危重病人的胃肠外营养支持(chen_chunbo) ppt课件
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危重患者的营养支持 ppt课件
• 有三种滴注方法：①持续滴注；②间 歇滴注；③大剂量定时推注
• 首选12-24小时持续滴注。注意滴注营 养液的容量、浓度、速度和温度。浓
度应从低到高，容量由少到多，首日 给予500ml，次日升至1000ml，如无异 常反应，第三日升至1500-2000ml。冬 季室温低时应注意输注营养液的加温。
• 开始输注时，应定期检查胃残留液。 当首次滴注量达500ml时，暂停输注1 小时，后抽吸胃液，如胃残液量超过 100－150ml时，应暂停或减慢输注速 度，防止返流入呼吸道引起肺部并发 症。
（1）体重：是评价营养状态的一项重要指标， 1～2次/W
理想体重百分率＝(实测体重/ 理想体重)×100 ％
（2）氮平衡
摄入氮 = Protein Input (grams) in 24 hrs / 6.25 gmNitrogen/gm Protein
排出氮 = Urine Urea Nitrogen (grams) + 4
11
• 创伤应激时机体出现一系列内分泌和代谢紊乱， 主要表现在胰岛素分泌抑制，周围组织对胰岛 素产生抵抗，儿茶酚胺、皮质素、生长激素及 胰高血糖素分泌增加，使机体对输入葡萄糖的 耐受性、利用率下降，因此对创伤应激和糖尿 病患者做静脉营养支持时需加用外源性胰岛素；
• 每24小时提供（400～800Kcal）的葡萄糖可以 降低蛋白质分解。
12
13
▪ 脂肪
• 脂肪供能高，每克脂肪代谢后可供能9.1～ 9.3kacl;
• 渗透效应小。能用较高浓度，而无刺激内膜的 不良作用，故
可从外周静脉给药； • 可提供人体必需脂肪酸，防治缺乏必需脂肪酸
所引起的皮 炎、湿疹、生长不良等症； • 静脉输入的脂肪不会从尿和粪中排出，能全部 被机体利用；
肠外营养支持PPT课件
•脂肪提供高密度能量(9 kcal/g) •LCT 提供必需脂肪酸 •脂肪乳剂降低“全合一”溶液的渗透压 •双能源系统减少血糖过量造成的问题 •应激病人更适合使用脂肪
•脂肪乳剂的基本原料无毒性 •乳化后所形成的脂肪微粒与天然乳糜极相
似 •具有能量密度大 •溶液为等渗性 •无利尿作用和在应激状态下代谢率不下降 •脂溶性维生素的载体：VitA ，VitD，VitE，
接受肠内营养的危重病人，一般不推荐肠道补
充Gln（谷氨酰胺） ；但烧伤和创伤患者实施 肠内营养时，可考虑肠道补充Gln（谷氨酰胺）
对急性肺损伤（ARDS）的病人，推荐使用添
加鱼油的肠内营养制剂
危重病人的肠内营养中，一般不需添加精氨酸
胃肠道功能正常、适应肠内营养或5天内胃肠 功能恢复者。
不可治愈、无存活希望、临终不可逆的脑死亡 者。
The ”Kabi family”
•
• 5
女 儿 高 智 商 ！
全 小 肠 切 除 后
年 生 育
世 界 纪 录 －
－ 北 京 外 语 学 院 国 际 经
以 第 一 志 愿 录 取
21
（ 高 于 入 学 线
分 ！ ）
517
女 儿 高 考 成 绩 ：
分Hale Waihona Puke 近 况济！
与
贸
易
专
业
(1)胃肠道功能正常，适应肠内营养 。 (2)心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者。 (3)需急诊手术，不因应用TPN而耽误时间。 (4)不可治愈、无存活希望、临终或不可逆
严重的心血管功能障碍或代谢紊乱需要控制的 患者。
葡萄糖是循环中重要的碳水化合物能源，可
被机体大部分细胞利用。糖类中最易获得、最 经济、且适合于静脉输注并能被人体组织代谢 利用的就是葡萄糖，也是肠外营养支持治疗时 主要的供能物质之一。但机体代谢、利用葡萄 糖的能力是有限的，当供给过多或输入过快时， 多余的葡萄糖可转化为脂肪沉积于肝脏，导致 脂肪肝，故每天的供给量不宜＞300～400g。 葡萄糖约占总热量的40％～60％。
危重病人营养支持PPT课件
在复苏早期、血流动力学尚未稳定或存在严重的代谢性酸中 毒阶段，均不是开始营养支持的安全时机
