新形势下对病案管理与书写质控思考
病历书写质控管理总结
病历书写质控管理总结在医院管理中，病历书写质控是一项十分重要的工作。
准确、规范、规范的病历书写不仅是医疗质量的保证，也是医患关系的基石。
本文将对病历书写质控的管理进行总结，探讨其在提高医疗质量和服务质量方面的作用。
一、病历书写质控的意义病历作为医疗活动中最直接的记录，直接关系到医疗质量和医患关系的良好发展。
良好的病历书写质控工作可以确保医生的诊疗行为清晰准确，减少医疗纠纷的发生；同时，规范的病历书写有助于医疗团队之间的沟通和协作，提高医疗质量和效率。
二、病历书写质控的要求1.准确性病历要准确地记录患者的病史、主诉、体格检查、辅助检查、诊断等内容，确保信息的真实性和准确性，避免错误或遗漏。
医生应该细致认真地进行记录，对于不确定的情况，可以注明疑似或待查，但不可随意猜测。
2.规范性病历书写需要遵循规范的格式和要求，包括患者的基本信息（如姓名、性别、年龄等）、就诊日期、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案和医嘱等。
同时，需要注意书写工具的规范使用，如使用病历纸、经书写完的病历要及时签名等。
3.完整性病历要写完整，包括患者的个人信息、临床资料、诊断结果、治疗方案和预后，尽可能记录详细的病情和医疗过程。
任何重要信息的遗漏都可能对患者的健康带来风险，所以医生需要养成完整书写的习惯。
三、病历书写质控的管理措施1.建立规范和标准医院应建立病历书写的规范和标准，明确各项要求和流程，并将其纳入医院的管理制度中。
同时，需要定期对医生进行培训和考核，提高医生的书写质量。
2.加强质控监管医院可以通过定期抽查的方式对医生的病历进行质量评估，及时发现问题并提出改进意见。
对于书写不规范或错误较多的医生，医院可以进行必要的纠正和培训，以提高整体的书写质量。
3.借助信息化技术随着信息化技术的不断发展，医院可以借助电子病历系统来进行病历书写质控管理。
电子病历系统具有录入规范、数据完整性检查等功能，可以有效地提高病历书写的质量。
加强病案质量管理之我见
加强病案质量管理之我见随着社会的发展，医疗服务质量要求逐渐提高，病案质量管理也变得越来越重要。
为了确保病人的合法权益，医疗单位要严格执行病案质量管理制度，加强对病案内容的管理和控制。
在这篇文章中，我将阐述我对加强病案质量管理的一些看法。
一、建立健全的病案管理制度为了保证病案的全面、准确和规范，医疗单位必须建立健全的病案管理制度。
首先必须要有一个完善的病案管理制度，包括制定病案管理政策、规定病案的填写标准和流程、制定病案归档、保密、查询等管理规定。
其次，医疗单位还需要根据病案管理制度的要求，对病案质量进行监督和检查。
包括进行病案质量分析和评估，定期抽查病案等。
只有建立健全的病案管理制度，才能确保病案质量的稳定和提高。
二、加强医务人员培训和管理医务人员是医院的核心资源，他们的专业水平和工作态度直接影响病案质量。
因此，医务人员对于病案质量管理制度的掌握程度和贯彻执行情况，显得尤为重要。
为了提高医务人员的病案管理素质，医疗单位必须进行专业性强、系统性全面的培训。
培训要求医务人员严格遵守填报要求。
还要强化医生自律意识，严格按照规章制度执行诊疗过程和病案管理流程。
对于违规操作的医务人员要严肃追究责任。
三、推行病案电子化管理病案电子化管理模式是病案管理的新趋势，它能够提高病案及时、准确、便捷地获取和管理。
与传统病案管理模式不同，病案电子化管理模式更加精准、高效、便捷。
医院可以在医疗信息化管理系统的基础上，推行病案电子化管理。
对于这种管理方式，医务人员只需在医院信息化管理系统中录入患者诊断、治疗和出院情况等相关信息，就可以轻松生成患者的电子病案。
这种方式不仅可以大大提高病案管理的效率，提高医院服务水平，还可以保障患者的隐私权和安全性。
四、强化病案质量管理人员队伍建设病案质量管理的人员必须拥有丰富的临床经验、良好的了解病案管理相关知识以及熟练运用医院信息化技术的能力。
这个岗位对人的专业素养要求极高，要求人员把病案管理视为一项专业工作，不断提升自己的专业水平和技能。
