非放射学中轴脊柱关节炎来源演变及治疗进展
健康讲座-强直性脊柱炎
健康讲座-强直性脊柱炎强直性脊柱炎知识简介强直性脊柱炎 定义✧强直性脊柱炎是一种慢性炎性疾病，主要侵犯脊柱和骶髂关节，以脊柱炎及骶髂关节炎为标志。
✧强直性脊柱炎英文简称：AS（Ankylosing spondylitis）✧以中轴肌腱端炎和滑膜炎为主要特点，最终导致骶髂关节和脊柱的纤维化和晚期骨性强直。
强直性脊柱炎 流行病学✧我国AS患病率：约0.3%✧男性多见，女性病情较轻✧遗传倾向✧发病年龄为10-40岁，高峰在15-35岁✧>50岁及<8岁发病者少见强直性脊柱炎的特征✧有家族史✧45岁前发病，隐匿起病✧炎性腰背痛，胸痛，交替性臀部疼痛 ✧腰背痛持续3个月以上✧有晨僵、活动后减轻✧急性前色素膜炎✧下肢非对称性滑膜炎✧足跟肌腱端炎✧X线骶髂关节炎病因✧遗传因素✧感染因素✧生活环境✧外伤✧内分泌失调或代谢障碍关节表现✧中轴关节表现–骶髂、腰椎、胸椎、颈椎–“由下而上”发展✧周围关节病变—髋、肩、膝、踝关节等外周关节受累特点✧发病年龄越小, 外周关节受累越明显, 致残性越高✧极罕见手足小关节受累✧下肢多于上肢✧单/寡关节受累多于多关节受累✧不对称性多于对称性✧除髋关节以外, 膝和其它关节的关节炎症状多为间歇性, 临床症状较轻 ✧很少发现骨质破坏的影像学证据关节外表现✧眼睛：葡萄膜炎–多为眼前段–发生率约25-30%✧心血管系—升主动脉炎，主动脉瓣关闭不全，（均少见）✧肾脏—淀粉样变性&IgA肾病，（均少见）✧神经系统病变—常与脊柱骨折、脱位或马尾综合征相关✧肺实质病变—少见的晚期表现AS相关检查体格检查✧下肢4字试验✧枕壁距和耳壁距✧胸廓活动度检查✧脊柱活动度检查 Schober试验实验室检查✧血沉(ESR)、C反应蛋白(CRP)、血小板增高✧轻度贫血✧免疫球蛋白(IgA、IgG)轻度升高✧类风湿因子(RF)、抗核抗体(ANA)阴性✧AS病人中HLA-B27阳性率大于90%, 而正常人群仅为 2～7%✧HLA-B27阴性不能排除AS可能影像学检查 骨盆正位平片AS纽约标准中X线骶髂关节炎分级0级：正常I级： 可疑变化II级：轻度异常，可见局限性侵蚀、硬化，但关节间隙无变化或轻度增宽III级：明显异常，为中度/进展性骶髂关节炎，伴有以下一项/一项以上改变；侵蚀、硬化、关节间隙增宽/狭窄，或部分强直IV级： 严重异常，完全性关节强直诊断和治疗介绍强直性脊柱炎纽约修订标准（1984年）✧临床标准：–下腰痛持续≥3个月，疼痛随活动而改善，但休息后不减轻–腰椎在前屈侧屈活动受限–扩胸度较同年龄、性别的正常人减小✧放射学标准：–单侧骶髂关节炎3~4级，双侧骶髂关节炎2~4级–加上临床标准3条中至少1条✧诊断标准：•（1）肯定AS： 符合放射学标准和1项（及以上）临床标准。
早期SpA的治疗
本次大会最引人注目的议题之一是首次正式将包含强直性脊柱炎(AS)、银屑病关节炎、反应性关节炎和炎性肠病性关节炎等在内的一组脊柱关节病(spondyloarthropathy)改称为脊柱关节炎(Spondyloarthritis,S pA),以突出该组疾病的炎性特征。
以下简要介绍SpA的治疗进展。
