术中压疮防护（最终版）

术中压疮防护（最终版）

第一篇：术中压疮防护（最终版）

术中压疮高危因素分析及防护

压疮是因长时间压迫所致的皮肤、皮下组织和肌肉的损伤。由于手术过程中无法通过改变手术患者体位缓解局部组织压力，因此手术患者是院内压疮发生的高位人群。手术中压疮是指患者在术后几小时至6d内发生的压疮，其中，以术后1-3d最多见。压疮在住院患者中的发生率为1%-11%，而手术患者则高达4.7%-66%。

一、术中压疮的危险因素

目前认为压力和剪切力是压疮的病因，但组织耐力亦起着重要作用。术中压疮的危险因素可分为内源性、外源性和手术室特异性。

1、与患者相关的内源性危险因素 1、1年龄

据统计，大于70岁老人术后发生压疮的危险性比一般人增加了2倍。随着我国老龄化社会的到来，老年人接受手术的机会日益增长。由于老年人运动及神经活力较低，感觉功能衰退，保护性反射迟钝，皮肤松弛、干燥、缺乏弹性，皮下组织萎缩变薄，极易发生压疮。1、2疾病因素

低蛋白血症、严重营养不良、瘫痪、心血管疾病、糖尿病、恶性肿瘤、脊椎损伤、镇静和发热的患者是压疮发生的高危人群。其中糖尿病患者发生压疮的危险性比非糖尿病者约高3倍。1、3患者的体型患者的体型过胖时会导致体重增加，当患者体重＞70kg时，致压力增加。压疮所受压力来自自身体重，患者的体重与压疮受压程度成正比，而当极度消瘦或体弱时，皮下无脂肪组织保护，也易发生压疮。

2、与患者相关的外源性危险因素 2、1压力

压力是造成压疮最主要的力，其中垂直压力是术中压疮最主要的因素。手术床垫过硬、体位架安置不当、使用约束带过紧等情况，都会使病人所承受的压力过大，局部皮肤缺血缺氧，易于发生压疮。另外，需长时间保持固定姿势者，身体某一部分的皮肤持续承受体重的压迫也可引起压疮。2、2摩擦力

摩擦力是机械力作用于上皮组织手术时操作振动过大对受压部位有明显的摩擦力和剪切力，如床单、约束带、体位垫等表面粗糙甚至潮湿，移动患者时均可产生摩擦力。2、3剪切力

剪切力是由两层相邻组织表面间滑行而产生进行性的相对移位力。皮肤保持固定而基底组织移动时产生剪切力，引起深部组织损伤，这种情况见于需行特殊体位摆放的患者或在强行移动的麻醉患者过程中。

3、与手术室相关的特异性危险因素 3、1手术类型

心脏、血管、肝脏、脊柱手术和神经外科开颅及耳鼻喉头颈科手术，由于体位及手术时间关系，是术中压疮发生的高危人群。3、2手术时间

压疮的形成于手术持续时间长短有密切关系。手术时间越长，局部受压组织处于低灌注或缺血状态时间越长，损伤发生率越高，患者发生压疮的机会就越大。3、3手术体位

手术体位决定了患者的受压部位，术后压疮多发生于骶尾部，以往观点认为俯卧位及侧卧位比仰卧位更易发生术中压疮。3、4术中低血压

术中低血压时间较长等可能引起组织灌注不足，可降低组织对缺血、缺氧的耐受能力，是影响术中压疮发生的危险因素。术中低血压时间与手术时间比＞20%的患者，术后发生压疮的危险度是术中未出现低血压患者的5.524倍。3、5温度、湿度

体温变化亦是发生压疮的重要因素，体温每升高1℃，组织代谢需氧量增加10%。当组织持续受压产生缺血，合并体温升高引起的高代谢需求，可大大增加压疮的易感性；应用加温毯或加温床垫增加了组织的氧耗，也增加了压疮的危险性。而体温过低时，外周血运不良，末梢血液循环障碍，导致受压区域血供减少也容易发生皮肤压疮。手术中的血液、体液及冲洗液浸渍皮肤、PH值改变和保护性油脂丧失，致使皮肤更易受到压迫和摩擦；同时皮肤潮湿使身体粘贴于床垫上，增加了剪切力，也增加了受压部位形成压疮的机会。

