晚发型脊柱关节炎的临床特征及误诊分析
晚发型强直性脊柱炎的临床特点(附152例分析)
晚发 型 强 直性 脊 柱 炎 的临床 特 点
（附 １５２例 分析 ） 。
文 钟 。青 玉凤 ，易婷 ，周 京 国 · （１川北 医 学院附属 医院 ，四 川南充 ６３７０００；２成都 医学 院）
摘要 ：目的 收集并分 析晚发 型强直性脊 柱炎 （ＬＡＳ）患者 临床资料 ，总结 ＬＡｓ的临床 特点 。方法 以“晚发 型强直性脊柱炎”、“迟发型强直性脊柱 炎”为检索 词 ，检 索万方 、知 网、维普 、中国 生物医学 数据库 １９９７年 １月 一 ２０１７年６月收录的病例资料完整的文献。以检索到的成人型强直性脊柱炎（ＡＡＳ）相关文献资料做为对照。收集 文献中 ＬＡＳ患者的首发症状 、关节受累情况 、关 节外表现 、系统损害情况 、实验室检查 、影像学检查及治疗情 况等资 料进行分析 ，并 与 ＡＡＳ病例 的资料进行对 比分析 。结果 共检索获得 ＬＡｓ相关文献 １７篇 ，纳入 患者共 １５２例 ，男 女 比例 １．３７５：１；共纳入 ＡＡＳ患者 １７５例 ，男女 比例为 ３：１。ＬＡＳ患者首发症状 主要为 中轴受 累和外周关 节受 累症 状。ＬＡＳ患者 的腰痛发 生率低于 ＡＡＳ患 者 ，髋 痛、膝痛 、足趾 疼痛发生 率高于 ＡＡＳ患者 （Ｐ均 ＜０．０５）。ＬＡＳ关节 外表现中最常见的是足跟附着点炎 （１９．１％ ）和肢端 凹陷性水肿 （９．９％ ），肢端凹陷性 水肿为特 征性 表现 ；患者全身 症状也较重 。ＬＡｓ患者贫血 和 ＥＳＲ升 高比例高于 ＡＡＳ患者 ，骶髂关 节分级 为 Ⅳ级 比例及脊 柱竹 节样变发 生率均 高于 ＡＡＳ患者（Ｐ均 ＜Ｏ．０５），且人类 白细胞抗 原 Ｂ２７阳性 ７３例 （７７．７％）。影像 学检查 有助于 ＬＡＳ确诊 ，ＬＡＳ最 易被误诊为类风湿关节炎 （１Ｏ．５％ ）及骨关节炎 （１０．５％）。ＬＡＳ患 者采用 ＮＳＡＩＤｓ药物治 疗有效 ；免疫抑制剂 以柳 氮磺胺嘧啶和 甲氨蝶呤多见 。结论 ＬＡＳ不论是关节 受累情况 还是关 节外表 现均与 ＡＡＳ有 很大不 同 ，且 症状较 ＡＡＳ更为严重 。ＬＡＳ主要累及外周大关节 ，肢端 凹陷性水肿 为其特 征性表 现 ；患者全身 炎症反应 重 ，症 状不典 型 ， 误诊 、漏诊率较高 ，典型的影像学表现有助于确诊 ；该病 采用 ＮＳＡＩＤｓ药物治疗有效 。
中老年腰背痛,警惕晚发型强直性脊柱炎
专家谈保健中老年腰背痛，警惕晚发型强直性脊柱炎文/中日医院中医风湿病科副主任医师孔维萍 北京中医药大学硕士研究生孙文婷 图片提供/壹图-y^先生今年66岁,是一位高中退休教师，6年前出 I>C现了腰背部僵痛■早上起床后僵硬不适的症状明 显.但下地活动后也就缓解了。