早期SpA的治疗目前,人们均同意NSAID是AS和早期有放射学改变的中轴SpA病人的首选药物,60%~80%的病人对其有较好的反应,但有些病人不能耐受。
缓解病情的药物(DMARD)如柳氮磺吡啶、甲氨蝶呤或来氟米特对S pA 的主要症状炎性腰背痛不起作用或作用有限,但对外周关节炎有效。
大会第一天上午安排了以“时间就是一切”为主题的研讨会,就如何掌握AS的治疗时机进行讨论,认为AS等SpA的进展不可忽视,多累及青壮年男性,对其生活质量造成严重的不良影响。
目前的证据显示,肿瘤坏死因子(TNF)抑制剂如英夫利昔单抗或依那西普(etanercept)对活动性AS有很好的疗效,并且能使一半病人至少改善50%的症状和体征。
MRI的随访研究显示,TNF抑制剂可抑制或减少炎症对脊柱或关节的破坏。
可以认为,TNF抑制剂具有减慢AS病人放射学改变的作用,应在疾病早期使用治疗活动性AS。
目前第一个TNF 抑制剂治疗有早期放射学改变的中轴SpA的安慰剂对照研究正在进行中。
生物制剂的应用本次大会涉及治疗SpA的生物制剂包括:TNF抑制剂: ①依那西普:是可溶性的人二聚体融合蛋白,通过与可溶性、膜型TNF及淋巴毒素-α结合,抑制TNF与细胞表面TNF受体的相互作用;②英夫利昔单抗:是人鼠嵌合的单克隆抗体,通过与可溶性和膜型TNF结合,阻止TNF与细胞表面TNF受体结合而发挥其抗TNF的生物学作用;③阿达木单抗(adalimumab):是完全人源化的单克隆TNF抗体。
体内和体外实验观察到,其与可溶性的TNF结合进而抑制TNF与细胞表面的TNF受体结合以达到抗TNF作用。
脊柱炎-强直性脊柱炎
自身免疫性损伤和炎症
02
机制假说——关节炎肽假说
哪些研究和发现支持这一假说？
1、 反应性关节炎患者关节腔滑液发现HLA-B*27限制性CD8+T细胞对沙门氏菌或衣原体的特异 性反应
细菌类的 关节炎肽
2、与HLA-B*27阳性但健康的人相比，AS患者具有针对克雷伯氏菌的、与B27交叉反应的自身 抗原性抗体的概率更高
5
01
疾病简介
） 人类主要组织相容性复合体（MHC
HLA-B*27由6号染色体上MHC区域B位 点编码的α链和非MHC编码的β链，即 β2微球蛋白组成
HLA-B27基因
MHC）的组织抗 原（膜相关糖蛋 白、第6号染色 体）
HLA-I类基因中B座 位上的第27主型
细胞之间的相互识别 和诱导免疫反应，调 节免疫应答
• 有消炎止痛、减轻僵硬和肌肉痉挛作用；目前治疗疼痛与晨僵表现AS 患者治疗的一线用药，NSAIDs化学结构不同，但都通过抑制前列腺素 的合成，发挥其解热、镇痛、消炎作用
• 持续NSAID治疗可以延缓AS患者放射学进展 • 主要问题是胃肠道副作用和肾脏损伤，
32
糖皮质激素
全身用糖皮质激素不会改善中轴炎症症状 急性虹膜炎或外周关节炎 局部注射治疗: 关节腔或附着点
Berlin标准
（1）.晨僵＞30分钟。 （2）.活动后改善休息不缓解。 （3）.因为背痛在后半夜疼醒。 （4）.交替性臀部疼痛。
如果患者的慢性背痛＞3个月，其符合 上述4条中的至少2条，则考虑IBP。该标 准的敏感性为70.3%，特异性为81.2%.