二、术中的相关护理措施

1、重视术前访视，实施预见性护理患者对病情、手术等多方面

的担心而造成的紧张和恐惧心理往往使患者处于僵持甚至震颤，此时极易发生皮肤破损，导致压疮出现。心理干预在压疮防护中起着重要作用。因此，在手术前认真做好术前访视工作，应给予患者安慰、鼓励、加强心理支持，以稳定其情绪，并对患者身体情况做好综合评估，找出术中可能发生压疮的危险性因素并加强手术室护士专科知识学习，在护理过程中不断提高护士的风险预测能力，实施预见性护理。

2、正确摆放体位正确的手术体位是手术进行的必要条件，无论摆放何种手术体位，既要符合手术操作的需要，又要考虑到患者解剖和生理的耐受性。重点做好骶尾等骨突部位的保护，合理应用体位垫。庞景霞等研制的分隔式气圈改变了气圈与皮肤的接触点及承受部位，可有效地防止血流瘀滞现象，分散身体各部位的压力，有效地递减了压力的强度。

3、保暖、防潮监测术中体温，防止患者低温引起躯体血液循环不良继发压疮。输注的液体及血液经加温后输入，冲洗腹腔时使用温冲洗液，在手术中将手术室温度控制在22-24℃，使用棉被等遮盖物保持患者的体温。术中使用加温毯时，应随时观察毯面温度，并避免患者皮肤直接接触毯面，防止由于皮温过热而引起的皮肤损伤。术前铺巾时选用无菌医用薄膜保护好切口，防止术野区的冲洗液弄湿床单。同时，冲洗时注意保持身体干燥。

4、避免摩擦力及剪切力的产生保持床单平整、干燥，约束带、体位垫柔软，术中需移动患者时应避免拖、拉、推，用力协调一致，以免产生摩擦力和剪切力。

5、加强工作责任心加强术中巡视，动态管理患者。巡回护士在手术过程中加强对患者皮肤的颜色、温度等观察，子啊不影响手术的情况下尽可能给受压部位按摩，改善局部受压部位出现的早期压疮反应。建立手术患者交接单，与病房护士详细交接手术患者术前、术后皮肤情况，对出现问题的皮肤要做详细的描写。术后对立即能观察到皮肤发生压之不褪色红斑的患者进行早期、重点预防，防止压疮进一步发展。

6、医护配合默契，缩短手术时间手术室护士加强专科培训，不

断提高手术配合质量，提高工作效率，缩短手术时间，避免手术中较长时间的低血压和组织低灌注。

三、小结

在手术全过程中，患者的行为和能力受到限制，许多问题无法感知和发现。手术室护士是患者的保护者，术中应仔细巡视，细心观察、护理，对各种原因应采取相应的护理措施，从每一个细节做起，仔细评估术中重点受压部位情况，选用合适的体位垫，正确摆放手术体位，保持受压部位干燥，做好患者的体温护理，维持患者适宜的体温。对何种温度值可以减少手术期患者压疮的发生，是我们手术室护士可以研究的一个课题。有必要将压疮的临床资料进行总结及研究，分析发生的相关危险因素，积极采取可行的护理综合干预措施，切实降低手术中压疮的发生率。

第二篇：术中压疮相关因素及预防进展

术中压疮相关因素及预防进展

摘要：

本文通过对术中压疮的相关危险因素进行综述，并提出了相应预防措施，明确了预防措施对术中压疮预防的重要性和必要性。提出了合理安置手术体位、选用合理的体位垫、保护受压部位及保持病人正常体温，有效的降低压疮的危险因素，加强术中观察和护理，提高手术室整体护理质量。

关键词：术中压疮；相关因素；预防措施

【中图分类号】

R758.11 【文献标识码】B 【文章编号】1002-3763（2014）05-0027-01

由于局部组织受压严重，血液循环发生障碍，营养供应不足，而引起的组织溃烂或坏死称为压疮。压疮一直是临床护理的重点难点。手术病人术中压疮发生率高达4.7%-66%[1]。如何预防术中压疮的发生越来越受到手术室护理人员的重视，现将其发生的相关因素及预防措施综述如下：压疮形成的相关因素

1.1 力学因素：包括压力、剪切力和摩擦力，其中压力是最重要的

诱发压疮因素，并与受压时间密切相关。当外在压力大于毛细血管平均压力时，毛细血管和淋巴管内血流减慢，导致毛细血管血流闭塞和组织缺血[2]。长时间手术病人采用一定的被动体位或不正确的体位，使身体与手术床面呈点状接触，压力分布集中。全麻后骨骼与肌肉产生向下的剪切力、手术床与躯体产生向上的剪切力使主要受压点受到双向压力，导致压疮发生率增高。