姜先生觉得中老年人出 现腰背痛很常见注意休息可能就会好转所以没有在意。
但是，两年前姜先生开始感到腰背部疼痛逐渐加重. 自己服用了一些止痛药物.症状虽然能够得到短期控制，但时有反复，近半年甚至出现了腰背部活动受限。
这时候姜先生才觉得这病好像没那么简单。
经过一系 列检查，姜先生被诊断为"强直性脊柱炎"。
姜先生这 下有点蒙，中老年人还能得强直性脊柱炎？什么是强直性脊柱炎？强直性脊柱炎是一种慢性炎症性疾病，非特异性 的炎症最常出现在腰骶.脊背.也可以影响髋、膝、踝、足跟等部位。
随着炎症反复侵蚀.可以出现关节韧带.肌腱等软组织的纤维化、骨化.甚至长出骨赘，慢慢 连成骨桥.关节间隙消失。
随着病情进展，脊柱的前 屈后仰、左右侧弯及转动都会受限，整个脊柱可以发 生自下而上的强直：在X线片上.表现像"竹节"一样,我们称为"竹节样脊柱"。
一旦出现这种改变.就会造成脊柱活动功能下降.甚至无法完成生活中原本非常简单的动作.如弯腰捡起掉落在地上的东西.或者抬头仰望星空。
强直性脊柱炎通常多发生于青年人，因而容易使中老年人忽视.延误治疗时机。
此外，晚发型强直性脊柱炎患者较容易出现骨质疏松、骨质疏松 性骨折等严重的并发症，对中老年人的健康会造成较大危害.故不容忽视。
哪些人易患强直性脊柱炎？强直性脊柱炎的发病主要与遗传、感染、环境因素 等有关。
①父母或直系亲属患有强直性脊柱炎的人容 易发生强直性脊柱炎。
②HLA-B27是一种与强直性脊 柱炎强相关的基因。
HLA-B27阳性的人比阴性的人更 容易发生强直性脊柱炎。
晚发性强直性脊柱炎19例临床分析
强直 性脊 柱炎 （ Ｓ 是 一种 原 因未 明 、 中轴关 Ａ） 以
节 慢性炎 症 为主 的全 身 性疾 病 ， 主要 发 生 于 青 壮年 男 性 ， 大多数 于 ４ 绝 ０岁前 发 病 ，５岁 以后 发 病 者称 ４
Ｒ 、 Ｃ Ｐ者 均 （ ） １ Ｆ抗 Ｃ 一 ； ７例 检 查 ＨＬ ． ２ Ａ Ｂ ７者 ２例 （） １ （＋） － ，５例 。 ４ 放射 学特 征 ．
单侧 Ｉ 级 Ｉ Ｉ
者 ５ 。受累外周关 节其 中髋关 节 ４例 ， 例 膝关节 ６ 例 ， 关节 ５例 ， 踝 足趾 关节 ３例 ， 肩关 节 ３例 ， 关节 肘 ３例 ， 腕关 节 ２例 ， 指 ＭＣ 手 Ｐ关节 １ 。呈对 称性 ６ 例 例 ， 对称 性 ８例 ， 关 节 累 及 ６例 ， 非 少 多关 节 累及 ８
例 ， 关节炎 ２例 ， 密性 骨炎 ２例 ， 骨 致 骨肿瘤 １ ， 例 感
