最新 病人基本信息采集表
病患入场疫情防控信息登记表
病患入场疫情防控信息登记表
简介
本文档旨在记录病患入场时的疫情防控信息，以便进行有效的疫情防控管理。
请确保填写准确、详细的信息，以便保护大家的健康与安全。
信息登记表
个人信息
- 姓名：________________________
- 年龄：________________________
- 性别：________________________
- 身份证号码：__________________
健康状况
- 体温（摄氏度）：______________
- 是否有发热症状：是 / 否
- 是否有咳嗽症状：是 / 否
- 是否有呼吸困难：是 / 否
旅行史
- 是否在过去14天内有国内旅行史：是 / 否
- 是否在过去14天内有国外旅行史：是 / 否
- 若有旅行史，请填写具体地点和日期：
接触史
- 是否有接触过确诊病例或疑似病例：是 / 否
- 若有接触史，请填写具体情况（如与病例接触的时间、地点等）：
其他信息
- 是否有与疫情防控相关的其他问题：是 / 否
- 若有其他问题，请填写具体情况（如与疫情防控相关的症状、防护措施等）：
隐私保护及法律声明
- 所有填写的信息将严格保密，仅用于疫情防控目的。
- 请务必填写真实、准确的信息，提供虚假信息可能导致传染
风险和法律责任。
- 本登记表是基于疫情防控需要制定的，不涉及私人隐私信息的索取。
以上信息将用于做好疫情防控工作，请您配合填写，感谢您的理解与支持！。
病人信息登记表
姓名
性年 别龄
病人信息登记表
治疗项目
全额
治疗费用 预交
结清余款
联系电话
备注
1
日期
姓名
性年 别龄
病人信息登记表
治疗项目
全额
治疗费用 预交
结清余款
联系电话
备注
2
日期
姓名Biblioteka 性年 别龄病人信息登记表
治疗项目
全额
治疗费用 预交
结清余款
联系电话
备注
3
日期
姓名
性年 别龄
病人信息登记表
治疗项目
全额
治疗费用 预交
结清余款
联系电话
备注
4
日期
姓名
性年 别龄
病人信息登记表
治疗项目
全额
治疗费用 预交
结清余款
联系电话
备注
5
病人信息登记表
住院病人信息登记表
患者姓名性别
年龄身份证号
住址：省（市）
县区乡镇（街道）
村（社区）
民族工作单位
联系电话
住院号
新型农村合作医疗证编号
入院日期
收治科室
联系人姓名关系
工作单位或住址
联险（补充保险、特大病保险）
2、商业保险3、自
费医疗4、公费医疗5、新型农村合作医疗6、低保7、民政优抚8其它
（注：以上信息由住院处登记人员认真填写，请勿必于24小时内填写完成，并交于
相应科室，以便及时完成病历。如因填写错误，造成无法报销、
医疗纠纷等，登记
人负全部责任！）
住院处登记人签字：
身份证复印件黏贴处
新冠肺炎流行病学史采集表
新冠肺炎流行病学史采集表
根据疫情防控工作要求，请您配合流行病学调查，如实提供就诊人员及陪护人员的相关信息：
一、个人基本信息
姓名：体温：℃
目的：口就诊口陪护
身份证件号码：联系电话：
现地址：省市县(区) 乡(镇、街道)
小区(村) (门牌号)
二、流行病史信息，在符合的项目前打勾(√)：
口发病前14天内有重点疫区及周边地区，或境内其他有病例报告的社区，或境外疫情严重国家或地区的旅行史或居住史：
口发病前14天内与新型冠状病毒感染者(核酸检测阳性者)有接触史；口发病前14天内曾经接触过来自武汉市及周边地区，或境内其他有病例报告的社区，或境外疫情严重国家或地区的发热伴有呼吸道症状的患者：
口14天内在小范围内(如家庭、办公室、学校班级、车间等场所)，出现2例及以上发热和/或呼吸道症状的病例。
具备上述流行病学史中任何一项，请详细填写以下信息：
两周内曾口居住口接触疫区：省市县(区) 乡(镇、街道) 小区(村) (门牌号)
备注：(停留时间)：
口以上均无
以上所述属实，如有瞒报、谎报，将依据《传染病防治法》、《突发事件应对法》等法律法规，承担相应责任。
为了您和他人健康，感谢您的配合!