1.2 皮肤自身抵抗力改变：冲洗液浸渍皮肤，引起PH值改变和保护性油脂丧失，导致皮肤更易受到压迫和摩擦，同时皮肤潮湿使身体更紧贴手术床而增加剪切力。体温每升高1℃，组织代谢需氧量增加10%。当组织持续受压缺血缺氧和营养物质供养不足，合并体温升高引起高代谢需求，可增加压疮的易感性[3]。

1.3 应激反应：手术对病人来说是一种急性损失，个体会产生强烈的应急反应。肾上腺素大量释放和胰岛素抵抗引起糖代谢混乱，机体内环境稳定性破坏[4]。术中低血压时间过长可引起组织灌注不足，降低组织对缺血、缺氧耐受能力，增加术中压疮危险性[5]。

1.4 麻醉因素：由于药物的阻滞作用，使受到阻滞部位以下的血管扩张，血流缓慢，受压部位失去正常血液循环，在由于麻醉药物影响，病人反应迟钝或暂时丧失了对身体某些部位不适的反应，这些因素都使皮肤组织缺氧加重，无氧代谢产物不能及时排除，极易形成术中压疮。

1.5 手术室护士思想上重视程度不够：有部分护士认为体位是手术必须，无法避免压疮，没有主动采取有效措施来预防。尤其是大外伤诸如颅脑外伤、心、胸外伤、肢体多发性开放性骨折等病情危急的情况下，病人大多合并全身皮肤擦伤或皮下组织挫伤，但由于必须争分夺秒地开展手术，往往容易被忽略或根本来不及对病人进行妥善的防压疮护理，就更容易发生术中压疮。预防措施

2.1 压疮的预警管理：术前访视病人，评估患者的营养状态、手术部位及体位、麻醉方式、预计手术时间等，护士采用压疮危险评估工具提前对有压疮发生可能的病人进行压疮危险度的测定。车慧等[6]制定的压疮预警程序说明术前评分高于18分的，给予常规干预；18-

14分给予科内管理干预和加强预警干预，护士长给予必要指导，在风险部位喷涂赛肤润喷剂等；小于13分向护理部报告，护理部给予指导，同时向病人及家属做好解释。加强相关科室之间的沟通。

2.2 规范手术体位摆放：制定标准手术体位摆放规范便于护士准确熟练应用，降低因手术体位安置不当给病人和手术护士带来的风险。马育璇等[7]通过制定术中压疮预防计划，实施了有预见性的护理，使压疮的发生率降低了50-60%，提高了术中护理质量，降低了患者的医疗费用。

2.3 使用合理体位垫，定期调节手术床状态：凝胶减压垫质地柔软，可使体重和压力均匀的分布在垫上，减轻了局部皮肤的压强，对手术患者受压部位的皮肤有良好的保护作用；其材料为凝固胶体，安置体位比较稳定，减少了受压部位剪切力、摩擦力。王志成等[8]应用自行设计的交替性减压体位垫减低脊柱手术受压部位皮肤压红、压伤发生率，效果明显。术中在不影响手术的情况下，每小时交替调节手术床左倾、右倾、头低脚高、头高脚低10-15°，起到类似翻身的作用，对预防术中压疮起到了良好效果。

2.4 术中注意保暖及防潮湿将手术室的温度控制在22-24℃，使用棉被、毛毯等遮盖物保持病人体温在正常范围，体腔冲洗液加温至37℃.术中保持手术野周围干燥，避免术中冲洗液、血液、体液等刺激皮肤，及时更换敷料，可预见性地在术前使用粘贴型手术巾保护切口周围，避免切口周围潮湿。防止患者低体温引起躯体血液循环不良，皮肤抵抗力下降继发术中压疮的发生。

2.5 加强责任心：加强术中巡视，动态管理病人，密切观察手术进展的同时也应注意观察受压肢体末梢血运状态如皮肤颜色的改变，病人清醒时询问其感受。穆燕等[9]针对手术时间长和特殊手术体位的手术患者，设计应用了“手术中护士巡视记录单”，每小时巡视检查患者受压情况，有效预防了压疮的发生。手术结束后，如发现患者受压部位皮肤有压痕、潮红、完整性未破坏时，可及时在病人受压处皮肤局部湿敷75%酒精等，防止局部压疮进一步加重。认真填写手术护理记录单，与病房护士详细交接皮肤情况。小结