浅谈新形势下的病案管理工作
浅谈新形势下的病案管理工作病案是医务人员在医疗活动中形成的由文字、图表、影像、切片等资料的总和，是临床教学、诊疗、科研、医疗技术鉴定的重要档案资料，涉及到医疗、教学、科研、医院管理、疾病预防、法律及医疗事故处理、保险等多个行业。
随之，对病案质量的要求日益严格，病历质量成为反映医院医疗质量、医院管理、医疗安全的一个窗口。
病案管理是医院信息管理的重要内容，因此，医院医务、信息等有关部门必须重视病案管理工作，狠抓病案质量管理，切实加强病案管理人员的自身建设，努力学习和提高各种专业知识及技能，以适应新形势下病案管理工作的要求。
1转变观念，牢固树立高度责任感随着医疗卫生事业的不断改革和发展，《医疗事故处理条例》的出台，病案传统的管理和内容已经不能满足新形势下的医疗要求。
病案管理人员已不仅仅是简单的对病案进行整理、装订、归档，而是要对病案进行归纳、分析和统计，及时为临床医疗和科研，为医院领导和财务部门的工作决策，提供第一手真实准确的信息资料。
病案涉及到医院处理医疗纠纷以及社会保险理赔问题的重要环节，也是医院对外服务的一个重要窗口。
因而，病案管理由单一服务变为多方位服务。
这就要求病案管理人员及时更新观念，本着对医院及患者的高度负责，从道德和法律的角度去保护好、利用好病案。
在工作中不断加强业务学习，努力掌握好一定的病案管理专业知识、医学知识、统计知识、计算机知识、法律常识等综合业务技能。
病案管理工作虽是医院信息管理范畴中很小的一部分，但其工作的严肃性、法规性、专业性和服务性以及涉及科学的广泛性，决定了病案管理的角色人格。
病案管理专业的职业道德中，突出的一点就是“铺路石”精神，它要求专业人员具有高尚的道德情操，强烈的事业心，高度的责任感。
要坚持以病人为中心，坚持为临床一线报务的大局意识。
随着现代化信息产业，即信息高速公路的飞速发展，多媒体技术与大型计算机光盘存贮等先进的科技手段将逐渐取代传统的手工操作的管理工作模式，传统的病案库房将被高性能的中央计算机或光盘存贮所取代，病案管理将进入无纸化高科技新时代。
医院病案质量的现状及对策
医院病案质量的现状及对策首先，我国医院病案质量存在的问题是病案记录不完整。
医院工作人员在病案记录中往往只注重诊断和治疗过程，而忽视了患者的疾病历史、既往病史、过敏史等重要信息的记录，导致病案记录不完整。
此外，由于医生在工作中的疏忽或疲劳等原因，也可能造成病案记录的不完整。
为了解决病案记录不完整的问题，医院可以采取以下对策：1.加强医务人员培训：通过加强医务人员对病案记录的培训，提高其对病案记录的重要性和正确记录的意识，培养医务人员的记录习惯和责任心。
2.完善病案记录流程：医院可以建立完善的病案记录流程，规定病案记录的内容和要求，并且设立专门的质控岗位，负责监督病案记录的完整性和准确性。
3.利用信息技术提高病案记录质量：医院可以借助信息技术手段，如电子病历系统，实现病案记录的电子化。
电子病历系统能够自动提醒医务人员记录患者的重要信息，并且能够对病案记录进行自动审核，提高病案记录的准确性。
其次，医院病案质量存在的问题是病案编码不准确。
病案编码是根据病案记录的内容，将患者的疾病、手术等信息编码成国际通用的医学编码，用于统计分析和医疗费用结算。
然而，目前病案编码的准确性存在一定问题，导致统计分析和医疗费用结算不准确。
为了解决病案编码不准确的问题，医院可以采取以下对策：1.加强医务人员培训：医院可以加强对医务人员的病案编码培训，提高其对病案编码的准确性和规范性的要求，培养医务人员的编码思维和技能。
2.建立病案编码质量评估机制：医院可以建立病案编码质量评估机制，对医务人员的病案编码质量进行定期评估，及时发现和纠正存在的问题。
3.建立病案编码审核制度：医院可以建立病案编码审核制度，设立专门的编码审核岗位，负责对病案编码的准确性进行审核，确保编码的准确性。
最后，医院病案质量存在的问题是病案隐私保护不完善。
患者的病案记录包含很多个人隐私信息，如个人身份信息、疾病信息等。
然而，目前病案隐私保护措施不够完善，存在信息泄露的风险。
新形势下对病案管理与书写质控思考共61页文档