病变 ； ４例低 中热 ； ３例有 附着点炎表 现： ２例足跟 痛， １例肩 胛带 肌群 僵痛 ； １例合 并双 下肢 浮肿 。
３ 实验 室检 查 ． 血 常规 ： Ｃ １例 下 降 （ 物 性 ） ２例 升 高 ； ＷＢ 药 ， ６
染性关节炎 １ ， 例 反应性关节炎 １ ， 例 痛风性关节炎 １例 ， 湿性 多肌痛 １ 。 风 例
６ 治疗 情 况 ． ｌ 患者 在 予 非 甾体 类 消 炎 药 对 症 治 疗 的基 ９例
例血红蛋 白轻度下降 ； 例血 小板轻度升 高； １ 尿常 规： ２例合 并 血 尿 （ １例 可 疑 Ｓ Ｓ Ａ Ｐ药 物 副 反 应 ） ｌ ；
例合并 蛋 白尿 （ Ｌ ＳＥ待 排 ） １ ，６例 Ｅ Ｒ 升 高 、１ Ｓ ６例 Ｃ Ｐ升 高 ； Ｒ １例肝 功能 轻 度异 常 （ Ｌ ６ ／ ）检 查 Ａ Ｔ４ Ｕ Ｌ ；
晚发型脊柱关节病的临床特征分析
『 ６ （ ８５ ） ４ ％ （９ ６ ） ４ ％ （４ ５ ） ８ （ ／ ２ ， Ｐ＜０ 叭 ］ 而 中 青 年 发 病 Ｓ Ａ 组 在 发 ８ ％ ４ ／ ６ 比 ７ ２ ／２ 和 ３ ２／ ６ 比 ％ ５ ６ ） 均 ． ； ｐ
２ ％ （ １５ ）Ｐ ＜ ． １ 。晚 发 型 Ｓ Ａ组 ， 节 外 表 现 如 发 热 显 著 多 于 中青 年 发 病 Ｓ Ａ组 （ ＜ ． １ 、 ０ １／ ６ ， ０ ０ ］ ｐ 关 ｐ Ｐ ０ Ｏ ）
肌腱端炎及 色素 膜炎 亦显 著多于中青年发病 ＳＡ组 （ Ｐ＜ ．５ 。晚发 型 Ｓ Ａ组 和中青 年发病的 Ｓ Ａ ｐ 均 ００ ） ｐ ｐ
ｍｕ ｏｏ ｙ ｈ ｉ ｔＡｆ ｌ ｔｄ Ｈｏ ｐ ｔｌ ｕ ｔｓ ｎ Ｕｎ ｖ ｒ ｉ ｎ ｌｇ ，Ｔ ｅ Ｆ ｒ ｆ ｉ ｅ ｓ ｉ ，Ｓ ｎ Ｙａ— ｅ ｉ ｅ ｓ ｙ，Ｇｕ ｎ ｚ ｏ ０ ０，Ｃ ｉａ ｓ ｉ ａ ａ ｔ ａ ｇｈ ｕ ５ ０ ８ １ ｈｎ
Ａ ｓ ａｔ Ｏｂｅｔ ｅ Ｔ ｒ ｅ ｕｄ ｒａ ｄｔｅｃ ｎ ａ ｃａａｔ ｓｅ ｎ ｉ ｎ ｓ ｆ ａ ｎｅ ｓ ｎｙｏｒ ｂｔ ｃ： ｊｃｉ ｏｆｔ ｒ ｎｅｓ ｎ ｌ ｉ ｌ ｈｒｃ ｒ ｉ ａｄｄａ ｏｉ ｏ ｌ ｅｏｓｔｐ ｄｌａ・ ｒ ｖ ｕｈ ｔ ｈ ｉｃ ｅ ｔｓ ｇ ｓ ｔ ｏ ｔｒ ａ ｉｓ ＳＡ） ｈｏ ｔ ｅ（ ｐ ．Ｍｅｈ ｄ Ｔ ｅｃｉ ｃｌ ｎ ａｏａ ｒ ｄｔ ｆ ６ｐ ｔｎｓｗｔ ｌｔ ｏ ｓｔ ｐ ｎ ２ｐ — ｐｈ ｔｏ ｓ ｈ ｌ ｉ ｄｌｂｒｔｙ ａ ｏ ａｅ ｔ ｉ ａ ｎｅ Ｓ Ａ ａｄ６ ａ ｎａａ ｏ ａ ５ ｉ ｈ ｅ
脊柱疾病的误诊原因与鉴别诊断.