ASAS标准
（1）.活动后症状改善。 （2）.夜间痛。 （3）.隐匿性起病。 （4）.40岁以前发病。 （5）.休息后症状无改善。
SpA(恩施)
骨炎(Osteitis)
方形变(Squaring)
韧带钙化(Syndesmophyte formation)
竹节样变(Bamboo spine)
匕首征(Dagger sign)
椎间盘气球样改变 (Discal balloon)
胸肋关节炎
椎盘炎(Discitis)
放射学诊断 ---CT
STIR轴位
SIJ炎评分
常规斜冠状位STIR扫描：层厚 4mm层间距0.4mm，共15层， 取中间连续6层作为评分层面 将双侧骶髂关节沿间隙分为四 个象限（如左图），分别按照 •有无骨髓水肿（48分） •骨髓水肿信号强度（12分） •骨髓水肿深度（12分） 三个方面进行评价。
AS在椎体方面的MRI表现
川北医学院附属医院 袁国华
SpA --an old disease
17thCentury: First description
•Dr. Bernard O’Connor (1666-1698)
Irish physician in France described a ‘Skeleton so straightly and intimately joined and the articulations so uniform
证据级别＊
5
5 5
5 5
推荐力度※
9.5±0.77
9.3±1.03 9.0±1.41
9.4±0.91 9.4±1.14
6 疾病活动度评估方法的选择以及治疗目标的选择，可能受 到合并疾病、患者因素或用药风险等方面的影响
5
9.4±1.02
7 一旦达到治疗目标，最理想的情况是在整个疾病治疗过程 中维持该治疗目标
and so effaced that they really made one continuous bone’
骨关节炎
双醋瑞因作用机理
• 抑制炎性细胞因子：IL-1、IL-6和 TNF-
Pelletier JM et al, J Rheum1998；25：75
Pelletier JP, et al . Clin Exp Rheumatol. 2003 ;21(2):171-7
关 节 肿 胀
T1WI
T2WI
关节破坏—神 经性关节炎所 致的关节破坏 和周骨化。围 软组织的
关节破坏
关节破坏
关节退行性变
关节退行性变
关节纤维性强直
关节骨性强直
MRI
对早期病变敏感 对软组织分辨率高，可显示软骨、关节囊、 韧带和肌肉等
超声检查
超声检查尤其是高频探头能清晰显示关节 面软骨的厚度及表面是否光滑、关节滑膜 病变、积液及对骨赘脱落的显像更有独到 之处，能够准确描绘出这些病变的过程、 性质及范围，明显优于x线平片。
（3）NSAIDs联合镇痛药治疗
优 势： 降低各药所需剂量 通过协同作用增加止疼痛的疗效，减少各 药的副作用及毒性
曲马多
是一种中枢性神经系统镇痛药物。曲马多与低剂 量NSAID药联合，有协同作用，可增加镇痛效果。
当对乙酰氨基酚和NSAIDs不能缓解疼痛时可选 用。由于不抑制前列腺素的合成，无胃肠黏膜的 不良影响，运用于老年性骨关节炎患者较安全。
临床表现
症状：关节疼痛、僵硬、关节乏力和失用 体征：关节压痛、骨性膨大、肿胀、畸形、 骨擦音（感）、活动受限 晨僵：晨起或关节静止一段时间后僵硬感 称晨僵。活动后可缓解。OA晨僵一般不超 过半小时。
临床表现