本人(监护人)签名：
日期：年月日。
住院病人登记表
住院病人登记表1. 介绍住院病人登记表是医院在接收病人入院时使用的一种表格。
它包含了病人个人信息、病历记录、医生诊断等内容。
住院病人登记表对于医院管理病人信息、统计数据和提供基本病情了解都有重要作用。
本文档将介绍住院病人登记表的结构和常见的信息字段。
2. 住院病人登记表结构住院病人登记表通常包含以下几个主要部分：2.1 病人基本信息病人基本信息部分记录了病人的个人信息，包括姓名、性别、年龄、联系方式等。
这些信息对于医院进行病人管理和沟通十分重要。
示例：字段描述姓名病人姓名性别病人性别年龄病人年龄身份证号病人身份证号码联系方式病人联系电话2.2 病历记录病历记录部分包含了病人的病情描述、过敏史、既往病史等。
这些信息有助于医生对病人进行诊断和制定治疗方案。
示例：字段描述主诉病人主要症状病史病人既往病史过敏史病人过敏情况体格检查病人体格检查结果2.3 医生诊断医生诊断部分是由主治医生填写的，记录了医生对病人的初步诊断和治疗方案。
示例：字段描述初步诊断医生对病人的初步诊断治疗方案医生制定的治疗方案处方药物医生开具的处方药物备注附加说明或特殊注意事项3. 住院病人登记表的使用住院病人登记表在病人入院时由医院工作人员进行填写。
工作人员将根据病人提供的信息，填写相应的字段，并确保准确无误。
医院可以将这些表格存档，用于日后的病历管理和数据统计。
在使用住院病人登记表时，医院工作人员需要严格遵守相关法律法规，保护病人的个人信息和隐私。
4. 总结住院病人登记表是医院接收病人入院时使用的一种重要表格。
它包含了病人的个人信息、病历记录和医生诊断等内容。
这些信息对于医院管理病人、提供基本病情了解和制定治疗方案等都有重要作用。
医院工作人员在使用住院病人登记表时，需要确保填写准确无误，并严格保护病人的个人信息和隐私。
通过合理使用住院病人登记表，医院可以更好地管理病人信息，提高医疗质量和效率。
健康评估信息采集表格.doc
健康信息收集问卷填写说明1根据健康信息表和近期体检结果考试成绩，我们会对你目前的成绩作出评估健康状况全面系统地评估你目前的工作身体状况和健康我们对一定时期内的健康趋势有了清晰的认识未来。
同时，我们也会知道你的健康风险对危险因素进行分析和指导，防止其发生和发展疾病的发展；2此表格的内容与表格的准确性有关评估报告。
请完整客观地填写写作；三。
健康信息涉及您的个人隐私，我们将进行检查你的医疗记录和所有个人信息这些信息是严格保密的。
1、基本情况1姓名（请写得工整）2。
性别3。
年龄：4出生日期日期：国籍：婚姻状况：7教育程度：8医疗保障：910家庭住址：11。
职业：12岁。
工作单位13紧急联系人：14。
关系：15。
联系电话编号：2、当前健康状况1一般来说，你的健康状况很好，一般和差2你过去的疲劳程度：你的身体没有疲劳嘴巴，嘴巴有点疲劳三。
与一年前相比，你的体重是：嘴巴增大，嘴基本保持不变，嘴变小，嘴嘴巴不清4你有药物过敏史吗？口头还是非口头？是的（特效药）你在过去六个月里测量过血压吗？这个嘴还没量好6你在过去六个月里测量过血脂吗？嘴巴尚未测量7你经常有颈、腰、骨和关节痛吗？不？是的八是否有慢性腹泻、便秘、大便异常：？不？是的9生活方式相关慢性病史口腔高血压口腔冠心病口腔糖尿病口腔高脂血症口腔脂肪肝口腔肥胖口腔疼痛下肢动脉口腔多囊卵巢综合征10家族史（请在表格中填写相关疾病代码）（行）1糖尿病2。
高血压3。
高脂血症4。
冠状动脉心脏疾病5。
笔划6。
肥胖7。
下肢动脉闭塞8代谢综合征9。
痴呆症10。