术中压疮的发生率是评价手术室护理质量的重要指标。手术病人因其强迫手术体位、不可控制的手术时间等原因而成为压疮的高危人群。术前应用合适的评估工具对病人进行全面评估，制定防范措施，合理安置手术体位、选用合理的体位垫、保护受压部位及保持病人正常体温，有效的降低压疮的危险因素，加强术中观察和护理，提高手术室整体护理质量。

参考文献

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第三篇：压疮预防和防护措施

压疮的预防和防护措施

一．预防压疮

1.预防局部组织受压定时更换体位和适当的应用减压设备，是防止局部组织受压的最基本的方法。适当的体位和每两小时翻身一次，以减轻受压部位的受压时间，可防止大部分压疮的发生。患者可按仰

卧-左侧卧-俯卧-右侧卧的顺序翻身，患者翻身侧卧时，人体应于床成30°角，以减轻局部压力，可在患者的背、臀部垫软枕、海绵垫、利用物体对臀部产生的弹力来缓冲重力对骶骨的压迫。不易翻身者，可将软枕垫于肩胛、背、臀部，使软组织交替受压，床头抬高不应超过30°。

2.避免剪切力和摩擦力半卧位时，床头抬高应小于45°角，以减少骶尾部的剪切力。床铺应清洁平整，无褶皱，无渣屑。翻身时抬高患者，不拖、拽、扯、拉、推、防止产生摩擦。

3.避免局部皮肤受刺激保持皮肤清洁、干净，保持床上平整、干燥，避免潮湿等刺激。尿失禁的患者应观察其排尿的规律，按时接尿。频繁腹泻或排便失禁的患者，可用油纱布填塞肛门。其方法为将油纱布轻柔塞入肛门2―3cm，每两小时更换一次。塞入纱布的大小因人而异，松紧适度。更具排便的量与性质，及时调整更换纱布。各班详细评估记录患者身体各部位皮肤情况及危险因素，进行动态观察，严格床头交接班。

4.促进局部血液循环

（1）定时温水擦浴，以促进血液循环，改善局部皮肤的营养状况。（2）按摩用50%的乙醇或红花酒，用手掌大部分紧贴于受压皮肤，做均匀的按摩，每次3―分钟，红花酒由中药红花、丹桂、赤芍、紫草各10g，侵入500ml60%的乙醇中配置而成，4―5天后即可使用。

5.改善全身营养状况

营养不良是导致压疮的内因，又可影响压疮的愈合。蛋白质是机体组织修补所必需的物质，维生素可促进伤口的愈合。应根据患者的营养状况针对性地营养供给，给予高蛋白、高热量、高维生素膳食，以增加机体抵抗力和组织修复力。给患者适当补充含锌的食物，可促进压疮的愈合。对Ⅳ度压疮一直不愈的，可静脉滴注复方氨基酸及抗感染治疗、低蛋白血症可静脉输入血浆和人血白蛋白，增加血浆胶体渗透压，改善皮肤的血液循环，不能进食者采用完全为胃肠外营养(TPN)治疗，保证每日各种营养物质的供给以满足机体代谢需要，增强患者几天的抵抗力和免疫力，促进压疮愈合。

二．压疮的防护措施

1.1期压疮

1期压疮的处理原则为去除危险元素，避免压疮进展，但不主张局部按摩，因为按摩加重组织的病理损害。

①改变体位，避免局部组织受压：每两小时翻身，及采用减少受压部位压力的措施。②避免摩擦力和剪切力。

③采用红外线、紫外线或烤灯照射的物理疗法，以促进局部血液循环，④加强全身营养。

2.2期压疮

除避免局部组织受到压力、摩擦力和剪切力的损伤、物理疗法及加强全身营养同1期压疮处理外，2期压疮的处理原则为保护创面和预防创面感染。

①水泡的处理，未破溃的小水泡应尽量减少局部受摩擦，让其自行吸收。大水泡，则应在无菌条件下，用注射器穿刺抽吸泡内渗液后，覆盖无菌辅料。

②破溃创面的处理：消毒创周皮肤，清洁创面，然后根据创面有无感染，选用无菌辅料覆盖或抗生素，纱布湿料或湿润烧伤膏、多爱夫，康惠尔溃疡贴等外敷，但不主张用甲紫，一面促使感染像深部组织发展。3.3期和4期压疮3、4期压疮的处理原则为清洁创面，去除坏死组织和促进肉芽组织生长。避免局部组织受到压力、摩擦力和剪切力的损伤和加强全身营养仍然是3、4期压疮处理的前提。