脊柱骨关节炎：颈椎和腰椎受累常见，有椎体和 关节突的骨质增生，局部疼痛和活动受限。 骨赘压迫或刺激神经根、脊髓而引起肢体疼痛、 麻木、无力、放射性疼痛，如坐骨神经痛 腰椎骨质增生引起椎管狭窄可致间歇性跛行及马 尾综合症 颈椎骨质增生压迫椎－基动脉可引起脑供血不足
强直性脊柱炎大骨节病
3.影像学检查：对AS的诊断有极为重要的意义，98% ～100%病例早期即有骶髂关节的X线改变，是本病诊 断的重要依据。以胸椎和腰椎病变的患者，
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X线片表现为相邻椎体相互连接，形成所谓“竹节样脊柱。”
骶髂关节炎X线诊断标准分为5期：
0级为正常骶髂关节， Ⅰ期为可疑骶髂关节炎，
3分：夜间持续疼痛，明显干扰睡眠。
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（3）脊柱痛评定： 0分：严格的触诊和叩诊无疼痛； 1分：触诊和叩诊或活动时有轻度疼痛； 2分：触诊和叩诊或活动时有中度疼痛；
3分：触诊和叩诊或活动时有疼痛，并有中度到重度的活 动受限；
4分：触诊和叩诊或活动时及脊柱基本不动时也不能 耐受的疼痛。
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临床特点
一年四季均可发病，但以春季发病最多，且症状较重，秋冬两季 次之，发病与性别无关，多发生于骨骺未闭合的儿童和青少年， 但成人也可发病，发病年龄最小者为3～8个月，以6～18岁者最多 。 本病起病和发展都较缓慢，呈急性或亚急性过程者仅占3%左右 ，轻型病人或病变早期常无明显症状，有时可感觉疲乏及四肢活 动不灵活，尤其在早晨，常需活动一番才能运动如常，指(趾)和小 腿出现痉挛及隐痛，此为本病的前驱症状，在检查时可发现指， 腕，肘，膝，踝关节有触痛和不定时的捻发样摩擦音，手指末节 轻度向掌侧弯曲，尤其多见于示指。
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此外，耻骨联合亦可受累，骨盆上缘、坐骨结节、股骨大粗 隆及足跟部可有骨炎症状，早期表现为局部软组织肿、痛， 晚期有骨性粗大。一般周围关节炎可发生在脊柱炎之前或以 后，局部症状与类风湿关节炎不易区别，但遗留畸形者较少 。
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第五章 强直性脊柱炎
胸廓活动度检查：患者直立，用刻度软尺测其第4肋间隙水平（女性乳房下缘）深呼、
吸之胸围差，小于5cm为异常。
枕墙距检查：患者直立，足跟、臀、背贴墙，收颌，眼平视，测量枕骨结节与墙之间 的水平距离，正常为0。
例题【2012执业医】男，25岁。右膝关节和左足跟肿痛4周。曾
有下半夜腰痛病史4年。查体：右膝肿胀压痛，浮髌征阳性， 左侧“4”字征阳性，左侧骶髂关节压痛，左侧足跟肿胀压痛。
【治疗 】 一、非药物治疗
AS的非药物治疗基础是患者教育和规律的锻炼及物理治 疗，锻炼尤其针对脊柱、胸廓、破关节活动等锻炼更为有效。 晚期的患者还需注惫立、坐、卧正确姿势;睡硬板床、低枕， 避免过度负重和剧烈运动。
二、药物治疗
（一）非甾体抗炎药（NSAID） 推荐NSAIDs药物作为有疼痛和晨
僵的AS患者的一线用药;对于有持续活动性症状的患者倾向于 用NSAIDs维持治疗。对于前面推荐方法治疗后仍效果不好， 有禁忌证和(或)不能耐受的患者，可以考虑应用诸如对乙酰氨 基酚和阿片类药物等镇痛药。
