心脏检查及其结果的临床意义(上)

心脏的检查包括视诊、触诊、叩诊、听诊4步，本期主要讲解视、触、叩诊的方法及相关检查结果的临床意义，听诊在下一期讲解。

[视诊]

正确摆放体位

心脏检查时，患者以平卧位为佳，必要时根据病情，也可半卧位或坐位。患者两肢自然平放或下垂于躯干的两侧，身体不能左右倾斜以免影响心脏的位置。需要注意的是，检查时检查者视线应与患者前胸在同一水平。

视诊所见相关体征及临床意义

心前区隆起与凹陷正常人心前区与右侧胸部对称，无隆起或凹陷。心前区隆起见于先天性心脏病，如法洛四联征、肺动脉高压；儿童时期患心脏病伴心脏扩大。

心尖搏动心脏收缩时，心尖向胸壁冲击可引起局部胸壁向外搏动，称为心尖搏动。主要代表左室搏动。视诊时注意观察心尖搏动的位置、范围、强弱、节律等有无异常。检查时检查者视线应与患者胸廓呈切线。

正常成人心尖搏动的位置正常成人，心尖搏动一般位于第5肋间，左锁骨中线内0.5～1.0cm处，搏动范围以直径计算约2.0～2.5cm。有一部分正常人的心尖搏动看不见。

影响心尖搏动位置的因素影响心尖搏动位置改变的条件有生理性和病理性。影响的因素有横膈位置的高低、纵隔位置是否居中、心脏是否移位或增大以及体位的改变。

生理因素：正常心尖搏动的位置受人体型、年龄、体位、呼吸等生理因素的影响。如超力型的人，心脏呈横置位，心尖搏动位置可上移至第4肋间，距前正中线较远。无力型的人心脏呈悬垂型，心尖搏动位置可下移至第6肋间，距前正中线亦较近。婴儿与儿童心脏体积与胸廓容积之比，较成人为大，心脏近于横位，心尖搏动可能在第4肋间，左锁骨中线之外。体位对心尖搏动位置的影响较大，卧位时，心尖搏动可较坐位高1肋间。右侧卧位时，心尖搏动向右移1.0～2.5cm。左侧时，向左移2～3cm。深吸气时，因膈肌下降，心尖搏动可下移至第6肋间。深呼气时，膈肌上升，心尖搏动则向上移。

病理因素：引起心尖搏动移位的病理因素有以下几个方面。

心脏增大：左心室增大时，心尖搏动向左下方移位；右心室增大时，左心室被推向左后，心尖搏动向左移位；先天性右位心时，心尖搏动位于胸部右侧相应部位。

纵隔位置：凡能使纵隔及气管移位的疾病均可引起心脏及心尖搏动移位。如右侧气胸或大量胸腔积液可使心尖搏动向左侧移位。严重的肺及胸膜纤维化，或有阻塞性肺不张时，均可使心脏向患侧移位。脊柱或胸廓畸形也可影响心尖搏动的移位。

横膈位置：腹腔内大量腹水、巨大肿瘤、妊娠或气腹治疗时，因腹压增加均可使横膈上移，心尖搏动向左上方移位。

心尖搏动强弱及范围的变化

生理情况胸壁肥厚或肋间隙窄时，心尖搏动较弱，搏动范围也较小。瘦弱者胸壁薄，搏动较强，范围亦较大。剧烈运动、精神紧张时，心尖搏动常增强。

病理情况如发热、严重贫血、甲状腺功能亢进、左心室肥大时，心尖搏动增强。心肌炎、重度心力衰竭时心尖搏动可减弱并弥散。心包积液、左侧气胸、胸腔积液或肺气肿时，心脏与前胸壁的距离增加，心尖搏动常减弱，甚至消失。正常心脏收缩时，心尖向胸壁冲击可引起局部胸壁的向前搏动。粘连性心包炎与其周围组织有广泛粘连，或右心室明显增大者，心脏收缩时心尖部可出现内陷，称为负性心尖搏动。

心前区其他部位有无异常搏动胸骨左缘第3～4肋间异常搏动，可见于先天性心脏病（如房间隔缺损）所致的右心室肥厚；心底部异常搏动，可见于肺动脉扩张或肺动脉高压；剑突下异常搏动可见于右心室肥大或腹主动脉瘤。

[触诊]

触诊的重要意义

触诊可进一步验证视诊所见的心尖搏动及其他搏动，也可发现视诊看不到的其他搏动。

触诊所见相关体征及临床意义

心尖搏动

心尖搏动的强弱触诊的方法是检查者先用右手全手掌置于心尖区初步判断心尖搏动的位置，再用右手小鱼际进一步确定最强搏动点，此处为心尖搏动。最后用右手示指置于心尖搏动处，若出现徐缓而有力的搏动，称为无抬举性搏动。抬举性心尖搏动见于左心室肥厚。

心尖搏动的范围将心尖搏动最强点置于右手示指与中指之间，将示指与中指沿肋间隙向两侧分开，至两手指内缘感受不到心尖搏动为止，测量两手指内缘的距离，此为心尖搏动范围。

心前区其他部位搏动最常见胸骨左缘下部收缩期抬举性搏动，见于右心室肥厚。

震颤震颤也称“猫喘”，是触诊时感知的一种细微的震动感，为器质性心血管疾病的特征性体征之一。发生机制与杂音相同，当血液流经一个口径狭窄的部位或循异常的方向流动，形成湍流，使瓣膜、心壁或血管壁产生振动而传至胸壁所致。震颤的强弱与血流速度、狭窄程度及两室腔间的压力差大小有关，一般血流速度越快，瓣膜狭窄程度越重，压力差越大，则震颤越强。当狭窄极其严重，血流通过极少时，震颤可消失。另外，胸壁越薄，则震颤越易触及。

触诊的震颤与听诊杂音的关联触诊所发现的震颤，相当于听诊所发现的杂音。临床上，能触及震颤者则往往可听到杂音，如听不见杂音则应怀疑是否触及震颤；但有杂音存在不一定都能触及震颤，因听觉对频率较高的声波较敏感，而触觉则对频率较低者敏感。如发生声波频率较高，超过触诊可能触及的上限时，则可能听到杂音而不能触及震颤。

震颤的临床意义按震颤出现的时期可分为收缩期、舒张期及连续性3种。其出现部位和临床意义，见表1。

心包摩擦感

以手掌小鱼际触及胸骨右缘第4肋间，感知有无摩擦感。正常心包内有少量液体，起到滑润作用。当心包膜发生病变时，心包表面变得粗糙，心脏跳动时心包脏层与壁层相互摩擦产生震动，传至胸壁即为心包摩擦感。

[叩诊]

叩诊的检查方法

通过叩诊可确定心脏大小、形态及在心脏的位置。