医疗卫生监督协管巡查记录表
医疗卫生法律法规宣传（连载一）
医疗卫生监督协管巡查记录表
被监督人：
法定代表人：负责人：
地址：
联系电话：
巡查中发现如下问题：
□1. 未取得有效的《医疗机构执业许可证》擅自开展诊疗活动。
□1.1 无《医疗机构执业许可证》。
□1.2 《医疗机构执业许可证》超过有效期。
□1.3 实际执业地点与许可的执业地点不一致。
□2. 未取得《医师执业证书》从事诊疗活动。
□3. 未取得《护士执业证书》从事护理活动。
□4.超出《医疗机构执业许可证》核准诊疗科目范围开展妇科诊疗活动。
□5.超出《医疗机构执业许可证》核准诊疗科目范围开展口腔科诊疗活动。
□6.未取得《母婴保健技术服务执业许可证》擅自开展人工终止妊娠等母婴保健技术诊
疗服务。
□7.从事器官移植或为器官移植提供场所。
□未发现以上问题。
被监督人：卫生监督协管员：
年月日年月日
医疗卫生法律法规宣传（连载一）
医疗卫生监督协管巡查意见书被监督人：
法定代表人：负责人：地址：
针对你单位存在的问题，提出如下整改意见：
□1. 立即停止诊疗活动。
□2. 立即停止无证人员的执业活动。
□3. 停止开展妇科诊疗活动。
□4. 停止开展口腔科诊疗活动。
□5.停止开展人工终止妊娠等母婴保健技术诊疗服务。
□6. 停止从事器官移植或为器官移植提供场所。
以上条整改意见，请立即落实。
被监督人：卫生监督协管员：
年月日年月日
生活饮用水卫生监督协管巡查记录表被监督人：
法定代表人：负责人
地址：
联系电话：
水源类型：□地表水□地下水供水人口（万人）
巡查中发现如下问题：
□1、没有建立生活饮用水卫生管理制度。
□2、没有水质污染事件报告制度和突发事件应急处理预案。
□3、没有索取与生活饮用水接触的输、配水设备、水处理材料和防护材料等产
品卫生许可批件、产品检验合格证明等相关资料。
□4、没有在水源防护地带设置固定的告示牌。
□5、没有配备水净化设施、设备。
□6、没有配备消毒设备、设施。
□7、直接从事供、管水人员没有取得有效的健康证明和卫生知识培训合格证明。
□8、没有本年度水质检测报告书。
□未发现以上问题。
被监督人：卫生监督协管员：
年月日年月日
生活饮用水卫生监督协管巡查意见书被监督人：
法定代表人：负责人
地址：
监督意见：
针对你单位存在的问题，提出如下整改意见：
□1、建立生活饮用水卫生管理制度。
□2、建立水质污染事件报告制度和突发事件应急处理预案。
□3、索取与生活饮用水接触的输、配水设备、水处理材料和防护材料等产品卫
生许可批件、产品检验合格证明等相关资料。
□4、在水源防护地带设置固定的告示牌。
□5、配备水净化设施、设备。
□6、配备消毒设备、设施。
□7、直接从事供、管水人员取得有效的健康证明和卫生知识培训合格证明后方
可上岗。
□8、每年通过有资质的检验机构对水质进行检验，并保存水质检测报告书。
以上条整改意见，请你单位及时落实。
被监督人：卫生监督协管员：
年月日年月日
学校卫生监督协管巡查记录表被监督人：
法定代表人：负责人：
地址：联系电话：
巡查中发现如下问题：
□ 1、未成立以学校校长为第一责任人的学校传染病防控管理机构或部门。
□ 2、未任命一名学校在编人员专门负责学校传染病疫情报告工作。
□ 3、未配备专职或兼职传染病防治管理人员或者卫生保健人员，专门负责本单位学校生晨检、
因病缺课等健康信息的收集、汇总与报告工作。
□ 4、未将传染病防控工作纳入年度工作计划。
□ 5、未将健康教育纳入年度教学计划。
□ 6、无学校传染病突发事件防控工作应急预案。
□ 7、无传染病疫情报告卡。