还有一种情况，病人下肢麻痹、无力， 也就是神经系统检查的根本知识，临床骨科 医师必须熟识的。脊神经损伤，是脊髓前根 或后根，对诊断椎间孔损害或是椎间突损害 十分重要的。大家知道，脊髓后角〔后根〕 紧靠椎间孔，是感觉传导纤维通路，此处受 刺激，患者疼痛感觉十清楚显；而前角是运 动神经纤维，在脊髓前缘是靠脊椎的后缘， 椎体病变，椎间盘突入椎管，均可引起前角 受刺激，而产生运动障碍。
鉴别诊断：本病需与强直性脊柱炎、骨 结核、骨肿瘤、骨质疏松症和外伤骨折等相 鉴别。
X线片鉴别方法
病名 休门氏病 强直性脊柱炎
骨结核 骨髓炎 骨肿瘤（转移 癌） 骨质疏松症
外伤骨折
椎间隙
软骨面
椎骨
伴随症状
正常
完整
正常
纤维环钙化 软骨无破坏
变窄、甚则消 失
破坏或消失
消失
钙化发白
呈楔形 呈竹节样、 多个椎体连 结
脊柱疾病的误诊原因与鉴别诊断
〔根据韦以宗教授讲学整理〕
北京光明骨伤医院 韦春德 王秀光
有人说医生的高明在于诊断。这句话确有 道理。因为只有正确的诊断，才可能有正确 的治疗。
脊柱疾病治疗方法甚多，只要因病、因 证施法，就能使病症减轻，逐渐痊愈。现今 临床上存在有些患者经过几个疗程的治疗后 病症无明显减轻，甚者加重，原因何在？诊 断不明。现结合临床主要讲常见脊柱病的误 诊问题与鉴别诊断。
临床上当一个代名词无法解释病人的病变 情况下，你必须找出多个〔当然是主要的， 而不是相互矛盾的〕代名词，这也是诊断 来源于依据，而依据必须符合病人实际。 临床上的误诊，往往是医生自身主观成份 太多而造成的。这是临床医师之大忌。
三、误诊的原因
临床医师主要以病史及临床检查体征， 患者主诉为第一手诊断依据；影像学诊断是 辅助诊断，当然有时是确定性诊断。但影像 学是局部的，医生只有通过临床检查和病人 主诉，才能了解全身。例如，髋关节疾病与 脊柱疼痛的鉴别，住往一个“4〞字征的分髋 试验，就可以确定患者的下肢痛是髋关节病 变引起还是坐骨神经引起。特别是椎间盘突 出不一定就有病症，
脊柱关节炎(SpA)的临床特点及分类诊断新进展
强直性脊柱炎（AS）的“家谱”AS 与其他多种相关 但又异质性的疾病共同构成了脊柱关节炎（SpA）疾病谱
放射学
阴性的
脊柱关
AS
节炎
AI+ HB AAU
附着 银屑病 肠 点炎 关节炎 病
反应 性关 节炎
未分型 的脊柱 关节炎
中轴脊柱关节炎
外周脊柱关节炎
AAU=急性前葡萄膜炎；AI+HB=主动脉关闭不全加心传导阻滞 Ozgocmen S, Khan MA. Curr Rheumatol Rep. 2012;14(5):409-14
01
目
02
03
录
04
05
脊柱关节炎的概述
脊柱关节炎的遗传背景 脊柱关节炎的临床表现及体征
脊柱关节炎的实验室检查 脊柱关节炎的诊断新旧标准及鉴
别诊断
01 脊柱关节炎的概述
SpA疾病的共同特征
强直性脊柱炎 (ankylosing spondylitis A）
强直性脊柱炎是脊椎的慢性进ห้องสมุดไป่ตู้性炎症， 侵及骶髂关节、关节突、附近韧带和近躯 干的大关节，导致纤维性或骨性强直和畸 形，严重危害人类身体健康的疾病。
遗传因素
感染因素
免疫因素 （炎症反应）
肠-骨轴与SpA
宿主的肠道微环境、免疫失调、SpA的发生发展与HLA-B27的关联性
易感基因-微生物-炎症因子-骨反应作用假说
起
始
易感基因
阶
HLA-B27
段
ERAP1
IL23R