其他父亲母亲孩子祖父母祖父母3、饮食与运动1膳食结构主食与副食日比例：口腔的主要食物是口腔的主要食物，一半口腔的主食是副食，而口腔的主食嘴是副食豆腐及豆制品摄入量：每天吃，经常吃，偶尔不吃牛奶和乳制品的摄入量：每日摄入量、定期摄入量和偶尔摄入平均每日蔬菜消费量：8或更多、5-7、2-4、2或更少平均每日水果消费量：5个或更多，2个或更少，3-4个或更少，2或更少平均每日鸡蛋摄入量：3或更多，2或更少，1或更少鱼和肉的平均每日消费量：8或更多，5-7或2-4或较少的每人每月食用植物油：嘴>4kg嘴2-3kg嘴<2kg每口3-4公斤每人每月食盐的消耗量大于或等于到8，4-5和小于4嘴6-7两个你经常吃早餐吗？天天吃，偶尔不吃我经常吃三口你每天通常吃几顿饭？两顿饭，四顿饭，五顿饭或更多经常在吃饭的时候吃你吃腌菜吗？天天吃，偶尔不吃2体育活动和锻炼工作或日常生活中的坐姿时间（8小时）：嘴巴几乎都在4小时以上嘴巴不到4小时嘴几乎没有当你在3公里内外出工作时，你的主要出行方式具体如下：我走，我骑，我骑或我开车，我很少出去工作一般来说，你上下班要花多少分钟？口≤10口11-30口31-60口>60口拖地、擦窗户和其他家务活的日常生活：口常口，有时口少口无你参加体育锻炼吗？如果你这样做，最常见的常用的锻炼方法是（只选一种最常用的一个）：散步、跑步、骑自行车、跳舞或太极拳嘴上下楼梯嘴球嘴游泳嘴没有其他口你每周多长时间锻炼一次？口≤2次，口3-4次次，口≥5次平均运动时间是多少分钟？口≤20口21-40口41-60口>60口4、行为习惯1。
出院病人基本信息表
访计划，确定回访方式和回访时间，定期回访。
人民医院
出院病人基本信息表
住院号：
患者姓名
性别
年龄
工作单位
职业
家庭住址： 县 乡（镇） 村（居委会） 组（街道）
联系人或监护人姓名
与患者
关 系
联系电话
工作单位
职业
住 址： 县 乡（镇） 村（居委会） 组（街道）
住院科室
经治医师
责任护士
入院日期
年 月 日
出院日期
年 月 日
主要出院诊断：
主要治疗：
转归：
注：本表在病人出院后送医院市场拓展部，根据病人信息资料整理分类，制订回
访计划，确定回访方式和回访时间，定期回访。
人民医院
出院病人基本信息表
住院号：
患者姓名
性别
年龄
工作单位职业家来自住址： 县 乡（镇） 村（居委会） 组（街道）
联系人或监护人姓名
与患者
关 系
联系电话
工作单位
职业
住 址： 县 乡（镇） 村（居委会） 组（街道）
住院科室
经治医师
责任护士
入院日期
年 月 日
出院日期
年 月 日
主要出院诊断：
主要治疗：
转归：
病人基本信息 病人基本信息姓名:性别:年龄:科(专科):住院号:病历记录姓名:性别:年龄:科(专科): xudaokuai1975 分享于 2017-08-09 23:42:10.0 病人基本信息 文档格式: .doc 文档页数: 2页 文档大小: 383.0k 文档热度: 文档分类: 待分类 文档标签: 基本信息 病人 病人基本信息
个人健康信息采集表
个人信息采集表为了更好地了解您的身体特质与健康情况，以及更好地开展我们的健康服务工作。
希望您能够认真、积极参与本次问卷调查，我们将对您的回答完全保密。
调查会耽误您10分钟左右的时间，谢谢您的配合和支持！1、您的年龄（年龄会一定程度上反应身体的退行性病变）□20岁以下□20-40岁□40-60岁□60岁以上2、您目前的生活/工作状态是怎么样的，可多选（不同的生活/工作状态会与不同的慢性疾病的发生有关系）□吸烟□应酬多，喝酒多□伏案型工作□久坐型工作□睡眠不佳□每周运动时间小于3小时3、您的父母亲或亲兄弟姐妹是否曾经患过如下疾病，可多选（家族遗传因素与一些疾病的发生存在关联，可能会提高某些疾病的发生风险）□糖尿病□高血压□高血脂□痛风□高尿酸□骨折□肺癌□前列腺癌□消化道肿瘤□甲状腺肿瘤□乳腺癌□宫颈癌□其他_______________4、您是否曾经或正在患如下疾病，可多选（身体的健康状况是体检套餐设计的重要参考标准）□糖尿病□高血压□高血脂□痛风□高尿酸□骨折□冠心病□支气管炎□肺气肿□中风□肺癌□前列腺疾病□骨质疏松□类风湿性关节炎□