2019中国中轴型脊柱关节炎专家共识
中轴型脊柱关节炎诊断标准
中轴型脊柱关节炎诊断标准
一、临床标准
1.腰痛和僵硬持续3个月以上，活动后减轻，休息无改善。
2.单侧或交替性臀部和大腿疼痛，无明显神经系统异常。
3.无放射性疼痛，无间歇性跛行。
二、影像学标准
1.做器关节X线平片：至少一侧能落关节11级或以上病变。
2.戳骼关节CT：舐骼关节骨质破坏或骨质增生。
3.能骼关节MRI：箴器关节骨髓水肿、脂肪沉积或能器关节积液。
三、实验室标准
1.血沉(ESR)增快或C反应蛋白(CRP)增高。
2.HLA-B27阳性。
四、诊断
满足以上临床标准加影像学标准或实验室标准可诊断为中轴型脊柱关节炎。
诊断时应排除其他类似疾病，如强直性脊柱炎、银屑病性关节炎等。
脊柱关节炎靶向药物治疗专家共识解读PPT课件
04 临床实践与经验分享
针对不同类型脊柱关节炎的靶向药物治疗方案
强直性脊柱炎
推荐使用TNF抑制剂，如英夫利西单抗、阿达木单抗等，针对炎 症反应和关节破坏进行治疗。
类风湿性脊柱炎
建议使用JAK抑制剂，如托法替尼、巴瑞替尼等，通过抑制炎症反 应和关节破坏的信号通路来缓解症状。
银屑病关节炎
推荐使用IL-17A抑制剂，如司库奇尤单抗、依奇珠单抗等，针对银 屑病关节炎特有的炎症通路进行治疗。
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流行病学
脊柱关节炎在全球范围内 均有分布，不同种族和地 区间发病率存在差异。
临床表现
患者常表现为腰背痛、晨 僵、外周关节炎、附着点 炎等症状，严重者可导致 脊柱畸形和关节强直。
靶向药物治疗现状及意义
靶向药物种类
目前针对脊柱关节炎的靶向药物 主要包括肿瘤坏死因子抑制剂、
白介素抑制剂等。
治疗效果
与传统药物相比，靶向药物具有更 高的疗效和更低的副作用，能够显 著改善患者症状和生活质量。
向患者充分告知靶向药物的疗效和可能的 不良反应，提高患者对治疗的认知度和依 从性，降低用药风险。
06 未来展望与挑战应对
新型靶向药物研究进展
JAK抑制剂
针对JAK信号通路的新型抑制剂，如托法替尼、巴瑞替尼 等，在临床试验中显示出对脊柱关节炎的良好疗效。
IL-17抑制剂
通过抑制IL-17信号通路，降低炎症反应，有望成为治疗 脊柱关节炎的新选择。
治疗意义
靶向药物的出现为脊柱关节炎的治 疗带来了新的突破，使得患者可以 获得更好的治疗效果和生活质量。
专家共识目的与意义
规范治疗行为
推动学科发展
强直性脊柱炎的诊断与治疗骨科专家共识
显著高于我国普通人群［6］。
本研究结果表明，AS 患者普遍存在OP 或骨量减少，并且这种AS 合并的OP 的改变采用传统的X 线片常难以发现，需要采用DEXA 来了解骨密度情况。
AS 引起OP 的原因是多方面的，早期在患者脊柱活动度无明显受限时，即无韧带骨化和脊柱强直时就可出现OP ，说明AS 继发OP 可能是疾病本身病理变化的一个方面，而并非仅是脊柱强直所致活动受限的结果［7］。
近来大多学者认为早期AS 患者的骨密度下降由疾病本身的炎症反应引起，即与疾病的持续活动性相关［8］。
本研究也显示，AS 相关OP 的发生与疾病活动性、累及关节数目、影像学骨质破坏程度等相关，炎性指标高、累及关节多、影像学分级高说明患者病情重，平时病情控制不佳造成影像学进展的同时也加速了骨吸收进而造成骨量下降。
