咳嗽的诊断与治疗指南(2021)要点
中国儿童咳嗽诊断与治疗临床实践指南(2023基层版)
【标准·方案·指南】中国儿童咳嗽诊断与治疗临床实践指南（2023基层版）咳嗽是儿童呼吸系统疾病的常见症状和就诊原因。
我国基层医疗机构限于诊疗技术和条件，对儿童咳嗽诊断和治疗等方面的认知普遍不全相同，且具有一定的特殊性。
由此，中华医学会儿科学分会临床药理学组等联合制订“中国儿童咳嗽诊断与治疗临床实践指南（2023基层版）”，通过前期调研，充分征询基层医生的意见，针对儿童咳嗽评估、诊断、用药、转诊和健康教育等方面9个迫切关注的重要问题，形成17条循证推荐意见和建议，旨在指导基层医务工作者规范、科学地诊治儿童咳嗽，同步提升对儿童咳嗽的管理水平。
咳嗽是呼吸道对各种刺激的保护性生理反射，但剧烈或长期咳嗽不仅影响患儿的生活质量，也会给家庭和社会带来相当的负担［1］。
无论在基层医疗机构还是上级医院呼吸专科，咳嗽均是儿童就诊的常见原因［2］，据估计我国儿童慢性咳嗽患病率高于成人，约为7.67%［3］。
中华儿科杂志于2008、2013年分别推出了两版儿童慢性咳嗽诊治指南，2021年发表了基于循证方法制订的“中国儿童咳嗽诊断与治疗临床实践指南（2021版）”（以下简称“2021专业版指南”）［4, 5, 6］，紧接又适时推出了“中国儿童咳嗽指南（2021患者版）”［7］。
多部指南的推广和应用有效提升了儿科医生对咳嗽相关疾病的诊疗水平，也促进了家长对咳嗽症状的认知和对咳嗽患儿的合理照护与共同决策，促成了医患沟通诊治疾病的新模式。
但是，我国幅员辽阔，医疗技术资源分布并不均衡，基层医生对咳嗽关注的问题与上级医院不全相同，为解决这一现实矛盾，进一步提升基层医疗机构对儿童咳嗽的管理水平，中华医学会儿科学分会临床药理学组、国家儿童健康与疾病临床医学研究中心、中华医学会儿科学分会呼吸学组、中国医师协会儿科医师分会儿童呼吸专业委员会、中国妇幼保健协会儿童变态反应专委会呼吸学组、中华儿科杂志编辑委员会历时1年联合制订“中国儿童咳嗽诊断与治疗临床实践指南（2023基层版）”（以下简称“本指南”）。
中国咳嗽诊治指南(一)
中国咳嗽诊治指南(一)中国咳嗽诊治指南是针对目前中国咳嗽症状的表现和治疗方法所制定出来的指南。
咳嗽是比较常见的症状，如何科学明确咳嗽的病因，合理选择药物是保障治疗效果的重要环节。
下面，我们将从诊断、分类及治疗等方面详细介绍中国咳嗽诊治指南。
一、诊断中国咳嗽诊治指南指出，正确的诊断是咳嗽治疗中至关重要的一步。
该指南主要根据病史、体格检查和必要的实验室检查来确定咳嗽病因。
病史应包括病程、咳嗽的类型、时间和频率、伴随的症状（如咳痰，胸痛，呼吸困难等）、有无流行病学史等等。
体格检查则需要探查肺、心脏、鼻咽、喉等部位是否异常。
必要的实验室检查包括血常规、胸部X线、肺功能、支气管扩张试验等检查。
二、分类中国咳嗽诊治指南针对不同的咳嗽病因进行了分类。
（一）咳嗽性质分为急性、亚急性和慢性咳嗽。
（二）咳嗽病因分为感染性和非感染性两类。
感染性咳嗽可分为上呼吸道感染、支气管炎、肺炎、结核等。
非感染性咳嗽可分为过敏性疾病、气道过敏、气管-支气管扩张、肺结节病、心源性咳嗽、肝脏病性咳嗽等。
三、治疗（一）急性咳嗽病因存在时，针对病因进行治疗。
如上呼吸道感染可使用抗生素、退热药等治疗；支气管炎可使用抗生素、支气管扩张剂、黏液溶解剂等治疗。
（二）长期使用口腔、鼻腔及气管支气管黏膜保湿及清洗剂，如甘草酸二钾口服溶液、盐水漱口等，可改善慢性咳嗽的症状。