乳腺癌□宫颈癌□甲状腺肿瘤□其他_______________5、您近一个月是否有如下症状，可多选（身体出现的一些不适症状会预示一些疾病的发生，当身体出现不适症状时进行针对性的身体检查是预防疾病的重要方法之一）□头晕□头痛□胸闷□气紧□吞咽困难□咳嗽、咳痰□胃部不适□胃痛□黄疸□排尿异常（颜色、频率、数量）□大便异常（颜色、频率、数量、形状）□视力下降□白带异常□肩颈痛□腰痛□背心痛□体重持续下降□心慌□其他_______________6、您特别关注的健康问题______________________________________________________________________________________________________________________________________________________下面是对您饮食情况、生活习惯、心理状况的一个了解，将为您的健康促进计划提供参考，请根据近两月真实感受选择答案，○单选，□多选，再次感谢你的配合与支持！。
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
最新病人基本信息采集表
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1. 背景简介
为了更好地管理和记录病人的基本信息，我们设计了这份最新的病人基本信息采集表。
通过采集病人的个人信息、病史、家族史等数据，可以对病人进行更全面、准确的评估，并更好地为病人提供医疗服务。
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2. 表格字段说明
以下是病人基本信息采集表中的字段说明：
2.1 个人信息
- 患者姓名：病人的姓名。
- 出生日期：病人的出生日期。
- 性别：病人的性别，可选择男性或女性。
- 身高：病人的身高，单位为厘米。
- 体重：病人的体重，单位为千克。
- 病人编号：用于唯一标识病人的编号。
2.2 病史
- 症状描述：病人的主要症状描述。
- 既往病史：病人的过去的疾病史。
- 现病史：病人当前的疾病史。
- 用药情况：病人目前正在使用的药物情况。
2.3 家族史
- 父亲疾病史：病人父亲的疾病史。
- 母亲疾病史：病人母亲的疾病史。
- 兄弟姐妹疾病史：病人兄弟姐妹的疾病史。
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3. 使用方法
使用这份病人基本信息采集表非常简单。
只需按照表格字段说明中的内容填写相应的信息即可。
可以通过多种方式记录，比如手写、电子录入等。
在填写时请确保信息的准确性和完整性。
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4. 数据保密与安全
我们承诺对收集到的病人信息进行严格保密，未经病人本人允许，不会将信息泄露给第三方。
我们会采取必要的安全措施，防止信息的丢失、泄露或被篡改。
鉴于数据保密与安全的重要性，我们鼓励使用加密方式存储和传输病人信息。
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5. 结语
这份最新的病人基本信息采集表为医疗机构提供了一个全面、准确地收集和管理病人信息的工具。
它可以帮助医生更好地了解病人的健康情况，为病人提供个性化的医疗服务。
同时，为了确保数据的安全与保密，我们应该采取相应的措施来加密存储和传输病人信息。
希望这份文档能对医疗机构提供一些帮助。
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*以上是最新的病人基本信息采集表文档。
如有任何疑问或需要进一步的信息，请随时与我们联系。
谢谢！*。