本研究发现，AS 合并OP 患者的年龄和发病年龄均显著低于无OP 患者，而病程无明显差异，人体骨密度峰值大多在25岁左右，OP 的诊断标准仅适用于20岁以上人群，说明骨量积累主要在20岁之前完成，发病早造成患者骨量积累减少，直接造成骨密度峰值下降，因此更容易出现OP 。
本研究中，AS 患者病程为3个月 40年，有的患者病程很短即出现明显骨量下降或OP ，而有的患者病程很长却仅出现轻微的骨量下降或OP ，这一结果与既往报道的骨密度下降与AS 患者的病程无明显相关关系基本吻合［9］，说明除病情活动外，发病年龄对骨密度的影响至关重要。
综上所述，AS 的骨量丢失机制尚未阐明，目前普遍认为与炎症、遗传、废用等因素有关。
AS 骨量丢失与平时疾病状态、发病年龄等因素密切相关。
因此AS 患者必须定期进行骨密度检测，并进行适当的骨折风险评估，进而达到防治OP 、控制病情并改善预后的目的。
参考文献1中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会.原发性骨质疏松诊治指南（2011年）［J ］.中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011，4（1）：2－17．2曾艺君，周杰，黄求理．早期强直性脊柱炎影像学诊断价值探讨［J ］．中国全科医学，2012，15（2）：695．3Mitra D ，Elvins DM ，Speden DJ ，et al．The prevalence of vertebral fractures in mild ankylosing spondylitis and their relationshipo to bone mineral demsity ［J ］．Ｒheumatology ，2000，39（1）：85－89．4Meirelles ES ，Borelli A ，Camargo OP．Influence of disease activity and chronicity on ankylosing spondylitis bone mass loss ［J ］．Clin Ｒheuma-tol ，1998，18（5）：364－368．5Maghraoui AE ，Borderie D ，Cherruau B ，et al．Osteoporosis ，body composition ，and bone turnover in ankylosing spondylitis ［J ］．J Ｒheu-matol ，1999，26（10）：2205－2209．6王文志，杨定焯，蒋建军，等.青年人群腰椎骨密度及标准差对骨质疏松检出率的影响：多中心、大样本分析［J ］.中国组织工程研究与临床康复杂志，2008，50（12）：9997－10000．7孔维萍，阎小萍，陶庆文.补肾强督方治疗强直性脊柱炎骨质疏松、骨量减少的临床研究［J ］.中国临床医生杂志，2005，33（10）：31－33．8Ishida H ，Seino Y ，Taminato T ，et al．Circulating levels and bone con-tents of bone gamma －carboxyglutamic acid －containing protein are de-creased in streptozocin －induced diabetes ［J ］．Possible marker for dia-betic osteopenia ［J ］．Diabetes ，1988，37（6）：702－706．9黄烽.应重视强直性脊柱炎骨质疏松的预防与治疗［J ］.中华风湿病学杂志，2007，9（8）：513－515．（收稿日期：2013－03－07；修回日期：2013－08－11）（本文编辑：李晨）·全科医生知识窗·强直性脊柱炎的诊断与治疗骨科专家共识强直性脊柱炎（AS ）是一种结缔组织疾病，主要侵犯骶髂关节、脊柱关节、椎旁软组织及外周关节，可伴发关节外表现，严重者可发生脊柱畸形和关节强直。