（三）过敏性疾病引起的咳嗽应考虑避免接触过敏原，并应用抗过敏药物。
（四）对于心源性咳嗽，治疗应以治疗心脏病为主，强心剂、利尿剂等药物可有助于缓解症状。
总之，咳嗽是一种常见的症状，正确、科学的诊断非常重要，而中国咳嗽诊治指南提供了较为完善的诊断、分类及治疗方案供临床医生参考，有利于提高咳嗽的诊治水平，缓解患者症状。
同时，病人也应该重视保持良好的生活习惯、营养状态及遵医嘱治疗，以便于尽快恢复健康。
哮喘咳嗽机制与治疗重点
哮喘咳嗽机制与治疗重点哮喘有四大症状，喘息，呼吸困难，咳嗽，胸闷，其中咳嗽是最常见的症状之一，也是呼吸科门诊就诊患者常见的主诉。
然而，国内医生对哮喘咳嗽的关注和重视程度不足。
哮喘咳嗽的分类赖克方教授提出根据气促症/咳嗽症状可将哮喘分为以下几下类型：表1慢性咳嗽与哮喘的关系赖克方教授通过几项国内外的研究阐述了慢性咳嗽与哮喘的关系，具体如下：•发生率：既往研究显示典型哮喘日间咳嗽发生率大约占59-80%。
观察研究显示超过半数以上典型哮喘的患者认为咳嗽为最受困扰的症状，相比其他症状，多数患者更在意咳嗽的存在。
一项由赖克方教授组织进行的一项全国多中心咳嗽优势性哮喘流行病学调查（n=1589）研究[1]显示，咳嗽优势型哮喘（CPA）占35.5%，典型哮喘（CA）占42.0%，咳嗽变异性哮喘（CVA）占22.5%。
2010-2011年北京地区14岁以上人群哮喘患病情况相关危险因素的流行病学调查（n=687）研究显示，咳嗽是北京地区哮喘患者最常见的症状之一。
•咳嗽特征Fukuhara A等[2]纳入伴持续性咳嗽的哮喘（n=73）和非哮喘患者（n=63），观察哮喘患者的咳嗽频率特征及其与各病理生理学指标的关系。
研究显示：哮喘患者夜间（入睡后）的咳嗽频率显著高于非哮喘患者。
治疗前后24h，哮喘患者夜间CoFr的改善率显著高于白天。
哮喘患者咳嗽频率与气道高反应性显著相关，与呼出一氧化氮（FeNO）无关。
咳嗽与哮喘患者严重程度的关系Colak Y[3]等分别纳入非哮喘非慢咳（n=13401）、慢咳非哮喘患者（n=484）、哮喘不伴慢咳（n=7854）、哮喘伴慢咳患者（n=70）进行对比。
研究显示：相比哮喘不伴慢咳的患者，哮喘伴慢咳的患者更容易出现喘息、呼吸困难、夜间呼吸困难、咳痰和胸痛/胸闷。
Colak Y等[3]研究显示：相比哮喘不伴慢咳的患者，哮喘伴慢咳的患者肺功能更差，且气流受限更为严重。
咳嗽是重度哮喘独立、重要的组分。
咳嗽的诊断与治疗指南
CVA/咳嗽变异型哮喘——慢性咳嗽最常见病因
• 哮喘的一种特殊类型，咳嗽是其唯一或主要临床表现，无明显喘息、气促等，但有气道高反应性。
• 临床表现：刺激性干咳，比较剧烈，夜间及凌晨咳嗽为其重要特征。感冒、冷空气、油烟等易诱发或加重。
• 诊断标准（1A）：1）慢性咳嗽、常伴有明显的夜间刺激性咳嗽；
2）支气管激发试验阳性，或PEF平均变异率＞10%；或支气管舒张试验阳性；
2）X线胸片正常；
3）肺通气功能正常，无气道高反应性，呼气峰流速平均周变异率正常；
4）痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例≥2.5%；
5）排除其他嗜酸粒细胞增多性疾病；
6）口服或吸ห้องสมุดไป่ตู้糖皮质激素有效。
2021/6/21
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EB/嗜酸性粒细胞性支气管炎
• 治疗：首选ICS治疗，持续应用8周以上（2C）。 初始治疗可联合泼尼松口服10~20mg/d，持续3~5天。