屏障功能改 兼性致病菌 OR 变克罗恩病 乳酸菌 银屑病
侵袭性致病 菌沙门菌 耶尔森菌
Medical Affairs
晚发型强直性脊柱炎4例并临床分析
晚发型强直性脊柱炎4例并临床分析摘要】 45岁以后发病的强直性脊柱炎称为晚发型AS(1ate—onsetankylosing spondylitis，LAS)，临床上相对少见，且容易误诊，需要我们进一步研究此型患者的临床特点。
现列举我院住院发现的4例明确诊断为LAS的病例并分析，并初步讨论。
【关键词】晚发型强直性脊柱炎症状治疗【中图分类号】R593.23 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）08-0147-01强直性脊柱炎(AS)是一种原因不明的、以中轴关节慢性炎症为主的全身性疾病，病变主要累及骶髂关节，常发生椎间盘纤维化及其附近韧带钙化及骨性强直，其特征性病理变化是肌腱、韧带、骨附着点病变。
男性多发，男女比例约为（5-10）：1。
此病主要发生于青壮年，绝大多数于40岁前发病，以l8—22岁为发病高峰年龄，45岁以后发病者称为晚发型AS(1ate—onsetankylosing spondylitis，LAS)，临床上相对少见，且容易误诊，需要我们进一步研究此型患者的临床特点。
现列举我院住院发现的4例明确诊断为LAS的病例并分析，并初步讨论。
资料来源对2010年1月至2011年12月于我科住院的As患者进行筛选，其中有4例为LAS，均符合1984年修订的AS纽约诊断标准。
其中1例为老年女性。
现列举典型2例：例1.患者李某，男性，76岁。
因“腰、臀部疼痛2年，加重1个月”入院。
患者2年前无诱因出现下腰疼痛，伴有双膝疼痛，关节无肿胀。
自诉约20多年前曾有腰背部疼痛史，但坚持锻炼后疼痛未再作。
2年前，腰背部疼痛又开始，锻炼后无明显缓解，后自服中药药酒稍微减轻可以忍受。
1个月前，患者腰背部及臀部疼痛加重。
病程中无尿频、尿痛、腹痛、腹泻。
否认家族遗传性疾病及类似疾病史。
否认银屑病史。
查体：枕墙距约5cm，腰部三方向活动受限，双下肢4字试验阳性。
腰椎活动度(Schobbr)试验：4cm。
迟发型强直性脊柱炎长期误诊一例
迟发型强直性脊柱炎长期误诊一例郭亚平;韩永斌;郭德立;杨松;刘锦梅;刘欣;王之秀【摘要】目的提高对迟发型强直性脊柱炎(ankylosing spondy litis,AS)的认识,减少误诊误治.方法回顾分析1例迟发型AS误诊病例的临床资料.结果患者3年前因间断性腰背疼痛就诊于当地医院,诊断腰椎间盘突出症伴腰肌劳损等,予相应治疗,症状缓解,但时有发作.后因腰背疼痛加重伴低热、右膝关节肿痛2个月来我院就诊,查红细胞沉降率、C反应蛋白升高,组织相容抗原B27(HLA-B27)阳性,抗核抗体(ANA)阳性,X线片示骶髂关节炎,诊断为迟发型AS.给予非甾体药物及对症治疗,症状改善,炎性标志物降低并恢复正常.结论中老年患者红细胞沉降率增快伴颈背、腰背痛和(或)外周关节肿痛时需警惕迟发型AS,应尽早行影像学检查及HLA-B27检测,并详细询问家族史,以降低误、漏诊率.