26、要使整个人生都过得舒适、愉快，这是不可能的，因为人类必须具备一种能应付逆境的态度。——卢梭
▪
27、只有把抱怨环境的心情，化为上进的力量，才是成功的保证。——罗曼·罗兰
▪
28、知之者不如好之者，好之者不如乐之者。——孔子
▪
29、勇猛、大胆和坚定的决心能够抵得上武器的精良。——达·芬奇
▪
30、意志是一个强壮的盲人，倚靠在明眼的跛子肩上。——叔本华
新形势下对病案管理与书写质控思考
•
46、寓形宇内复几时，曷不委心任去 留。
•
47、采菊东篱下，悠然见南山。
•Hale Waihona Puke 48、啸傲东轩下，聊复得此生。
•
49、勤学如春起之苗，不见其增，日 有所长 。
•
50、环堵萧然，不蔽风日；短褐穿结 ，箪瓢 屡空， 晏如也 。
▪
谢谢！
61
新形势下对病案管理与书写质控的思考
第十一条 电子病历系统应当设置各级医务人员审 查、修改的权限和时限。电子病历医生权限分为： ，住院医生具有病历书写（录入）、浏览、修改权限； ，主治医师具有病历书写（录入）、浏览、修改、质
控权限 ，主任、副主任医师具有病历书写（录入）、浏览、
修改、质控、管理、封存归档权限； ，医务、病案管理部门具有病历管理、浏览、封存、
．．．为每一位住院患者建立并保存病案。
．．．住院病案首页应有主管医师签字，应列出患者所有与 本次诊疗相关的诊断与手术、操作名称。
．．．病程记录及时、完整、准确，符合卫生部《病历书写 基本规范》。
．．．保持病案的可获得性。
．． 加强安全管理，保护病案及信息的安全。 ．．．医院有保护病案及信息安全的相关制度，
．．．采用卫生部发布的疾病分类ＩＣＤ 与手术操 作分类ＩＣＤＣＭ，对出院病案进行分类编码。 （★）
．．．建立出院病案信息的查询系统。（★）
．． 严格执行借阅、复印或复制病历资料制度，防 止丢失、损毁、篡改、非法借阅、使用和患者隐 私的泄露。
．．．有病案服务管理制度，为医院医务人员及管 理人员、患者及其代理人、有关司法机关及医疗 保险机构人员提供病案服务。
．． 病历（案）管理符合《中华人民共和国侵权责任法》、 《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》和《医疗 机构病历管理规定》等有关法规、规范。
．．．按照《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范的 要求，设置病案科，由具备专门资质的人员负责病案质量 管理与持续改进工作。配设相应的设施、设备与人员梯队 。
对疑难危重患者、恶性肿瘤患者，实施多学科综合诊 疗，为患者制定最佳的住院诊疗计划方案。
国家及省卫生计生委
医疗服务行动计划（方案）
新形势下对病案管理与书写质控思考共61页
1、最灵繁的人也看不见自己的背脊。——非洲 2、最困难的事情就是认识自己。——希腊 3、有勇气承担命运这才是英雄好汉。——黑塞 4、与肝胆人共事，无字句处读书。——周恩来 5、阅读使人充实，会谈使人敏捷，写作使人精确。——培根
新形势下对病案管理与书写质控思考
11、获得的成功越大，就越令人高兴 。野心 是使人 勤奋的 原因， 节制使 人枯萎 。 12、不问收获，只问耕耘。如同种树 ，先有 根茎， 再有枝 叶，尔 后花实 ，好好 劳动， 不要想 太多， 那样只 会使人 胆孝懒 惰，因 为不实 践，甚 至不接 触社会 ，难道 你是野 人。(名 言网) 13、不怕，不悔(虽然只有四个字，但 常看常 新。 14、我在心里默默地为每一个人祝福 。我爱 自己， 我用清 洁与节 制来珍 惜我的 身体， 我用智 慧和知 识充实 我的头 脑。 15、这世上的一切都借希望而完成。 农夫不 会播下 一粒玉 米，如 果他不 曾希望 它长成 种籽； 单身汉 不会娶 妻，如不曾希 望因此 而有收 益。-- 马钉路 德。
新形势下医院病案管理的实践与思考
医 院现库 藏 病案 约 １ ８万册 。 随着 《 医疗 机构 病历 管理 规 定》 《 历 书 写基 本 规 范》 《 、病 、 侵权 责 任 法 》 的实施 ， 院从 完 医 善制 度 人手 ， 强化 病案 管理 意识 ， 规范 病 案管 理 流程 ， 使病 案