脊柱关节炎靶向药物治疗专家共识要点
脊柱关节炎靶向药物治疗专家共识要点1.靶点药物的选择：靶向药物选择应基于患者的疾病活动性、疼痛程度以及关节损害的严重程度。
TNF-α抑制剂是目前最常用的靶向药物，抑制关节炎的炎症反应。
IL-17和IL-23抑制剂也被认为是有效的治疗选择。
2.治疗的目标：治疗脊柱关节炎的目标是减轻疼痛、改善功能和生活质量，并达到长期的疾病控制。
治疗应个体化和综合性，并结合非药物治疗方法。
3.非药物治疗的重要性：非药物治疗是脊柱关节炎治疗的重要组成部分，包括物理治疗、康复运动、热疗和冷疗等。
这些措施可以减轻疼痛、改善关节活动度和肌力，促进关节功能的恢复。
4.靶向药物的疗效：靶向药物可以有效控制脊柱关节炎的病情进展，并明显减轻关节炎的炎症反应和疼痛。
这些药物还可以改善患者的生活质量和功能。
5.靶向药物的安全性和副作用：靶向药物的使用应注意患者的安全性和副作用，包括感染风险、免疫抑制、注射反应等。
治疗前应对患者进行全面的评估，包括传染病筛查和疫苗接种等。
6.治疗的监测和随访：脊柱关节炎的靶向药物治疗需要定期的监测和随访，包括疾病活动性的评估、关节损害的检测和副作用的监测等。
根据患者的病情和治疗反应可调整药物治疗方案。
7.靶向药物的联合治疗：对于疾病活动性较高、治疗反应不佳的患者，可以考虑使用靶向药物的联合治疗方案，以达到更好的治疗效果。
8.靶向药物的适应症和禁忌症：靶向药物的使用需要根据患者的适应症和禁忌症进行评估。
不同的药物可能有不同的适应症和禁忌症，患者应在专业医生的指导下合理使用。
9.特殊人群的治疗：对于孕妇、哺乳期妇女、老年患者和合并其他疾病的患者，应慎重使用靶向药物，并根据患者的实际情况进行个体化的治疗。
10.长期治疗的重要性：脊柱关节炎是一种慢性疾病，需要长期的治疗和管理。
患者应坚持药物治疗并进行定期随访和监测，以实现长期的疾病控制和症状缓解。
综上所述，脊柱关节炎的靶向药物治疗是一种有效的治疗选择，可以有效控制疾病的活动性和症状。
风湿年会张晓教授：中轴型脊柱关节炎表型多样,临床诊治存挑战,需要给予长期管理
风湿年会张晓教授：中轴型脊柱关节炎表型多样,临床诊治存挑战,需要给予长期管理5月21日，中华医学会第二十五次全国风湿病学学术会议正式会议的首日，广东省人民医院张晓教授带来了关于中轴型脊柱关节炎（axSpA）的精彩专题报告。
报告围绕axSpA长期治疗与管理，探讨了目前我国对axSpA的疾病认知和面临的挑战，长期治疗中医生与患者的作用，以及axSpA慢病管理体系。
一、axSpA表型多样，诊治仍存在挑战axSpA的自然病程变化多端，难以捉摸。
张晓教授报告中，将axSpA比作一条河流，不同表型的axSpA如同河道中的分支。
有些人有遗传易感性，但是没有出现临床表现；而有人会表现为炎性腰背痛；部分会发展为放射学阴性SpA（nr-axSpA）；非常少的人会自发缓解；也有一些会处于疾病不活动状态；随疾病进展，部分会发展为强直性脊柱炎（AS）；一些AS会进展为晚期合并并发症，而另外一些则有相对良好但慢性的病程。
