农村居民健康档案管理服务规范(DOC 34页)

农村居民健康档案管理服务规范(DOC 34页)

附件1：

农村居民健康档案管理服务规范

（试行）

一、服务对象

辖区内常住农村居民。

二、服务内容

乡镇卫生院、村卫生室负责为其直接服务的农村人口建立农村居民健康档案，主要包括以下内容：

（一）农村居民健康档案的内容

农村居民健康档案内容包括个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录。

1.个人基本情况包括姓名、性别等基础信息和既往史、家族史等基本健康信息。

2.健康体检包括一般健康检查、生活方式、健康状况及其疾病用药情况、健康评价等。

3.重点人群健康管理记录包括国家基本公共卫生服务项目要求的0～36个月儿童、孕产妇、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各类重点人群的健康管理记录。

4.其他医疗卫生服务记录包括上述记录之外的其他接诊记录、会诊记录等。

5.在农村居民个人健康档案基础上可增加家庭成员基

本信息和变更情况,及家庭成员主要健康问题,社会经济状况,农村家庭厨房、厕所使用,禽畜栏设置等信息。

（二）农村居民健康档案的建立

乡镇卫生院、村卫生室等基层医疗机构负责向辖区内农村居民提供建立健康档案服务。

1.辖区农村居民到乡镇卫生院、村卫生室接受服务时，由医务人员负责为其建立农村居民健康档案，并根据其主要健康问题和服务提供情况填写相应记录。同时为服务对象填写并发放农村居民健康档案信息卡。

2.通过入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检等多种方式，由乡镇卫生院、村卫生室组织医务人员为农村居民建立健康档案，并根据其主要健康问题和卫生服务需要填写相应记录。

3.将医疗卫生服务过程中填写的健康档案相关记录表单，装入农村居民健康档案袋统一存放。农村地区可以家庭为单位集中存放保管。有条件的地区录入计算机，建立电子化健康档案。

（三）农村居民健康档案的使用

1.已建档农村居民到乡镇卫生院、村卫生室复诊时，应持农村居民健康档案信息卡，在调取其健康档案后，由接诊医生根据复诊情况，及时更新、补充相应记录内容。

2.入户开展医疗卫生服务时，应事先查阅服务对象的健

标准，开发农村居民健康档案信息管理软件，全省统一使用，提高农村居民健康档案信息管理水平，为医学研究、科学决策等提供服务。2011年，建成覆盖全省的计算机网络平台，全省农村居民健康档案管理基本实现信息化。

三、服务流程

（一）确定建档对象流程图

（二）农村居民健康档案管理流程图

四、考核指标

（一）考核主要内容：项目实施计划制定、组织管理、人员培训、经费到位和使用、建档数量和质量、档案更新与管理、服务效果、农村居民满意程度等。

（二）考核指标：

1.健康档案建档率=建档人数/辖区内常住农村居民数×100%

2.健康档案合格率=填写合格档案份数/抽查档案总份数×100%

3.健康档案使用率=抽查档案中有动态记录的档案份数/抽查档案总份数×100%

有动态记录的档案是指1年内有符合各类服务规范要求的相关服务记录的健康档案。

五、附表（1-13）

1.农村居民健康档案表单目录

2.农村居民个人健康档案封面

3.家庭基本信息表

4.个人基本信息表

5.健康体检表

6.暂时性健康问题接诊记录

7.住院信息摘要

8.会诊记录表

9.转诊记录表

10.双向转诊（转出）单

11.双向转诊（回转）单

12.农村居民健康档案信息卡

13.填表基本要求

附表1：

农村居民健康档案表单目录

1.农村居民个人健康档案封面

2.个人基本信息表

3.健康体检表

4.重点人群管理记录表（见各专项服务规范相关表单）

4.1 0－36个月儿童健康服务记录表

4.2 孕产妇健康管理服务记录表

4.3 老年人健康管理服务记录表

4.4 预防接种服务记录卡

4.5 传染病报告和处理服务记录表

4.6 高血压患者管理服务记录表

4.7 糖尿病患者管理服务记录表

4.8 重性精神疾病患者管理服务记录表

5.其他医疗卫生服务记录表

5.1 暂时性健康问题接诊记录

5.2 会诊记录表

5.3 转诊记录表

5.4 双向转诊单

5.4.1 双向转诊（转出）单

5.4.2 双向转诊（回转）单

附表2：

农村居民个人健康档案封面

附表3：

家庭基本信息表

1.⑴与户主关系：1)户主2)配偶3)子女4)(外)孙子女5)父母6)(外)祖父母

7)兄弟姐妹8)其他

⑵居住状况：1)本地户籍常住2)本地户籍不常住3)外地户籍常住4)不详

2.住房类型：1)平房2)楼房居住面积(m2)

3.厕所类型：1) 三格化粪池2)三联式沼气池3) 粪尿分集式4)双瓮漏斗式5）双坑交替式6）具有完整上下水道水冲式厕所7）公共厕所8）其它

4.家庭人均月收入：元#

5.是否低保户：1)是2)否

6.家庭通常每个月吃斤油克盐/月

7.家系图#

备注：# 表示选填项目

附表4：

个人健康基本信息表

1、人口学资料

农村居民姓名个人档案号（18位）

身份证号：___________________

工作单位联系电话

E-MAIL# 建档医生

建档日期年月日

居住地址：省市区（县）乡镇村委会

详细地址：_____________

居住状况：1)本地户籍常住2)本地户籍不常住3)外地户籍常住4)不详1.1性别：1)男2)女

□

1.2出生日期年月日

1.3 民族：1) 汉族2) 回族3) 其他

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1.4 文化程度：1) 文盲半文盲2) 小学3) 初中4) 高中或中专

5) 大专6）本科7）硕士及以上9)不详

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1.5 职业：1农林牧渔水利业生产人员2) 生产运输设备操作人员及有关人员3) 专业技术人员4) 办事人员和有关人员5) 商业、服务业人员6)企事业单位负责人7）在校学生8) 家务9) 待业10）离退休人员11)婴幼、学龄前儿童12)军人13)其他劳动者

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1.6 婚姻状况：1)未婚2)已婚3)丧偶4)离异5)已婚分居6）其他