严重肝功能障碍，肝性脑病，严重氮质血症，严重高血糖未 得到有效控制等情况下，营养支持很难有效实施
精选课件
29
营养支持ral nutrition, PN)
肠内营养
(Enteral nutrition, EN)
会影响肠粘膜屏障
导致病情恶化
正常肠粘膜
禁食后肠粘膜
精选课件
38
胃肠道损伤
休克、创伤、或感染引起的 缺血－再灌注损伤
肠屏障功能损伤
细菌移位
细菌产物入血
Bacteria and their products
肠道炎症反应
白细胞激活
Inflammatory mediators
肠系膜白细胞活化
门静脉 肝脏
肠系膜淋巴管 胸导管
维持肠黏膜细胞的正常结构
维
持
肠
道
固 有
生
菌物
丛屏
的 正
障
常
生
长
机械屏障
肠内 营养
免疫屏障
分刺
泌激
胃
化 学 屏
酸 及
障蛋
白
酶
有助于肠道细胞正常分泌IgA
精选课张件崇广, 中国现代医学杂志 2003;13(12):46-3437.
肠道菌群的再认识
为寄居在人体肠道内微生物群落的总称 近年来微生物学、医学、基因学等领域最引人关注的研
精选课件
28
危重病人营养支持原则
推荐意见1：重症病人常合并代谢紊乱与营养不良，需
要给予营养支持（C级）
推荐意见2：重症病人的营养支持应尽早开始（B级）
严重肝功能障碍，肝性脑病，严重氮质血症，严重高血糖未 得到有效控制等情况下，营养支持很难有效实施
精选课件
29
营养支持ral nutrition, PN)
肠内营养
(Enteral nutrition, EN)
会影响肠粘膜屏障
导致病情恶化
正常肠粘膜
禁食后肠粘膜
精选课件
38
胃肠道损伤
休克、创伤、或感染引起的 缺血－再灌注损伤
肠屏障功能损伤
细菌移位
细菌产物入血
Bacteria and their products
肠道炎症反应
白细胞激活
Inflammatory mediators
肠系膜白细胞活化
门静脉 肝脏
肠系膜淋巴管 胸导管
维持肠黏膜细胞的正常结构
维
持
肠
道
固 有
生
菌物
丛屏
的 正
障
常
生
长
机械屏障
肠内 营养
免疫屏障
分刺
泌激
胃
化 学 屏
酸 及
障蛋
白
酶
有助于肠道细胞正常分泌IgA
精选课张件崇广, 中国现代医学杂志 2003;13(12):46-3437.
肠道菌群的再认识
为寄居在人体肠道内微生物群落的总称 近年来微生物学、医学、基因学等领域最引人关注的研
精选课件
28
危重病人营养支持原则
推荐意见1：重症病人常合并代谢紊乱与营养不良，需
要给予营养支持（C级）
推荐意见2：重症病人的营养支持应尽早开始（B级）
危重病人的营养支持ppt课件
29
肠外营养
并发症
1.技术性并发症。(中心静脉导管的放置与留 置相关的并发症）
2.代谢性并发症。 3.感染性并发症。（导管相关性感染） 4.肠外营养本身引起的并发症：胆囊内胆泥和 结石形成；胆子淤积和肝酶学改变；肠屏障功能 障碍，细菌移位肠源性感染。
30
肠道功能的认识 20世纪80年代前
消化吸收营养 分泌某些激素 胃肠运动功能
8
二、营养支持目的
通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节 免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾 病的发展与转归。 免疫营养、营养治疗。
9
营养作用的再认识
营养支持 免疫调控、减轻氧化应激、维护胃肠功能和结构、降
低炎症反应、改善病人生存率等。 营养支持治疗或营养治疗
营养支持 Nutrition support
酸
芳香氨基酸（AAA）：
苯丙、酪、色氨酸，主要在肝脏代谢
支链氨基酸（BCAA）：
亮、异亮、缬氨酸，主要在肌肉中分解代
谢
5
能量代谢：生物体内物质（主要是糖、脂肪和蛋 白质）在代谢过程中所伴随的能量释放、转移和 利用等，通常称为能量代谢。
基础能量消耗（BEE）是指人体在清醒而又极端 安静的状态，不受肌肉活动、环境温度、食物及 精神紧张等影响时的能量消耗。
17
控制血糖带来的问题：
到底血糖控制水平多少为好？6.1？8.2？11？
严控血糖能降低?