多数报告提示，nr-axSpA在2~10年内有10%~40%会进展为AS。
那么，nr-axSpA与AS是两种疾病还是一种疾病的不同阶段？这一问题仍然困扰着风湿学界。
图1 axSpA表型多样研究证明，nr-SpA与AS具有相近的临床特征，2年内疾病进程类似，同样均会影响患者生活质量和工作能力。
但是，AS由于起病隐匿，症状往往不典型，早期诊断困难，延迟诊断突出，可长达7年之久。
正是由于axSpA疾病谱交叉，表现多样，很难用统一的诊断标准进行诊断。
目前所用的标准有四种，适用范围不同。
表1 axSpA诊断标准标准制订年代/组织适用范围与特征纽约标准1984年修订曾广泛认可和应用的AS分类标准，不利于早期诊断ESSG分类标准1990年代由欧洲脊柱关节病研究小组（ESSG）提出适用于整组SpAAmor标准1990年代适用于整组SpAASAS中轴脊柱关节炎分类2009年适用于axSpA标注除了诊断标准不统一，在axSpA的疾病活动度评估中也同样缺乏统一的评分指标。
应重视放射学阴性中轴型脊柱关节炎的存在解析
·专论·应重视放射学阴性中轴型脊柱关节炎的存在徐胜前黄烽SpA是一组相互关联的炎症性疾病，脊柱（尤其是骶髂关节）、外周关节、肌腱附着点和指/趾炎为主要疾病特征，２００9年，国际脊柱关节炎协会（ASAS）发布了中轴型SpA（axSpA）分类标准[1]，次年发布了外周型SpA的分类标准，从而使得SpA的概念合理化、疾病谱更明确，其中外周型SpA包括PsA、反应性关节炎、炎性肠病性关节炎等。
axSpA的分类标准包括２种情况，一种是那些符合AS1984年修订的纽约标准[２]关于中轴型炎症特征的患者，另一种是不符合修订的纽约标准，但具备SpA特征同时具有影像学证据———MRI下活动性骶髂关节炎表现或HLA-B２7阳性的患者[3]，后者被称为放射学阴性的axSpA（non-radiographic axSpA，nr-axSpA）。
近年来，有关nr-axSpA是否存在以及与AS间关系的争论是国内外学术界的热点，目前存在２种主要观点[4-5]，一种观点认为nr-axSpA与AS是同一种疾病，nr-axSpA 只不过是AS的轻型或早期形式；而另一种观点认为nr-axSpA与AS是２种不同的疾病，nr-axSpA与AS间具有明显不同的疾病特征，但都认为两者有关且应对此高度关注，以减少患者的疾病负担，最终减少疾病对社会的负担。
本文将从以下4个方面进行阐述，以提请广大同行的关注。
1nr-axSpA和AS的临床特征相似，nr-axSpA可能是早期或轻型的AS从nr-axSpA和AS的诊断途径不难看出，两者具有很多相似之处，这也是导致众多学者争论的主要原因，并由此引发众多学者进行两者之间的比较研究，最早进行nr-axSpA和AS比较的是２００9年德国的一项队列研究[６]，该研究共纳入２２６例nr-axSpA 患者和２3６例AS患者，结果显示，两者在疾病的一般特征（发病年龄和HLA-B２7阳性率）、疾病的主要特征（既往或现在炎性腰背痛、关节炎、附着点炎、BASDAI水平、患者总体评价和疼痛程度）、疾病的关节外表现（银屑病、葡萄膜炎等的发生率）均无明显差别。
强直性脊柱炎的诊断与治疗骨科专家共识
征象，应考虑采用脊柱矫形手术或关节置换手术、，手术效果
是长期的、稳定的、可靠的，但术前应告知患者手术目的是治 疗ＡＳ导致的严重脊柱畸形和关节功能障碍．而不是治疗ＡＳ
（１）红细胞沉降率和Ｃ反应蛋白：ＡＳ患者的红细胞沉降