• 大约1/3患者合并变应性鼻炎。 • 临床表现：1）慢性刺激性咳嗽（常是唯一症状），干咳或少许白色黏液痰，多为白天咳嗽，少数伴夜
间咳嗽。油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感，常为咳嗽的诱发因素。 2）无气喘、呼吸困难等症状。 3）肺通气功能和呼气峰流速变异率正常，无气道高反应。 EB临床表现缺乏特征性，部分类似CVA，体格检查无异常发现，痰嗜酸性粒细胞增高是主要诊断依据。
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UACS/上气道咳嗽综合征
• 治疗：根据导致UACS的基础病而定。
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UACS/上气道咳嗽综合征
• 治疗：根据导致UACS的基础病而定。
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EB/嗜酸性粒细胞性支气管炎
咳嗽的诊断与治疗
变应原 抗炎药物 炎症细胞
抗组胺药 抗白三烯药 糖皮质激素
炎症介质
咳嗽
咳嗽诊断指南
Irwin1981年提出慢性咳嗽的解剖学诊断程序 1990年修正－－增加了24h食管pH值测定 90年代日本和欧洲开始研究 2005年我国制定第一指南
咳嗽的分类和病因
• 急性咳嗽：咳嗽时间<3周 • 亚急性咳嗽：咳嗽时间3－8周 • 慢性咳嗽：咳嗽时间≥8周,以咳嗽为主要或唯一症状,
谢 谢！
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树立质量法制观念、提高全员质量意 识。21.1.1121.1.11Monday, January 11, 2021
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人生得意须尽欢，莫使金樽空对月。20:53:3820:53: 3820:531/11/ 2021 8:53:38 PM
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安全象只弓，不拉它就松，要想保安 全，常 把弓弦 绷。21.1.1120: 53:3820:53Jan-2111- Jan-21
其他
感冒后咳嗽-----巨噬细胞,NK细胞,嗜中性粒细胞—T细胞活 化—IL-5,IFN,IgE-嗜碱性粒细胞,肥大细胞,嗜酸性粒细 胞—白三烯(AnnAllergyAsthma Immunol2004;93:232)
血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）诱发的咳嗽 —发生率10 －30％，占慢性咳嗽病因的1－3％。停药后4周减轻。
辅助检查：鼻窦影像学检查 变应原皮试 特异性IgE 真菌皮肤试验
诊断标准
1. 发作性或持续性咳嗽，以白天咳嗽为主，入睡后咳嗽较少
2. 鼻后滴流、或咽后壁粘液附着感 3. 有鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史 4. 检查发现咽后壁有粘液附着、鹅卵石样观 5. 经针对性治疗后咳嗽缓解 6.因涉及多种基础病，应排除其他原因