人 员 的专 业技 能难 以满足 日益 增 长 的工作 需 要 ， 响 了病 案 影
・
医院管理 ・
２２ ３第９第 期 ０年 月 １ ８ １ 卷
新形势 下医院病 案管理 的实践 与思考
龚祖康 陈 丽娅
南 宁市妇 幼保 健 院 。 西南 宁 广
５ ０ 管理 与 应用 。总结 笔者 所 在 医 院病 案管 理 的 实践 情 况 ， 析 存 在 的 问 摘 本 分
【 ｓｒ ｃ］ ｏｅ ｐｏｅｈ ｗ ｔ ｓ ｅ ｇｈ ｎｍｅ ｉａ ｒｃｒ ｎｇ ｍｅｔａ ｄｕｉｚｔ ｎｕ ｄ ｒ ｈ ｅ ｉ ａｉｎ Ｔ ｅｐａｔ ｅ Ａｂ ｔａ ｔ Ｔ ｘｌｒ ｏ ｏ ｔ ｎ ｔｅ ｄｃｌ ｅｏｄｍａａ ｅ ｎ ｎ ｔｉａ ｏ ｎ ｅ ｅｎ ｗ ｓ ｕ ｔ ． ｈ ｒｃｉ ｒ ｌ ｉ ｔ ｔ ｏ ｃ
２病 案 管理 存在 的 问题 ２１素 质 不 高 ．
运 行《 院信 息管理 系统 》 医 以来 ， 对病 案管 理进 行探索 与改 进 ，
现 分 析如 下 ：
１病案 管 理的 实践
１１基 本情 况 ．
由于病 案 管理 人员 是从 其 他专 业 改行 而来 。 乏专 业 知 缺
识 和 系统 培训 ， 加上 病案 工作 繁 忙等 原 因 ， 训机 会 少 ， 案 培 病
ｔｅｅ ａ ｅ ｓｉ ｎ ｄ ｑ ａｅａｔｎｉｎ ｎ ｄ ｑ ａｅ ｉｖ ｓｍｅ ｔ ａｅ ｔｓ ｏｔｇ ｎ ｔ ｅ ｒｂ ｅ ． ｏ ｏ ｎｅ ｍｅ ｓ ｒｓ ａｅ ｈ ｒ ｒ ｔ ｌｉａ ｅ ｕ ｔ ｔ ｔ ，ｉａ ｅ ｕ ｔ ｎ ｅ ｔ ｎ ，ｔ ｎ ｈ ｒａ ｅ ａ ｄ ｏｈ ｒｐ ｏ ｌｍｓ Ｓ ｍｅ ｃ ｕ ｔｒ ａｕ ｅ ｌ ｅ ｏ ｌ ｒ
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
第十一条 电子病历系统应当设置各级医务人员审 查、修改的权限和时限。电子病历医生权限分为：
1，住院医生具有病历书写（录入）、浏览、修改权限；
2，主治医师具有病历书写（录入）、浏览、修改、质控权限 3，主任、副主任医师具有病历书写（录入）、浏览、修改、 质控、管理、封存归档权限； 4，医务、病案管理部门具有病历管理、浏览、封存、解封、 质量监控等权限。
4．27．6 严格执行借阅、复印或复制病历资料制 度，防止丢失、损毁、篡改、非法借阅、使用和 患者隐私的泄露。 4．27．6．1有病案服务管理制度，为医院医务人 员及管理人员、患者及其代理人、有关司法机关 及医疗保险机构人员提供病案服务。
4．27．7 推进电子病历，电子病历符合《电子病 历基本规范》。 4．27．7．1医院有电子病历系统的建设的方案与 计划，电子病历符合《电子病历基本规范》。 4．27．7．2由文字处理软件编辑、打印的病历文 档，病历记录全部内容、格式、时间、签名均以 纸版记录为准，而非模版拷贝生成的病历记录。
法 律 意 识？？
依法治（办、管）院，依规行医！！
知情、同意
知情-----理解
同意-----决定(授权)
合法、免责
关于权限
《江苏省电子病历基本规范实施细则（试行）》 第九条 电子病历用户的操作类别分为： 病历书写（录入）、 病历浏览、 病历修改、 病历管理、 病历封存、 病历解封、 病历检索、 质量监控、 系统维护等方面。
疾病诊断相关组付费制度
二、病历质量与医保付费
DRGs预付费制度的标准依赖于医院病历档案上 的疾病诊断和编码，病历档案上的疾病和手术编 码的正确与否，又决定着出院患者的DRGs分组， 从而决定这医院的医疗赔付。
因此，DRGs与医院病历档案是互为影响、互为 促进的关系。
三、病历质量与依法治院
《侵权责任法》中医疗损害责任
四、病历质量与医院评审 卫计委（部）二、三级医院评审标准
（2ห้องสมุดไป่ตู้11年版）
----江苏省卫计委（厅）2012版
第四章 医疗质量安全管理与持续改进
一、医疗质量管理组织 二、医疗质量管理与持续改进 三、医疗技术管理 四、临床路径和单病种质量管理与持续改进 二十七(三)、病历（案）管理与持续改进