率和Ｃ反应蛋白一般较正常人群高，是病情活动的指标，／ｆｉ 是判断能否手术的依据。但如果ＡＳ患者术前Ｃ反应蛋白超
ａ
ｔｅｓｔｓ
ｉｎ ａｄｖａｎｃｅｄ
ａｎｋｙ—
ｒａｎｄｏｍｉｓｅｄ
ｄｏｕｂｌｅ－－ｂｌｉｎｄ ｐｌａｃｅｂｏ－－
ｓｔｕｄｙ（ＳＰＩＮＥ）．Ａｎｎ
Ｒｈｅｕｍ Ｄｉｓ，２０ ｌｌ，７０（５）：７９９—８０４．
换术者疗效优于延迟手术者。年龄不应成为ＡＳ髋关节屈曲
强直畸形患者接受全髋关仃置换术的限制，对高度屈曲强直 畸形患者更应鼓励早期接受手术治疗。早期手术有利于改善 关节功能．提高患者生存质量。早期施行全髋关节置换术出
￡ｈｉ！』Ｑ堕！！Ｐ，Ｓ！Ｐ！！坐！丛２１１互ｙ！！．！！，胆噬里
或
固性肌腱端病和持续性滑膜炎可能对局部糖皮质激素反应
好。对全身用药效果不佳的顽固性外周关节炎（如膝关节）可 行关节腔内糖皮质激素注射，一般每年不超过２－３次。 （４）生物制剂：生物制剂是一种新型的控制ＡＳ药物，具 有良好的抗炎和阻止疾病进展的作用。经研究证实能有效治 疗ＡＳ的生物制剂只有ＴＮＦ—Ｏｔ抑制剂≈Ｊ。ＴＮＦ一仅抑制剂主要 包括依那两普（ｅｔａｎｅｒｃｅｐｔ，２５ｒａｇ／支，辉瑞，美同）、英夫利两单 抗（ｉｎｆｌｉｘｉｍａｂ，１００ （ａｄａｌｉｍｕｍａｂ，４０ｒａｇ／支，雅培，美国），治疗ＡＳ的总有效率达 ５０％～７５％。ＴＮＦ一仅抑制剂的特点是起效快，抑制骨破坏的作 用明显．对中轴及外周症状均有显著疗效，患者总体耐受性 好。ＴＮＦ—ｄ抑制剂治疗１２周有效者建议继续使用，一种 ＴＮＦ—Ｏｔ抑制剂疗效不满意或不能耐受的患者可选择另一种 制剂。 生物制剂有可能发生注射部位反应或输液反应，有增加 结核感染、肝炎病毒激活和肿瘤的风险。依那西普不会引起 表达跨膜ＴＮＦ的免疫细胞裂解，使其诱发结核感染和肿瘤的 风险降低［７］。用药前应进行结核、肝炎筛查，除外活动性感染 和肿瘤．用药期间定期复查血常规及肝肾功能［８。１…。 ＡＳ患者出现导致明显功能障碍的脊柱后凸畸形，髋、膝 关节强直，髋、膝关节疼痛及活动受限，伴有结构破坏的Ｘ线
医学专题中轴脊柱关节炎诊疗进展37484
满足ASAS axSpA标准 的患者
N=291
影像学诊断组N=194(67%)， (44% axSpA-nr 及56% EA)
比较
两组人口统计学和临床特征 ，疾病活动指数BASDAI， CRP，BASMI和BASFI
临床诊断组N=97(33%)
• AS组更高：男性比例，医生评价VAS，BASMI • nr-axSpA组更高：腹泻/泌尿生殖系统症状
在疾病早期阶段，nr-axSpA 与AS疾病负担及病情进展类似 疾病活动显著影响axSpA患者生活质量(zhìliàng)及工作能力，提
示早期治疗和控制病情活动在改善预后方面的重要作用
第十六页，共四十一页。
内容(nèiróng)
中轴脊柱关节炎（axSpA）的疾病负担 疾病活动度监测在axSpA目标治疗中的意义 axSpA预后(yùhòu)因素研究进展
ASDAS疾病不活动（<1.3）2
ASAS缓解3
MRI炎症减轻或消失，并伴随相关的临床缓解:
在一项加拿大AS研究中，MRI脊柱炎症评分的改善与CRP降低相关，但MRI
评分与患者报告结局(BASDAI,BASMI)无相关性4
– ABILITY-1中获得了相似结果5
对于关节(guānjié)外肌肉骨骼疾病的缓解，如起止点炎或指（趾）炎， 没有明确定义6
6.96倍
更可能缺勤：2.66倍
更可能出现(chūxiàn)活动力损害