①基本措施是清创、外敷、无菌敷料包扎。清创要彻底，可用外科手术刀或剪子去除压疮边缘和底部的腐肉及坏死组织，直至出现渗透的新鲜创面，以利于健康组织的修复和生成。外敷药物如前所诉，种类很多，发展亦很快，可选用有效中药成分制成的中医外敷药物。如湿润烧伤膏、长皮膏、生肌散、多爱夫等、可根据压疮的深浅，有无分泌物及坏死组织、患者的经济承受力和条件等合理选择。理想外敷药物的主要标准为：a 能保持创面适度湿润，有利于创面上皮细胞形成。促进肉芽组织成长，加速愈合；b 有利于坏死组织分解脱落，保持基地清洁，减少感染的危险；c 有利于引流和控制感染，d 有利于肉芽形成、②外壳皮瓣移植

第四篇：压疮

压疮是临床上最常见的并发症之一，也是护理工作中的一大难题。不仅降低患者的生活质量，而且大量消耗医药护理费用，增加患者的痛苦和经济负担，影响疾病的康复，而且可能加重病情甚至危及生命。笔者通过探讨压疮分期，压疮护理理论新进展等相关内容，为临床压疮的预防及护理提供参考。

■压疮分期

原来的压疮根据压疮缺血性损伤机制，由皮肤表层到深层组织损伤程度进行分类，分为四期：淤血红润期、炎性浸润期、溃疡期、坏死期。2007年2月美国国家压疮指导专家组提出压疮六期分类，在原来的分期上，增加了疑似深部组织损伤压疮和难以分期压疮。

■好发人群及部位

压疮发生与年龄成正比关系，也就是说，年龄越大，发生压疮的几率增加，年龄预警值为＞54.44岁，70岁以上患者更易发生压疮。压疮发生情况：内科多于外科，较容易发生压疮的疾病排名前四位的分别是呼吸系统疾病、神经系统疾病、糖耐量异常和低蛋白血症，合并2项以上疾病发生率高达61.74%。

■压疮发生危险因素

力学因素：引起压疮的主要原因是压力，有学者报道，正常毛细血管内压范围为2～4kPa，压力大的情况下持续2h就会使细胞发生不可逆的变化，组织会发生不可逆的损伤。摩擦力、剪切力能够促成或加重压疮的发生。

环境因素：主要包括温度和潮湿。持续压力引发组织缺血时，温度升高会明显增加压疮的发生风险。当皮肤存在出汗或有大小便失禁时，过度潮湿的环境使得皮肤软化程度加剧，抵抗力明显下降，且容易造成局部皮肤水肿；加上潮湿环境中细菌繁殖速度加快，上皮组织损伤时有发生，从而造成压疮。

营养因素：营养摄入不足，容易引起低蛋白血症、贫血、肌肉萎缩等，是引起压疮的诱因之一，也是影响压疮愈合的重要因素之一。患者在患病或创伤后营养物质高度消耗，营养不足则可延迟创面愈合、降低免疫力等。同时脱水使皮肤失去活力，弹性减低，增加压疮的危

险。

固定不当：临床使用夹板、石膏、牵引时，由于松紧不适宜或受压过久，由于血液循环障碍引起压疮。另外有许多相关因素或影响因素与压疮有关，但有些因素对压疮发生的重要性仍有待于探索。

■压疮评估及预防预防压疮的发生是临床工作中经常进行的一项基础护理，而压疮的发生率是衡量护理质量优劣的重要指标。积极地对压疮的各项危险因素进行积极评估，积极预防压疮发生。现阶段常用评估方法有Norton5种参考数评分法和Branden评分法。有效的评分能够让护理人员充分明确，哪些患者发生压疮可能性非常大，需积极采取措施进行有效处理。临床研究表明，坚持分级评分在预测压疮危险的病例和评估老年人发生压疮的进展、恶化风险方面都起着非常重要的作用和意义。同时使用此评估表的护理人员必须具备丰富的临床知识及较强的判断能力，否则评估结果会有所不同，从而影响对患者所采取的护理措施。