【期刊名称】《临床误诊误治》【年(卷),期】2012(025)008【总页数】2页(P22-23)【关键词】脊柱炎,强直性;误诊;腰椎;椎间盘移位【作者】郭亚平;韩永斌;郭德立;杨松;刘锦梅;刘欣;王之秀【作者单位】071000河北保定,保定市第一中心医院检验科;071000河北保定,保定市第一中心医院检验科;071000河北保定,保定市第一中心医院检验科;071000河北保定,保定市第一中心医院检验科;071000河北保定,保定市第一中心医院检验科;071000河北保定,保定市第一中心医院检验科;071000河北保定,保定市第一中心医院检验科【正文语种】中文【中图分类】R593.23强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)是一种慢性炎症性自身免疫性疾病，主要侵犯中轴骨骼，可累及外周关节、肌腱韧带附着点及其他组织，有较强致残性，目前尚无根治方法，主要发生于青壮年男性，多于40岁前发病［1-3］。
因AS多发生在青壮年，对中老年发病的迟发型AS临床医生多缺乏认知，易误诊。
女性晚发强直性脊柱炎14例报道及其临床特点
女性晚发强直性脊柱炎14例报道及其临床特点发表时间：2013-07-18T14:28:44.263Z 来源：《医药前沿》2013年第14期供稿作者：李凤菊郭学军[导读] 这部分晚发AS常被误诊为其他老人骨病，尤其是老年女性缺乏典型腰背部疼痛、晨僵等中轴症状的病人。
李凤菊郭学军 (濮阳油田总医院血液风湿免疫科 457001）【中图分类号】R593.23 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）14-0133-02 强直性脊柱炎（AS）是一种原因未明、以中轴关节慢性炎症为主的全身性疾病，病变主要累及骶髂关节、脊柱和四肢关节。
主要发生于青壮年男性，男女比例约为（4—10）：1，绝大多数于40—45岁前发病，50岁以后发病者称为晚发型强直性脊柱炎(Late—onssetankylosingspon.dylitis，LAs)。
女性LAs临床上相对少见，国内外报道不多，容易误诊，为提高对女性LAS的认识，现将我院收治的14例女性LAS临床资料整理，进一步研究此型患者的临床特点。
1.临床资料1.1 一般资料：对2003年1月至2011年12月间我科门诊、住院的强直性脊柱炎患者进行筛查，其中共14例为女性LAS患者。
发病年龄45～68岁，平均52岁，病程3年一15年，平均5.4年。
参考1984年修订的AS纽约分类标准，并排除弥漫性特发性骨肥厚、致密性骨炎、银屑病性关节炎、反应性关节炎等其它脊柱关节炎。
1.2 发病时临床症状：1.2.1 首发症状：现分析14例女性LAS患者的首发症状，其中有2例以中轴关节受累起病，分别为颈椎1例，腰椎1例；其中有12例以外周关节受累起病，分别为膝关节5例，踝关节4例，髋关节1例，胸锁关节1例，手指间关节1例。
1.2.2 中轴关节受累：14例患者中有7例出现下腰背部疼痛，有4例出现炎性腰背部疼痛，有3例出现颈椎受累，均无明显活动受限。
1.2.3 外周关节受累：14例患者中髋关节3例，膝关节8例，踝关节5例，足小关节1例，胸锁关节3例，肘关节1例，腕关节2例，手指间关节1例。
迟发型强直性脊柱炎一例报告
维普资讯
Ａ ｄ ：医 ｌ ｅｄ学 报 ０ ｔ ３１ 警ａ二 Ｓｅ Ｍ大 学 Ｕ ｎｉ ２ ２ ｃ２（ ） ０Ｏ ； ０ ｃ Ｊ ｃ １ Ｍ ｖ