：16.45倍
OR（odds ratio）：高活动度 vs 低活动度; WPAI: Work Productivity and Activity Impairment questionnaire; WLQ-25: Work Limitations Questionnaire; WALS: Workplace Activity
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2019中国中轴型脊柱关节炎诊断和非手术治疗专家共识发布一、制定背景脊柱关节炎( SpA) ，或称脊柱关节病( SpAs) ，是一组慢性炎症性疾病，具有特定的病理生理、临床、放射学和遗传学特征。
其显著特点是炎性腰背痛，伴或不伴有外周关节炎。
这一类疾病包括: 中轴型脊柱关节炎(ax-SpA) ［包括强直性脊柱炎( AS) 和放射学阴性中轴型脊柱关节炎(nr-axSpA)］、反应性关节炎(ReA)/莱特综合征、银屑病关节炎(PsA) 、炎症性肠病性关节炎(IBD) 、未分化脊柱关节炎、幼年型脊柱关节炎。
SpA的早期症状主要表现为炎性腰背痛，患者会至骨科、风湿科、疼痛科、康复科、中医科等各临床科室门诊就诊。
由于缺乏对SpA诊断和治疗的认识，以致该疾病常被漏诊、误诊或延迟诊断，使得许多患者错失SpA治疗的最佳时间，导致患者的病情和残疾程度加重。
本次共识旨在规范SpA在临床工作中的诊断和治疗，为临床相关人员提供该疾病诊断和治疗的依据。
在临床工作中，中轴型脊柱关节炎( ax-SpA) 较为常见，故本次专家共识主要侧重于中轴型脊柱关节炎。
二、ax-SpA的诊断(表1)ax-SpA具有多种症状，常难以识别，导致诊断延迟、漏诊或误诊。
肌肉骨骼(如炎性腰背痛、肌腱附着点炎、指/趾炎) 或关节外症状(如虹膜睫状体炎或银屑病) 都可能是最初的症状。
泌尿生殖系统感染、银屑病家族史是ax-SpA的主要风险因素。
即使患者确诊为虹膜睫状体炎、银屑病或者炎症性肠病，仍需要考虑其是否是ax-SpA的脊柱关节外症状。
二、ax-SpA的诊断(表1)ax-SpA具有多种症状，常难以识别，导致诊断延迟、漏诊或误诊。
肌肉骨骼(如炎性腰背痛、肌腱附着点炎、指/趾炎) 或关节外症状(如虹膜睫状体炎或银屑病) 都可能是最初的症状。
泌尿生殖系统感染、银屑病家族史是ax-SpA的主要风险因素。
即使患者确诊为虹膜睫状体炎、银屑病或者炎症性肠病，仍需要考虑其是否是ax-SpA的脊柱关节外症状。
三、ax-SpA的治疗在过去几年中，ax-SpA治疗的主要目标是使发病的肌肉骨骼部位(关节炎、指/趾炎、附着点炎、中轴性疾病)和关节外表现的临床缓解、或使疾病处于不活动状态。
其治疗的主要手段包括非手术治疗和手术治疗两种方式(表2)。
本文主要侧重于非手术治疗。
1非药物治疗非药物治疗包括给予患者单人或者集体有关病情及防治的知识宣教、物理治疗、功能康复锻炼治疗。
通过患者协会、论坛和自发成立的各种患者群，能促进这些宣教知识的普及，使得患者及其家属掌握正确的防治和康复锻炼方法。
根据患者自身的具体发病情况及所在病程阶段，制定个体化的康复治疗手段，包括: (1) 肌肉骨骼及关节的拉伸、强化和姿势训练；(2) 深呼吸；(3) 脊柱伸展；(4) 腰椎、胸椎、颈椎活动度的练习；(5) 有氧运动；(6) 饮食控制：忌生、冷食物，忌酒。
2非甾体抗炎药 (NSAIDs) 治疗(1) 患者如果出现疼痛或僵硬的症状，可以使用NSAIDs药物治疗。