■敷料选择

软聚硅酮类：美皮康系列，可吸收中量渗液，可防止浸渍，上皮细胞的修复能力会明显增强，在红斑期和水疱期应用可取得令人满意的效果；水胶体类：溃疡贴、粉等可吸收中量渗液，用于压疮中的调理伤口效果非常不错，可对肉芽产生强烈刺激达到促进肉芽生长的目的；藻酸盐类：填充条或片，吸收能力强，钠盐要消肿功能，钙盐有止血功能。在压疮的治疗中可吸收大量渗液，短时间内达到消炎止血、促进腔道闭合、填塞窦道的目的；水凝胶类：含90%的水分可对创面起到补水作用，充分软化痂皮或粘连牢固的坏死组织，在自溶清创中发挥着重要的作用；银离子敷料类：有抗菌作用，应用于压疮可清洁伤口，覆盖伤口。■压疮护理进展

●护理理论进展

湿性愈合理论临床研究表明，湿性环境可加速表皮迁移速度，无结痂形成，有利于组织细胞保持活性和上皮细胞在光滑表面上移行，加快愈合速度，且可保护创面的神经末梢，减轻疼痛。

自溶清创理论应用湿性愈合敷料可使伤口水化，软化坏死痂皮，

通过渗液中的溶解素溶解坏死组织，保持伤口清洁。

●创面护理

药物运用：临床实践中将外用药应用于压疮受损伤的皮肤中，但该方法实际上不利于创面的愈合，外用抗生素在一定条件下可诱发变态反应和（或）耐药性。治疗压疮时通常情况下不推荐常规局部外用苯妥英、胶性银或生长因子。Heyneman等认为，在压疮治疗中水胶体效果优于单用纱布。

物理治疗：压疮多应用擦拭、按摩、冷疗、热疗或吹干这些传统方法，但应用时会对皮肤屏障功能有破坏性影响，不利于创面的愈合。长期实践结果证明，预防比治疗更重要：①气垫床：气垫床是最传统的预防压疮的工具，能够明显减轻受压处皮肤所承受的压力。②水垫：水垫材料是由光滑软质易干的布料构成，与皮肤接触时不会产生太大的摩擦，水垫的凹槽设计能够使气体流通非常顺畅。另外水垫内装水，吸热性强，可以降低局部的代谢，预防压疮的发生。

负压封闭伤口治疗：对30例老年严重压疮的临床护理，结果表明，采用局部真空疗法能够去除坏死组织，达到促进肉芽生长的目的，可使创面在短时间内愈合，患者痛苦明显减轻。

■观点

目前临床护理人员中年轻护士占到大部分比例，因工作年限、经验等原因对患者的服务意识有待于提高，特别是对压疮发生高危患者常缺乏预见性，因此对于这部分患者要重视压疮评估。压疮目前尚无根治方法，预防是压疮护理的关键。

对于压疮护理，医院护理人员非常重视，也积极开展了新的理论探讨和技术应用，新的操作设备和物料也不断涌现，为患者和护理人员提供了更多选择。比如，既往使用的整体性气垫床，经改良后成为分阶段充、放气的气垫床，能够起到有效缓解压力和按摩的效果。由此可见，压疮护理需要医护人员进一步探索实践

第五篇：压疮管理制度

压疮管理制度

1.压疮评估、报告制度

1.1接收入院、转入、手术后患者时以及日常护理危重、生活不能自理及需要重点护理的患者，护士应仔细交接和认真评估患者皮肤情况。

1.2高危患者及时填写压疮护理记录单，24小时内由护士长评估签名后上报科护士长。

1.3科护士长收到压疮护理记录单后在一个工作日（节假日除外）内进行评估，亲临床旁了解情况，指导和督促预防措施实施。

1.4详细记录患者目前皮肤或皮损状况，如部位、范围、程度、深度等（转入、大手术病人需陪送护士确认签字）及创面处理方法。1.5压疮伤口评估内容：

1.5.1伤口大小：（长×宽）可用直尺测量伤口，头到脚方向为长，左到右为宽。1.5.2深度：将无菌止血钳直接放到伤口最深处，测量止血钳与皮肤表面平起点到止血钳头的距离。