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咳嗽的诊断与治疗指南(2021)要点咳嗽是呼吸专科门诊和社区门诊患者最常见的症状，其中慢性咳嗽患者占三分之一以上。
由于咳嗽病因复杂且涉及面广，诊断不易明确，很多患者常反复进行各种检查或者长期使用抗菌药物和镇咳药物，收效甚微并产生诸多不良反应，对患者的工作、研究和生活质量造成严重影响，同时也带来了严重的卫生经济负担。
咳嗽的定义、分类与流行病学方面，成人咳嗽通常按时间分为急性咳嗽、亚急性咳嗽和慢性咳嗽。
咳嗽按性质又可分为干咳与湿咳，建议以每天痰量大于10毫升作为湿咳的标准。
不同类型的咳嗽具有不同的病因分布特点。
由于环境以及遗传因素的差异，不同国家地区的慢性咳嗽患病率不尽相同。
频繁剧烈的咳嗽，特别是慢性咳嗽，对患者的工作、生活和社会活动造成严重影响，同时也对患者和社会造成沉重的经济负担。
发病机制方面，咳嗽高敏感性是慢性咳嗽重要的临床与病理生理学特征，其机制与瞬时受体电位通路如瞬时受体电位香草酸亚型1以及瞬时受体电位锚蛋白亚型1激活、气道炎症、神经通路及咳嗽中枢的易化有关。
在病史与实验室检查方面，询问病史、体格检查和诊断检查是必不可少的。
诊断检查主要包括影像学检查、诱导痰细胞学检查、肺通气功能和气道反应性检查、FeNO检测、食管反流监测、变应原检测等。
其中，X线胸片为慢性咳嗽的常规检查，如发现明显病变，根据病变特征进一步选择相关检查。
对于初诊慢性咳嗽患者，不建议将胸部CT检查作为首选检查。
肺通气功能检查及支气管激发试验对慢性咳嗽的病因诊断具有重要价值，有条件者应作为慢性咳嗽诊治的首选检测项目。
诱导痰细胞学检查是慢性咳嗽病因诊断和气道炎症评估重要的无创检查方法，安全性和耐受性较好，推荐作为慢性咳嗽的一线检查手段。
XXX是一种广泛应用的无创气道炎症检测技术，可作为气道炎症检测的初筛手段。
变应原皮试和血清IgE检查可用于检测患者是否存在特应质和确定变应原类型，有助于变应性疾病（如变应性鼻炎和变应性咳嗽）的诊断。
食管反流监测是判断患者是否存在胃食管反流最常用和最有效的方法。
支气管镜检查可用于排除因气道病变引起的咳嗽，如支气管肺癌、异物、结核、复发性多软骨炎等，但不推荐将支气管镜检查作为慢性咳嗽初诊患者的常规检查。
在慢性咳嗽的病因诊断中，应重视病史，包括耳鼻咽喉和消化系统疾病病史、职业和环境因素暴露史、吸烟史、用药史。
选择有关检查时，应由简单到复杂，先考虑常见病，后考虑少见病。
诊断和治疗应同步或顺序进行。
咳嗽的评估包括视觉模拟评分（VAS）、咳嗽症状积分、生活质量测评、咳嗽频率监测及咳嗽敏感性检测等，有助于病情评估及疗效观察。
急性咳嗽的常见病因为普通感冒和急性气管-支气管炎。
应注意区分是否伴有危重症疾病，如急性心肌梗死左心功能不全、肺炎、气胸、肺栓塞及异物吸入可能表现为急性咳嗽。
抗菌药物不推荐常规使用，普通感冒以对症治疗为主，减充血剂与抗组胺药物联合应用能明显缓解咳嗽，改善打喷嚏、鼻塞等症状。
解热镇痛药主要用于缓解普通感冒患者的发热、咽痛和全身酸痛等症状，但应短期使用，同时注意卒中等风险。
对于主要表现为咳嗽等呼吸道症状而无发热、头痛、肌痛等症状的普通感冒患者，不推荐使用非甾体抗炎药物治疗。
针对咳嗽剧烈的患者，可以考虑使用中枢性或外周性镇咳药。
对于普通感冒所致的咳嗽患者，不推荐常规单独使用中枢性止咳药物，而推荐使用第一代抗组胺药物、减充血剂联合镇咳药物的复方制剂治疗伴有咳嗽的普通感冒。
急性气管-支气管炎是由于生物性或非生物性因素引起的气管-支气管黏膜的急性炎症。
病毒感染是最常见的病因，其中鼻病毒和流感病毒较为常见，少部分可由细菌引起。