首先给予最低有效剂量的NSAIDs药物，随后定期做临床评估。
对曾有或者高危消化道病史的患者，为预防消化道并发症，应同时使用胃黏膜保护剂，降低NSAIDs药物可能引起的副反应。
若NSAIDs药物治疗效果不明显，且无不良反应，可在允许范围内适当加大剂量。
(2) 如果服用一种NSAIDs药物最大耐受剂量2~4周后，不能获得明显的疼痛缓解，可换用另外一种NSAIDs药物。
(3) 对于NSAIDs药物的选择，应基于患者以往NSAIDs药物的使用史、不良反应的危险因素和合并症，不建议指定特定的NSAIDs药物作为首选治疗选择。
(4) 对于NSAIDs药物禁忌和/或耐受性差的患者，可考虑使用其他镇痛药物，如阿片类药物来控制疼痛。
(5) 对于处于活动性的ax-SpA患者，应指导患者坚持每日服用NSAIDs药物。
(6) 关于NSAIDs药物长期应用后，是否能减轻或延缓关节软骨结构的破坏，尚存在争议。
近期研究发现，NSAIDs药物可以缓解患者症状，但对于疾病的活动度、炎症水平及放射学改善效果不佳。
在使用NSAIDs药物时，还应考虑患者的依从性和安全性问题。
(7) 若NSAIDs药物减量或停药后症状复发，建议继续使用原剂量NSAIDs 药物来控制病情。
3改善病情抗风湿类药物(DMARDs) 药物治疗DMARDs药物对于合并外周关节炎的ax-SpA患者有一定的益处，但对于大多数ax-SpA患者疗效存在争议。
患有外周关节炎、银屑病型SpA、虹膜睫状体炎、炎症性肠病的患者，可考虑使用DMARDs药物。
DMARDs药物可以和NSAIDs药物共同使用来控制症状，如果使用3个月效果不明显，可考虑更换另一种DMARDs药物，必要时使用生物型DMARDs药物(见后述) 来控制病情。
4皮质类固醇药物不推荐长期大量使用全身性皮质类固醇来治疗ax-SpA，对于合并外周关节炎的患者，可考虑局部注射治疗。
5肿瘤坏死因子拮抗剂 (TNFi)(1) 适应证①疾病处于活动期≥4周: 强直性脊柱炎疾病活动分数(ASDAS)≥2.1分或Bath 强直性脊柱炎疾病活动指数(BASDAI)评分≥4分。
②已使用至少2种NSAIDs治疗、并超过4周，症状仍未缓解或药物不耐受，ASDAS≥ 2.1分或BASDAI≥4分。
③已确诊ax-SpA患者，症状重，期望尽快消除症状，有条件推荐作为一线用药选择。
以上3条适应证符合其一即可考虑使用TNFi。
ax-SpA的早期有效治疗是抑制其进展的关键。
TNFi可有效改善患者症状、降低炎症水平及抑制疾病进展。
国外研究报道，ax-SpA患者使用TNFi联合萘普生作为起始治疗，其疗效显著优于单独使用NSAIDs药物。
因此，在综合评估患者的疼痛、僵硬及炎症病情，结合患者意愿及经济情况的基础上，可有条件地推荐TNFi作为ax-SpA治疗的一线用药。
(2) 特殊病情患者使用的考虑①妊娠期和哺乳期患者: 2016 年1月，英国风湿病学会(BSR) 和英国风湿病卫生专业人员协会(BHPR) 发布了妊娠期和哺乳期处方生物制剂的用药指南，建议如下(表3)。
② 感染高风险的患者: 例如有慢性腿部溃疡、过去12月内曾患有原发性化脓性关节炎、过去12月内曾患有假体关节脓毒血症、持续性或复发性肺部感染、长期留置导尿管者禁用。
急性感染期，推迟使用。
③ 有结核风险的患者: TNFi 应用可能增加患者罹患结核的风险。
研究显示，使用依那西普的结核风险显著低于单抗类TNFi。
对于高危患者应作早期筛查。