果 相 仿 ］ 说 明 罗 哌 卡 因 颈 丛 阻 滞 与 其 他 局 麻 药 一 样 ， 能 ， 不 减 轻 甲 状 腺 手 术 中的 心 率 增 快 反 应 ． 于 伴 有 缺 血 性 心 脏 病 对 的 患 者 ， 应 采 用 其 他 方 法 控 制 心 率 ， 策 安 全 。 麻 醉 前 后 仍 以 Ｐａ ） 无 明 显 变 化 ， 说 明 了 罗 哌 卡 因 作 为 颈 丛 阻 滞 麻 醉 在 Ｃ（！ 也 呼吸方 面的安全性 。因此可认 为 罗哌卡因用 于颈丛阻滞 ． 对 呼 吸 无 明 显 影 响 ． 醉 效 果 好 ， 布 比 卡 因 相 似 ． 见 不 良反 麻 与 未
一
［ 考 文 献］ 参
１ Ｌ ｏ ｉ Ｍａ ｒ Ｍａ ｃ ｔ ｌ ， Ｃ ｒ ｉａ ｐｅ ｕ ｎ ｓｈ — ｊ ｅ ｎ Ａ． ｇ ｍ Ｓ． ｓｏ ｌ Ｇ ｏ “ ． ｅ ｖｃ ｌ ｌｘ ｓａ ｅ ｌ ｅ
ｓ ａ ｆ ｒ Ｌ ｒ ６ ｎ ａ Ｒ－Ｉ ｔ ｌ ｙ： ｏ ｉ ｏ ｏ ｄ ｃ ｄ ｒ ｒ ｌ Ｏ ｌ ｃ ｍｐ ｒｓ ｆ ｏｐ ｖ ｃ ｉ ｅ ｎ ａ ｔ Ｉ ａ ｉｏｎ ｏ ｒ ｉ ａ ａ ｎ ａ ｄ
见情 况 ， 为 迟 发 型 强 直 性 脊 柱 炎 。 我 们 近 期 收 治 了 １ ６ 称 例 ５
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对象和方法
• 1 研究对象 • 选取2009年1月至2012年8月浙江大学医学院附属 第二医院住院、资料完整的SpA患者为研究对象， 其中晚发型SpA患者（晚发组）62例，中青年发 病的SpA患者（中青年组）62例作为对照组。纳 入标准： • ①所有患者均满足1991年ESSG 脊柱关节炎的诊 断标准； • ②晚发型SpA定义：起病年龄在50周岁以上； • ③中青年发病的SpA定义：发病年龄在16周岁以 后但不超过45周岁； • ④因晚发组中未纳入银屑病关节炎和炎性肠病性 关节炎患者，中青年组排除该两种疾病。
对象和方法
• • • • • 2 诊断标准 2.1 脊柱关节炎使用1991年ESSG诊断标准， 2.2 强直性脊柱炎使用1984年修订的纽约标准。 3 研究方法 采用回顾性研究分析方法，观察指标包括患者的 一般资料、临床表现、实验室检测指标和影像学 指标、治疗效果。 • 4 统计学处理 • 计量资料以X±s表示，两组间差异显著性检验 采用两独立样本的t检验，两组间率的比较采用X2 检验。所有数据采用SPSS l0.0统计软件进行分析。
讨论二
晚发型SpA和中青年组具有相似的关节外表 现，但发热、下肢炎性凹陷性水肿及血沉、CRP 增快在晚发型SpA组表现更多。CT有骶髂关节炎 者在晚发型组明显低于中青年组，提示晚发型 SpA骶髂关节受累较少，或CT协助诊断此病敏感 性及特异性不够，多个研究建议采用MRI检查能 发现早期的骨髓炎性水肿，结合HLA-B27阳性及 临床症状，可协助早期诊断；也有研究者提出多 普勒超声检查对关节腱鞘和滑膜的改变敏感，有 助于附着点炎和外周关节炎的诊断。
晚发型脊柱关节炎的临床特征 及误诊分析
背景
• 脊柱关节炎是指以中轴、周围关节以及关节 周围组织慢性进展性炎症为主要表现的一组疾病。 此病好发于20-30岁的男性，典型病例不难诊断。 过去曾认为该病很少发生于45岁以后，因此45岁 以后发病的SpA容易漏诊误诊。晚发型SpA定义 为50岁以后发病者。为此，我们对近年来收治的 晚发型SpA患者的临床特点进行分析，并与中青 年发病的SpA进行比较，以期提高对晚发型SpA 的诊治水平，减少误诊。
