安全管理程序，主动识别安全风险，从而能够采取多方面的措施有效控制风险。

根据现代安全理论，事故的发生并不是由一个或两个失误引起的。通常一个事故总是伴随着一系列破坏安全体系的事件发生的。这些破坏安全体系的事件通常包括决策失误、执行失误、固有条件引起的失误等。这些失误通常是在某些潜在条件下发生的。系统中本来就固有许多能够导致失误或影响安全的潜在因素，例如：设备老化，缺乏管理；时间压力；工作者经验不足；组织缺陷；缺乏有效的沟通；工作环境差等。有效的安全管理体系（SMS），应该将管理的目标定位于识别系统中能够导致失误或影响安全的潜在因素，而不是孤立地减少不安全事件。这是因为，所发生的不安全事件仅仅是安全问题产生的后果，而不是引起安全问题的原因。系统中能够引起安全问题的潜在因素是不可避免的，所以必须采

取措施，识别它们，并降低它们的负面影响。

无论采取何种事故分析模型，任何事故或差错在其发生前都有明显的先兆。尽管事故后的调查分析非常重要，但是对可能引起事故的潜在因素的风险评估可能更为重要。特别是在机务维修中。因为事故毕竟是极少数的，把精力集中在极少数的事件上，这是安全管理上的浪费。可引起事故或差错的潜在因素可能有数十条甚至数百条，如图1所示。这些潜在因素应该在事故发生前尽可能被识别出来。

严重事故

事故

差错

事件

图1 事件是事故的先兆

Figure 1: Events are precursors of accidents

机务维修过程中存在许许多多可能导致事故和差错的潜在因素，主要包括以下方面：

●设备（人体工程学设计，设备的可维护性，设备的操控性等）；

●基础设施（环境，温度，湿度，灯光等）；

●人及文化因素（身体状况，生理状况，心理状况，社交状况等）；

●团队的安全文化（团队的信心，经验共享，团队的态度等）；

●成本因素（在实现生产经营目标与安全目标之间的平衡）。

有效的机务维修安全管理体系（SMS）是建立在有效的风险评估和管理的基础上的安全决策。这实质上与现代飞机维修思想是一致的。例如，飞机维修周期的确定，就是建立在飞机及其系统、子系统、部件在下个检修周期中，不发生失效的概率上。一些飞机部件，经常因为到时限而被更换。这并不是因为这些部件已经不可用或已经失去原有的功能，而是基以设计和维修经验，为将风险降低到

可接受的水平而采取的一种措施。

3 安全管理过程

首先列出可能影响安全的各种潜在因素。除了潜在因素本身外，还应该搞清楚各种因素之间的相互关系/ 联系。这需要系统的调查研究。安全管理体系是基于事实的管理，需要分析数据，评估风险，从而识别各种危险因素。各种风险因素根据其危险程度的不同，设定一个优先权。危险程度高的风险因素优先权高，需要优先采取措施消除或降低其风险。一个过程结束后，又重新进行新一轮的风险鉴别、风险评估和降低风险的程序，以形成闭环控制系统。如图2所示。

图2 风险控制过程

Figure 2: Standard risk management process

3.1 数据采集

机务维修安全管理体系（SMS）启始于收集相关的安全数据。安全数据的采集可以通过以下途径进行：

●事故和差错报告系统——自愿或强制性的报告系统；

●对所报告的事故和差错的调查和后续措施；

●趋势分析；

●培训中的反馈；

●飞行记录器中采集到的飞行数据分析；

●安全调查、安全监督、安全审查；

●维修记录、维修日记；

●相关单位的信息；

●根据模型推导出来的模拟结果；

●其它可以获得的安全数据。