关节外症状:30%左右的患者可出现反复 的葡萄膜炎或虹膜炎。1%一33%的患者可出 现升主动脉根和主动脉瓣病变以及心传导系 统异常;少见的有肾功能异常、间质性肺炎、 下肢麻木、感觉异常及肌肉萎缩和淀粉样变。 晚期病例常伴骨密度下降甚至严重骨质 疏松，易发生骨折。
二、体征
常见体征为骶髂关节压痛，脊柱前屈、后伸、侧弯和转动受限，胸廓活动度减低，枕 墙距＞0等。
【病理 】
附着点病(炎)指肌腱、韧带和关节囊等附着 干骨关节部位的非特异性炎症、纤维化以至骨化， 为本病基本病变。骶髂关节是本病最早累及的部 位。病理表现为滑膜炎，软骨变性、破坏，软骨 下骨板破坏以及炎症细胞浸润等。反复的炎症可 导致附着点侵蚀、附近骨髓炎现是出现椎体方形变、韧带钙 化、脊柱“竹节样”变等。 葡萄膜炎和虹膜炎不少见，主动脉根炎和心 肌及传导系统病变较少见。骨折一般认为是继发 性病变。
《强直性脊柱炎脊柱关节炎患者实践指南》(2020)要点
《强直性脊柱炎/脊柱关节炎患者实践指南》（2020）要点近年来，强直性脊柱炎（AS）/脊柱关节炎（SpA）临床专家共识或指南不断更新，但如何更好地理解与执行，患者自我参与管理是提高诊疗水平的关键环节之一。
[问题]：何为AS/SpAAS是SpA的临床表型之一，属慢性炎症性全身性疾病，主要累及中轴关节。
好发于青壮年，患病率约0.1%～1.6%。
其主要表现为腰背痛和晨僵，中晚期可伴有脊柱强直、畸形及严重活动受限。
部分患者可在髋关节、肩关节等部位出现外周关节炎，还可累及其他器官如眼、皮肤、肠道、心脏、肺等。
约25%～30%的AS/SpA患者可出现眼部病变，以葡萄膜炎最常见。
劳累、消瘦和低热亦是AS/SpA患者常见的全身表现。
[问题]：人类白细胞表面抗原（HLA）-B27阳性能否确诊AS/SpA 【意见1】： HLAB27阳性不能确诊AS/SpA（1A）[问题]： HLAB27阳性的AS/SpA，会遗传下一代吗【意见2】： HLAB27阳性的AS/SpA 患者，需高度关注子代遗传AS/SpA （2C）虽然遗传因素在AS/SpA 中发挥重要作用，但多基因病的发病需要内因和外因的共同作用才能致病，故不建议该基因阳性即做出有关生育问题的决策。
[问题]：为何AS/SpA患者要定期检查C反应蛋白（CRP）【意见3】： AS/SpA患者需定期检测CRP（1C）监测CRP有助于：（1）监测炎症状况：（2）预测放射学进展：（3）预测肿瘤坏死因子α（TNFα）抑制剂的治疗反应：值得注意的是，有一部分CRP正常的患者，亦有可能处于疾病活动，可选择CRP联合其他方法如磁共振成像（MRI）综合评估。
[问题]： AS/SpA患者为何复查MRI【意见4】： AS/SpA患者需定期复查MRI（1B）MRI 在 AS/SpA 中广泛应用：（1）辅助诊断：（2）监测疾病活动度：（2）监测骨结构破坏：（3）辅助预测预后及疾病严重度：临床研究显示，TNFα抑制剂治疗 AS/SpA12周时即可出现 MRI的明显改变，因此AS/SpA患者可根据自身情况及医生建议定期复查MRI，以了解炎症病变改善程度。
强直性脊柱炎(1)
强 直 性 脊 柱 炎 骶 髂 关 节 CT 改 变
Ⅱ级 多见于髂骨侧关节面的 模糊,局限骨质疏松和硬 化 多见于中下部的软骨下 骨质破坏和微小囊性变 关节间隙基本正常及韧 带关节局部糜烂或正常
强 直 性 脊 柱 炎 骶 髂 关 节 CT 改 变