冷空气、粉尘及刺激性气体也可引起此病。
急性气管-支气管炎的临床表现通常开始于上呼吸道感染症状。
随后咳嗽可逐渐加剧，伴或不伴咳痰，细菌感染者常伴有黄脓痰。
诊断主要依据临床表现，通常无需进行病原学检查。
在咳嗽时间持续3周以内，伴或不伴咳痰，排除感冒、肺炎、哮喘、慢阻肺急性加重等后，应考虑急性支气管炎的诊断。
治疗急性气管-支气管炎时，以对症处理为主。
剧烈干咳者可适当使用镇咳药物，有痰而不易咳出者推荐使用祛痰药物或黏痰溶解剂。
缓释愈创甘油醚可缓解急性呼吸道感染的症状。
不推荐常规使用抗菌药物治疗急性气管-支气管炎，但对于咳黄脓痰的患者，建议给予抗菌药物治疗。
如有细菌感染，可根据感染的病原体及药物敏感试验选择抗菌药物。
伴咳喘的成人急性气管-支气管炎，建议使用β2受体激动剂。
亚急性咳嗽最常见的原因是PIC，其次为CVA、EB、UACS等。
在处理亚急性咳嗽时，首先要明确咳嗽是否继发于先前的呼吸道感染，并进行经验性治疗。
治疗无效者，再考虑其他病因并参考慢性咳嗽诊断流程进行诊治。
当呼吸道感染的急性期症状消失后，持续3～8周的咳嗽且X线胸片检查无明显异常者称之为PIC，其中以病毒性感冒引起的咳嗽最为常见，也被称为“感冒后咳嗽”。
由于各种原因，支气管内的细菌不能被及时有效清除，导致一些细菌性急性支气管炎患者可能病程迁延超过3周，这种情况被称为迁延性细菌性支气管炎（PBB）。
2.血清学抗体检测是诊断支原体/衣原体感染最有效的方法之一，推荐作为常规辅助检查（1C）。
例如，血冷凝集素≥164，急性期和恢复期双份血清支原体IgM抗体滴度呈4倍增长，表明近期有支原体感染（2D）。
衣原体血清抗体效价≥4倍或单次抗体滴度IgM≥116或IgG≥1512对衣原体感染有诊断意义。
对于由肺炎支原体和肺炎衣原体引起的PIB，建议使用大环内酯类或喹诺酮类抗菌药物治疗（2C）。
对于由革兰阳性球菌引起的迁延性感染性咳嗽，可使用阿莫西林或者头孢菌素类药物，疗程需2～3周（2B）。
3.青少年、成人咳嗽患者中，如果百日咳血清抗体IgG滴度较高，应考虑百日咳感染的可能性（2C）。
对于成人急性或亚急性咳嗽患者，如果存在咳嗽后呕吐以及吸气相喘鸣，应考虑百日咳的可能（2C）。
聚合酶链反应（PCR）和细菌培养可以确诊百日咳（2C）。
一旦诊断为百日咳，建议尽早（起病后1～2周的卡他期）开始大环内酯类药物治疗，虽然治疗不能改变疾病进程，但能够降低疾病的传染性（1B）。
对于非卡他期（迁延期）百日咳患者，不推荐使用抗菌药物治疗（1A）。
不建议使用皮质类固醇、β2-肾上腺素受体激动剂、百日咳特异性免疫球蛋白和抗组胺剂药物治疗百日咳（1A）。
4.慢性咳嗽的诊断应首先考虑CVA、UACS、EB、AC和GERC等常见病因，上述疾病占慢性咳嗽病因的70%～95%。
多数慢性咳嗽与感染无关，因此应避免滥用抗菌药物治疗。
5.鼻后滴流综合征（PNDS）是由于鼻部疾病引起分泌物倒流至鼻后和咽喉等部位，直接或间接刺激咳嗽感受器，导致以咳嗽为主要表现的临床综合征。
UACS/PNDS是引起慢性咳嗽最常见病因之一，其基础疾病以鼻炎、鼻窦炎为主，需在针对性治疗或经验性治疗有效后确认。
6.对于UACS/PNDS患者，可采用鼻腔冲洗、局部鼻用类固醇、抗组胺药物、鼻用抗生素等治疗方法。
对于GERC患者，应采用抗酸药物治疗。
对于AC患者，应根据病情给予合适的抗生素治疗。
对于EB患者，应根据病情采用口服或局部抗生素治疗。
对于CVA患者，应根据病情采用支气管扩张剂、吸入性类固醇、抗生素等治疗方法。