1 Zeidler H, Mau W, Khan MA. Undifferentiated spondyloarthropathies. Rheum Dis Clin North Am, 1992. 18 ( 1 ) : 187-202.
讨论二
外周关节炎、肌腱端炎、指／趾炎、 胸壁痛、炎性腰背痛、骶髂关节炎、结膜 炎等均可在晚发型SpA中见到。我们发现与 青年发病组比，晚发组肩关节及颈部受累 明显升高，而髋关节受累较少，差异有统 计学意义。与国外研究者观察到的结果相 符（2） 。
讨论四
治疗上，我们观察到两组患者对非甾体消炎 药及局部使用激素治疗反应均较好，P=0.0674， 推测因病例数少，未观察到晚发型SpA对非甾体 消炎药更敏感。故患者无禁忌症时，仍应首选非 甾体消炎药。只有少部分患者需加用小至中等剂 量口服激素。两组患者均可见到少数患者对上述 药物均不敏感，需改用生物制剂，甚至需更换1-2 种生物制剂。考虑到生物制剂有导致感染及肿瘤 的潜在风险，目前尚无大型的RCT研究证实生物 制剂对晚发型SpA的利益风险比，仍需慎用。
讨论三——鉴别诊断
• 外周单关节炎需与痛风、感染性关节炎鉴别； • 对称性关节炎需与类风湿关节炎、风湿性多肌痛 鉴别； • 老年人其它的肌肉骨骼疾病，如骨质疏松、骨关 节病、腰椎间盘突出等。 • 有下肢炎性凹陷性水肿的需与RS3PE、软骨钙化、 淀粉样关节病、弥漫性结缔组织病、结节性多动 脉炎、实体瘤(如胃与结肠的腺癌)或血液系统恶 性肿瘤(如非霉奇金淋巴瘤) 鉴别。
2 D. Caplanne, F. Tubach, and J. M. Le Parc, ―Late onset spondylarthropathy: clinical and biological comparison with early onset patients,‖ Annals of the Rheumatic Diseases, vol. 56, no.3, pp. 176–179, 1997.
结果及讨论
讨论一
脊柱关节炎家族包括强直性脊柱炎、未分化 脊柱关节炎、银屑病关节炎、反应性关节炎、 Reiter综合征及炎症肠病关节炎，以前二者最为 常见。50岁以后发病者少见，临床症状常不典型。 本组病例中晚发型SpA组男女比例相当。平均病 程2.5年，远小于2005年德国AS统计协会统计的 AS从症状出现到诊断年限（5-10年），与临床医 生重视，患者有症状及时就诊分不开的。最近的 流行病学资料显示，晚发型SpA中uSpA是最常见 的、或仅次于AS的SpA（1） 。本组资料显示，晚 发型SpA以uSpA多见，占66％。
讨论三——诊断
目前晚发型SpA无明确的诊断标准，主要依 靠症状、家族史、关节和关节外体征及骶髂关节 影像学表现作出诊断。我们认为大于50岁患者出 现以下情况时需考虑此病： 1.首发症状为下肢不对称性关节肿痛，尤其是膝、 踝关节，病程大于2周，不能自行好转的； 2.累及双侧上肢关节，尤其是肩关节，伴有远端炎 性凹陷性水肿的患者，如HLA-B27阳性，对非甾 体消炎药治疗敏感需考虑此病。
总结
总之，晚发型SpA的临床表现不典型， 主要表现为肩、膝、踝为主的外周关节炎， 外周受累关节数少，可伴广泛的下肢炎性 凹陷性水肿，中轴关节受累轻，全身症状 较明显，以uSpA多见，对非甾体消炎药反 应较好。正确的诊断有赖于临床医生认真 地采集病史、细心地进行体格检查，并熟 练掌握SpA的分类标准及鉴别诊断。
致谢！
本文的写作得到Байду номын сангаас浙二医院风湿免疫科 全体医生，尤其是吴华香老师的悉心指导， 在此表示衷心的感谢！