□ 8、未建立健全传染病疫情报告制度以及报告记录。
□ 9、未建立学生晨检制度和学生因病缺勤与病因追查登记制度和登记记录。
□ 10、未建立学校传染病病愈返校复课医学证明查验制度和记录。
□ 11、未使用符合国家卫生标准和卫生规范的传染病防治的消毒产品。
□ 12、未建立学生健康管理制度，每年对学生进行体验，未建立学生健康档案。
□ 13、未对新生入学预防接种证进行查验，无查验登记，对无证或漏种学生预防接种补证、补
漏种无相关记录。
□ 14、未对学生进行传染病预防知识的宣传。
□ 15、未对发生传染病的学生班级、宿舍等相关环境进行及时消毒，无消毒记录。
□ 16、无教室、宿舍通风和定期消毒制度，无记录。
□ 17、未建立健全的饮用水突发污染事故和水源性传染病应急处理预案。
□ 18、使用自备井水、二次供水、分质供水的学校、托幼机构，未按照国家规定取得卫生许可
证，管供水从业人员未取得健康合格证明。
□ 10、使用桶装饮用水的学校、托幼机构，未向厂家索取生产许可证复印件、产品质量检验报
告等有关资料，饮水机未定期安排专业人员进行消毒，做好消毒记录。
□ 20、使用开水炉、开水器等向学生提供开水的学校、托幼机构，每学期使用前未由专业人员
进行有效的排污、清洗和消毒，储存开水的容器每天未清洗一次。
□ 21、使用分质供水的学校、托幼机构，未将水加热煮沸后供学生直接饮用。
□未发现以上问题。
被监督人：卫生监督协管员：
年月日年月日
学校卫生监督协管巡查意见书被监督人：
法定代表人负责人：
地址：
针对你单位存在的问题，提出如下整改意见：
□ 1、成立以学校校长为第一责任人的学校传染病防控管理机构或部门。
□ 2、任命一名学校在编人员专门负责学校传染病疫情报告工作。
□ 3、配备专职或兼职传染病防治管理人员或者卫生保健人员，专门负责本单位学校生晨检、因
病缺课等健康信息的收集、汇总与报告工作。
□ 4、将传染病防控工作纳入年度工作计划。
□ 5、将健康教育纳入年度教学计划。
□ 6、建立学校传染病突发事件防控工作应急预案。
□ 7、建立传染病疫情报告卡。
□ 8、建立健全传染病疫情报告制度以及报告记录。
□ 9、建立学生晨检制度和学生因病缺勤与病因追查登记制度和登记记录。
□ 10、建立学校传染病病愈返校复课医学证明查验制度和记录。
□ 11、使用符合国家卫生标准和卫生规范的传染病防治的消毒产品。
□ 12、建立学生健康管理制度，每年对学生进行体验，没有建立学生健康档案。
□ 13、对新生入学预防接种证进行查验，没有查验登记，没有对无证或漏种学生要有预防接种
补证、补漏种记录。
□ 14、对学生进行传染病预防知识的宣传。
□ 15、对发生传染病的学生班级、宿舍等相关环境进行及时消毒，做好消毒记录。
□ 16、建立教室、宿舍通风和定期消毒制度，并做好记录。
□ 17、建立健全的饮用水突发污染事故和水源性传染病应急处理预案。
□ 18、使用自备井水、二次供水、分质供水的学校、托幼机构，应按照国家规定取得卫生许可
证，管供水从业人员应取得健康合格证明方可上岗。
□ 10、使用桶装饮用水的学校、托幼机构，应向厂家索取生产许可证复印件、产品质量检验报
告等有关资料，饮水机应定期安排专业人员进行消毒，做好消毒记录。
□ 20、使用开水炉、开水器等向学生提供开水的学校、托幼机构，每学期使用前由专业人员进
行有效的排污、清洗和消毒，储存开水的容器应每天清洗一次。
□ 21、使用分质供水的学校、托幼机构，必须将水加热煮沸后供学生直接饮用。
以上条整改意见，请你单位及时落实。
被监督人签收：卫生监督协管员：
年月日年月日