诊断：UACS/PNDS包括鼻、鼻窦、咽、喉等多种基础疾病，症状和体征差异较大，且多数无特异性。
因此，必须综合病史、体征、相关检查和治疗反应来综合判断。
UACS/PNDS的诊断应参考以下标准：（1）慢性咳嗽，以白天或体位转变后咳嗽为主，入睡后较少；（2）有鼻部和（或）咽喉疾病的临床表现和病史；（3）辅助检查支持鼻部和（或）咽喉疾病的诊断；（4）基础疾病病因治疗后咳嗽缓解。
治疗：UACS/PNDS的治疗应根据导致其的基础疾病而定。
1）病因治疗：对于非变应性鼻炎和普通感冒，推荐口服第一代抗组胺药和减充血剂治疗（1B）。
大多数患者在初始治疗后数天至2周内起效。
对于变应性鼻炎，推荐鼻腔吸入鼻用糖皮质激素和口服第二代抗组胺药治疗（1A）。
常用的鼻用糖皮质激素包括糠酸莫米松、丙酸氟地卡松和布地奈德鼻喷剂等。
常用的第二代抗组胺药包括氯雷他定和西替利嗪等。
若无第二代抗组胺药，第一代抗组胺药也有同样效果，但嗜睡等不良反应较明显。
白三烯受体拮抗剂治疗变应性鼻炎也有效（1A）。
对于症状较重、常规药物治疗效果不佳的变应性鼻炎，特异性变应原免疫治疗可能有效，但起效时间较长（2B）。
避免或减少接触变应原有助于减轻变应性鼻炎的症状。
对于慢性鼻窦炎，应根据以下方案治疗：A.对于慢性鼻窦炎患者，鼻窦分泌物细菌培养以金黄色葡萄球菌或表皮葡萄球菌、肺炎球菌为主。
但要注意，多数情况下为定植菌，可能与急性发作有关，另外培养菌群可有细菌生物膜形成。
细菌性鼻窦炎多为混合感染，抗感染是重要治疗措施。
建议抗菌谱应覆盖革兰阳性菌、阴性菌及厌氧菌，急性发作者应用≥2周，慢性者酌情延长使用时间（2B）。
常用药物为阿莫西林/克拉维酸、头孢类或喹诺酮类。
B.长期低剂量大环内酯类药物对慢性鼻窦炎的治疗作用证据有限，不建议作为常规治疗（2B）。
C.联合鼻腔吸入鼻用糖皮质激素，疗程3个月以上。
推荐应用鼻用糖皮质激素激素治疗伴有鼻息肉的慢性鼻窦炎，可避免不必要的手术（1A）。
对于合并鼻息肉的慢性鼻窦炎患者，口服激素序贯局部鼻吸入激素的治疗效果优于单用鼻吸入激素治疗（2A）。
D.目前尚无定论，药物治疗还是手术治疗的效果更佳。
在内科治疗效果不佳时，建议咨询耳鼻咽喉科医师，必要时可经鼻内镜手术治疗（2B）。
EB的主要临床表现是慢性咳嗽，常伴有咳痰，痰量不多，呈黄色或绿色，质地较稠，有时可伴有胸闷、气促等症状。
2.诊断：EB的诊断需要通过综合分析患者的病史、体格检查和相关检查结果。
常见的检查包括胸部X线、CT、支气管镜检查和痰液培养等。
符合以下标准可确诊EB：（1）慢性咳嗽，伴有咳痰，痰液呈黄绿色，质地较稠。
（2）胸部影像学检查提示支气管扩张或支气管壁增厚。
（3）支气管镜检查发现黏膜充血、水肿，分泌物增多，可见黏液栓。
3.治疗：EB的治疗包括药物治疗和非药物治疗。
药物治疗主要采用抗生素、黏液溶解剂等药物。
建议在痰液培养结果出来前，先采用广谱抗生素治疗，待痰液培养结果出来后再根据药敏试验结果调整治疗方案。
黏液溶解剂（羧甲司坦/厄多司坦）治疗EB可能有效（2B）。
非药物治疗包括定期进行支气管扩张训练、呼吸康复训练等。
4.预后：EB的预后较为良好，但需要长期治疗和定期随访。
如果患者经过治疗后症状无明显改善，需要重新评估诊断，排除其他疾病的可能。
2.诊断：嗜酸性支气管炎（EB）的临床表现与CVA相似，体格检查无异常发现，因此痰嗜酸粒细胞增高是必要的诊断依据。
符合以下全部标准才能确诊EB：（1）慢性咳嗽，表现为刺激性干咳或伴少量黏痰。