二十七、病历（案）管理与持续改进
一、病历质量与新医改
•分级诊疗、双向转诊 •急慢分治、医药分开 •医师多点执业 •人口健康档案信息化 •大数据的应用与共享 ...... 电子病历在其中所起的作用？？
二、病历质量与医保付费
DRGs-PPS
Diagnosis Related Groups-Prospective Payment System
4．27．3 加强安全管理，保护病案及信息的安 全。
4．27．3．1医院有保护病案及信息安全的相关 制度，有应急预案。
4．27．4 有病历书写质量的评估机制，定期提 供质量评估报告。 4．27．4．1有《病历书写基本规范》的实施文 件，发至每一位医师。 4．27．4．2有病历质量控制与评价组织。
新形势下对病案管理与书写质控的思考
交 流 内 容
新 版 规 范 要 点 对书写 和质控 的思考
新形势 与病案 管 理
第一部分、新形势与病历质量
1、新医改 2、新的医保付费制度 3、紧张的医患关系及“以病人为中心”的落实 4、依法治国、依法治（建办管）院、依规行医 5、大数据时代的病案数据，HQMS对首页填写的要 求 6、新的等级医院评审标准和各种新的规范 7、医疗服务行动计划 8、大型医院巡查 9、纸质化病历数字化和电子病历的无纸化 10、病案科的发展趋势 ......
4．27．1 病历（案）管理符合《中华人民共和国侵权责任 法》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》和 《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范。 4．27．1．1按照《医疗机构病历管理规定》等有关法规、 规范的要求，设置病案科，由具备专门资质的人员负责病 案质量管理与持续改进工作。配设相应的设施、设备与人 员梯队。 4．27．1．2制定病案管理、使用等方面的制度、规范、流 程等执行文件。并对相关人员进行培训与教育
按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临 床应用指南、临床路径，规范诊疗行为。 根据病情，选择适宜的临床检查。 规范使用与管理抗菌药物。 规范使用与管理肠道外营养疗法。 遵守激素类药物与血液制剂的使用指南或规范。 肿瘤化学治疗等特殊药物的规范使用。 开展单病种过程质量管理。 对疑难危重患者、恶性肿瘤患者，实施多学科综合诊 疗，为患者制定最佳的住院诊疗计划/方案。
4．27．2 为每一位在门诊、急诊、住院患者书写符合《病 历书写基本规范》要求的病历，按现行规定保存病历资料， 保证可获得性。 4．27．2．1按规定为门诊、急诊、住院患者写书病历记录。 4．27．2．2为每一位门诊、急诊患者建立就诊记录或急诊 留观病历。 4．27．2．3为每一位住院患者建立并保存病案。 4．27．2．4住院病案首页应有主管医师签字，应列出患者 所有与本次诊疗相关的诊断与手术、操作名称。 4．27．2．5病程记录及时、完整、准确，符合卫生部《病 历书写基本规范》。 4．27．2．6保持病案的可获得性。
4．27．5 采用卫生部发布的疾病分类ＩＣＤ10 与 手术操作分类ＩＣＤ9-ＣＭ-3，对出院病案进行 分类编码；建立科学的病案库管理体系，包括病 案编号及示踪系统，出院病案信息的查询系统。 4．27．5．1采用卫生部发布的疾病分类ＩＣＤ10 与手术操作分类ＩＣＤ9-ＣＭ-3，对出院病案进 行分类编码。（★） 4．27．5．2建立出院病案信息的查询系统。（★）
其他章节
• 1:规定年度内出院患者首页信息，医院的急诊、危重、抢救 患者比例。手术和住院的前十大病种。 • 2：有多科综合门诊成效分析评价,持续改进综合门诊质量。 疑难疾病会诊：抽查病历。 • 3：查住院手术患者病历，重点审核手术安全核查表单和记 录。病情评估?? • 4：疑难、死亡、术前病例讨论等核心制度落实情况。科室 将住院时间超过30天的患者,作大查房重点,有评价分析记录。 院科两级持续改进病历质量,年度住院病案总检查数占总住 院病案数。 • 6：实地查看病历，核实医师是否在允许的范围内执业。