1.5.3潜行深度：测量时将无菌止血钳沿边缘直接放入深至止血钳能到的最深处，测量止血钳与皮肤表面平起点到止血钳头的距离。

1.5.4组织形态：黑色结痂、黄色腐肉、红色肉芽组织、表皮增生、伤口组织周围硬度。

1.5.5渗出液：粉红血性、黄色澄清、黄脓、绿黄脓或褐色，气味有：无味、臭味。

1.5.6伤口周围皮肤或组织：正常、泡白、粉红、深红、紫色、黑色。1.6采取适当护理措施并做好相应记录。1.7对院内不可避免皮肤压疮如严重低蛋白血症、强迫体位、癌症终末期等患者，入院时未发生压疮但有发生的危险，并积极采取有效预防措施，尽量避免压疮发生。

2.压疮防范监控制度

2.1每位入科病人均按评估单中“压疮风险评估”进行筛选，并按书写标准予以记录。

2.2凡高危患者（危重病人、生活不能自理、各种原因导致长期卧床、带入压疮、评分≥7）科室必须及时预报压疮，并实施全程跟踪防范。

2.3加强对高危患者的护理、观察、防范，按书写规范做好相应记录。2.4护理部每季度在护理质量讲评会上公布与讲评压疮的监控情况。

2.5对压疮随访中发现的疑难病例组织护理会诊，以指导压疮护理工作，持续改进压疮护理管理质量。2.6防范监控责任 2.6.1护士

①告知病人或家属，请家属在护理安全系列告知书上签名。②全程观察：从评估到终止监控。

③全程防护：填写压疮护理记录单，适宜的措施，作好护理记录。

④出院转归：病人出院或停压疮预报，护士长在压疮转归中对疾病与压疮情况予以描述。2.6.2护士长

①信息上报:24小时内上报科护士长。

②护士长应带领护士积极做好压疮预防及压疮治疗工作，跟踪观察，在压疮护理记录单上动态记录压疮情况每周至少一次。

③院内压疮，科室分析、讨论、提出整改措施，填写压疮报告单上报护理部。2.6.3科护士长

①收到压疮护理记录单后在一个工作日（节假日除外）内进行评估，亲临床旁，了解情况，指导和督促预防措施实施。

②科护士长每周至少跟踪一次，予以登记。特殊病人上报护理部。

③参与院内压疮的科内讨论。2.6.4护理部①特殊病人监控。

②护理部随机监控，如发现病区隐瞒不报或压疮未报，登记资料不真实的，追究护士长责任。

③组织安全评估组对院内压疮的分析讨论及认定。③护理部病人压疮转归记录后停止对病人监控。附：压疮分期及诊疗护理规范

1.定义：压疮是指局部组织长时间受压、血液循环障碍引起局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织损害，如溃烂和坏死。引起压疮最基本、最重要的因素是压力，故目前倾向于将压疮改称为“压力性溃疡或压力性伤口”。

2.压疮的分期及护理。

第一期：淤血红润期。局部皮肤出现红、肿、热、痛或麻木，短时间内不见消退。2.1给予营养支持。

2.2保持床单元平整干燥,避免摩擦、潮湿、排泄物的刺激，可采用喷涂赛肤润、中药金黄膏外方、外贴安普贴等方法给予皮肤保护。

2.3避免局部皮肤持续受压，改善局部血液循环。可采取q2h翻身、放置气垫床等护理措施，保持皮肤清洁干燥。

2.4向患者及家属做好护理安全健康宣教工作。

第二期：炎性浸润期。受压部位呈紫红色，皮下硬结，皮肤因水肿变薄，可出现水疱，极易破溃。

继续上述2.1～2.4的护理。

2.6 创面处理：对未破小水泡要减少摩擦，防止破裂感染，让其自行吸收；大水泡用无菌注射器抽出泡内液体（不剪去表皮），涂以皮肤消毒剂，用无菌敷料包扎。

第三期：浅度溃疡期。表皮水疱逐渐扩大、破溃，创面有黄色渗出液，浅层组织坏死形成溃疡。

继续上述2.1～2.4的护理，保持伤口湿润，但周围皮肤要保持干燥。2.7局部处理原则是解除压迫，清洁创面，用生理盐水冲洗，局部用湿敷料，保持伤口湿润，但周围皮肤要保持干燥。

第四期：坏死溃疡期。坏死组织侵入真皮下层和肌肉层，脓性分泌物多，坏死组织发黑，可深达骨面，易引起全身感染。继续上述2.1～2.4的护理。

2.8创面处理：每日以生理盐水、3%双氧水清洁创面，以去除坏死组织；必要时请外科医生会诊或做创面培养以清创换药，排除脓液，去腐生肌，促进组织愈合。