对潜伏性结核(LTBI) 患者筛查结果阳性及陈旧性结核患者，如使用TNFi，均应进行抗结核的预防性治疗。
具体筛查和预防策略，请参考“肿瘤坏死因子拮抗剂应用中结核病预防与管理专家共识”。
研究指出，曾罹患结核患者使用生物制剂治疗是可行的，并不是其使用生物制剂治疗的禁忌证。
④ 乙肝患者: 乙肝患者使用TNFi导致乙肝病毒再激活的发生率为1%~10%。
美国胃肠病学会(AGA) 建议，对于乙肝患者，如需使用TNFi 治疗，需同时作抗病毒预防治疗，并定期检测乙肝DNA 病毒量。
⑤ 对于伴有狼疮、多发性硬化症或疑似患者，均应禁用TNFi。
⑥ 对于伴有恶性肿瘤及恶性肿瘤前期患者，均应禁用TNFi。
(3) 关于TNFi种类的选择①NSAIDs药物治疗效果不佳或失败时，推荐使用阿达木单抗、赛妥珠单抗、依那西普、戈利木单抗和英夫利昔单抗。
对于放射学阴性的SpA患者，推荐使用阿达木单抗、瑟他珠单抗、依那西普。
依那西普治疗活动性ax-SpA，可获得ASAS标准40%的病情改善，且骶髂关节炎和脊柱炎的放射学评分更显著降低。
②在使用TNFi前，临床医生应充分评估病情，与患者充分沟通，了解所使用药物的优缺点。
重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体抗体融合蛋白是首批进入国家医保目录的国产肿瘤坏死因子拮抗剂，具有一定的药物经济学优势。
③使用TNFi 12周后，应对患者进行病情评估。
只有明确TNFi 对患者病情治疗有效，才考虑继续使用。
其有效标准为: ASDAS下降值≥1.1分或BASDAI降幅＞50%或低至2分。
④如果患者使用一种TNFi 治疗12周后，ASDAS≥ 2.1分或BASDAI≥4分，则考虑更换为其他TNFi或使用白介素(IL) -17拮抗剂。
(4) 减、停药建议及评估标准ax-SpA患者在疾病持续缓解的状态下( 即疼痛有效缓解、炎症指标正常、放射学评估无明显进展、ASDAS＜1.3分) ，可以考虑减量治疗，但不建议停药。
关于疾病持续缓解的时间，目前认为应该≥6月。
建议在减量过程中应每12周评估1次疗效，如疾病复发，则应恢复原始治疗剂量。
6其他靶点生物型DMARDs药物对于NSAIDs和TNFi治疗效果不佳的患者，可以使用生物型DMARD药物，例如苏金单抗，其通过抑制IL-17来治疗SpA。
使用苏金单抗16周后需评估患者的反应，只有明确有效才能继续使用，其有效标准和使用的有关问题与TNFi 相同。
IL-17抑制剂仅有治疗AS的循证依据，而对nr-axSpA 仍然缺乏。
IL-17抑制剂作为TNFi治疗后的次选药物，在国内尚处于临床研究阶段，尚未上市。
7抗生素对于合并反应性关节炎的ax-SpA患者，除参照以上药物治疗，可考虑使用有效抗生素进行长期(4周或更长时间) 治疗，以防治由胃肠道或泌尿生殖系统感染引起的反应性关节炎。
四、总结和展望近年关于ax-SpA诊断、治疗研究的更新非常迅速。
本次专家共识结合了最新的文献和研究成果，梳理了ax-SpA的诊断和治疗等方面内容，包括ax-SpA的最新诊断标准、药物治疗和手术治疗的要点等，希望能给相关的临床工作者提供帮助。
ax-SpA的早期诊断和有效治疗，是促使病情有效和长期缓解、抑制疾病进展、避免晚期脊柱关节畸形残疾的关键，这就是制定此次专家共识的目的。
文章来源：中国研究型医院学会关节外科学专业委员会中轴型脊柱关节炎诊断和治疗的专家共识( 2019年版). 中华关节外科杂志. 2019.13(3):261-266.。