Ⅲ级 软骨下骨质有明显破 坏和弥漫性硬化 关节边缘模糊并呈毛 刷状或锯齿状 骨质疏松和囊变明显 关节间隙不规则狭窄 或宽窄不均,可部分 强直 韧带关节骨质破坏
强直性脊柱炎与类风湿关节炎的区别
AS
男女比例 家族史 发病年龄 HLA-B27 RF 3-5：1 明显 10-30岁 (+) (-)
RA
1： 4 不明显 30-50岁 (-) (+)
病理
骶髂关节炎 关节受累 脊柱
附着点炎
(+) 大关节、少关节不对称 全部，上升性
滑膜炎
(-) 小关节、多关节对称 颈椎
掌 握 下 腰 痛 鉴 别 炎性 机械性 发病年龄 < 40 任何年龄 起病方式 渐起 急性 症状持续时间 >3月 <4周 晨僵 >1小时 <30分 夜间痛 常 无 活动 改善 加剧 SI压痛 多有 无 腰部活动 各方向均受限 屈曲受限 扩胸度 多减少 正常 神经检查异常 少 见 多见
临床表现－关节表现
纤维连接关节 和滑膜关节 均出现侵蚀 病变
骶髂关节强直性脊柱炎。骶髂关节面均模糊，边缘呈 小囊状骨破坏连成锯齿状，以髂骨面为重，周围骨质 硬化增白。
腰段强直性脊柱炎。椎体呈方形，小关节间隙狭 窄或消失，关节面模糊不清。椎旁韧带骨化连成 竹节样脊柱
脊柱X线改变
shining corners
正常骶髂关节CT片
关节外表现
强直性脊柱炎的中医溯源考析
强直性脊柱炎的中医溯源考析李彦孟祥震天津中医药大学第二附属医院天津300250摘要探讨强直性脊柱炎的历史源流、病因病机及治疗，该病中医命名由濟证―历节一>竹节风―起病大偻、偻痹，病因为内外相互作用，病性属本虚标实。
治疗多以益肾强督为主，辅以祛痰化瘀等法。
从中医病名的规范化说明现代中医在与西医相结合的同时，不断完善自身理论体系，以促进中医的现代化发展3关键词强直性脊柱炎大偻肾督阳虚强直性脊柱炎(AS)主要累及骶髂、脊柱关节，为慢 性炎症性、多系统损害疾病。
曾被认为是类风湿关节炎 (RA)的一种临床分型，被称为“类风湿脊柱炎”。
随着对 该病认识的逐渐加深，进一步研究A S的病因、发病机 制、临床表现、放射学变化以及分子免疫机制等,发现该 病不同于类风湿性关节炎，与RA相对比，AS是完全独立 的一种疾病，属于血清阴性脊柱关节病。
1强直性脊柱炎中医病名的认识1.1“痹”的溯源：在中医学中，古典医籍上并没有强直性脊柱炎病名的记载，但类似A S的临床症状及表现，在 诸多古籍中均有描述，虽论述各有偏颇，但亦有认识上 的共同点。
起初，强直性脊柱炎被划属于痹证范畴。
据考 证，“痹”字原作“畀”，“畀”金文中像在箭头上扎着一小 包，其意指表示箭头带毒。
古人战斗或狩猎时，使用箭头 带毒的弓箭，致使敌人或猎物中箭后出现麻痹而失去反 抗能力。
金文再加“疒”，造为“痹”,强调了病理状态，指 因箭头带毒而致麻木，失去知觉。
后被引申为肢体的疼 痛或麻木。
在《黄帝内经》成书之前，马王堆三号汉墓出 土的《足臂十一脉灸经》中有“疾畀”记载[1],可见“畀”疾 在古籍医书中早有论述痹”最早出现于《黄帝内经•素 问》，就痹有专门论述的篇章,《素问•痹论》篇：“黄帝问 曰:痹之安生?岐伯对曰：风寒湿三气杂至，合而为痹也。
其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹 也。
”《素问》不仅提出了痹的病因病机，并将痹根据其疾 病性质、发病部位等的不同，进行了分类，提出了“行痹、痛痹、着痹皮痹、肌痹、筋痹、骨痹、脉痹”；五脏痹，即“心痹、肺痹、肾痹、肝痹、脾搏”等等。