严控的害处
死亡率 撤机时间 入住ICU 时间或住 院时间
低血糖休克、 脑出血
18
控制血糖的策略
控制感染源 注意生长激素的使用 准确计算葡萄糖需要量减少经外周静脉输注葡萄
肠外营养
并发症
1.技术性并发症。(中心静脉导管的放置与留 置相关的并发症）
2.代谢性并发症。 3.感染性并发症。（导管相关性感染） 4.肠外营养本身引起的并发症：胆囊内胆泥和 结石形成；胆子淤积和肝酶学改变；肠屏障功能 障碍，细菌移位肠源性感染。
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肠道功能的认识 20世纪80年代前
消化吸收营养 分泌某些激素 胃肠运动功能
8
二、营养支持目的
通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节 免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾 病的发展与转归。 免疫营养、营养治疗。
9
营养作用的再认识
营养支持 免疫调控、减轻氧化应激、维护胃肠功能和结构、降
低炎症反应、改善病人生存率等。 营养支持治疗或营养治疗
营养支持 Nutrition support
酸
芳香氨基酸（AAA）：
苯丙、酪、色氨酸，主要在肝脏代谢
支链氨基酸（BCAA）：
亮、异亮、缬氨酸，主要在肌肉中分解代
谢
5
能量代谢：生物体内物质（主要是糖、脂肪和蛋 白质）在代谢过程中所伴随的能量释放、转移和 利用等，通常称为能量代谢。
基础能量消耗（BEE）是指人体在清醒而又极端 安静的状态，不受肌肉活动、环境温度、食物及 精神紧张等影响时的能量消耗。
17
控制血糖带来的问题：
到底血糖控制水平多少为好？6.1？8.2？11？
严控血糖能降低?
严控的害处
死亡率 撤机时间 入住ICU 时间或住 院时间
低血糖休克、 脑出血
18
控制血糖的策略
控制感染源 注意生长激素的使用 准确计算葡萄糖需要量减少经外周静脉输注葡萄
危重病人营养支持 ppt课件
受）。
肠内营养 并发症处理
1、注意速度、浓度、剂量：开始时低浓度、速 度慢、量少，长期实施口服或肠内营养的患者 更应慢。
2、选用合适EN制剂。 3、含膳食纤维、消化酶配方的应用。 4、温度：30~40度,无菌配制营养液。 5、食物中脂肪含量：采用正常或低脂肪量。 6、膳食不耐受：改变处方组成（乳蛋白不耐
2、起始量250毫升/天，每小时25毫升~50毫升。 3、胃内营养应间歇6~8小时。 4、开始不用产气多的食物，如牛奶、豆粉。 5、早期肠内营养：复苏后6小时、术后6~12小
时、危重病人12~24小时。
肠内营养 途径
鼻胃管：支持小于30天
优点：为容量大、对营养液渗透浓度不敏感。 缺点：返流、误吸
鼻肠管：对容易产生返流、误吸者用。 经皮胃造口（PEG）长期营养支持者。
腹胀、便秘
原因：脱水、配方中缺少膳食纤维 1、肠内缺乏纤维 （1）无论何时都用富含纤维的肠内营养. （2）长期禁食后，开始EN由低纤维逐渐到富含纤维. （3）应关注配方中液体量的多少,正常30ml/kg. 2、胃肠功能障碍与胃动力障碍 （1）停止喂养2h，检查胃内残液量（<100~150ML） 。 （2）用促胃动力药。 （3）采用营养泵注入。
营养不良的危害
影响肌肉、脑、肺、心等重要脏器功能。 尤其是对免疫系统功能的影响，使感染发生 率明显增高、危重病人的病情迁延不愈。
当病人体重丢失大于30%时，恶液质所 导致的死亡高风险明显增加。
*在处理营养不良的工作中护士是最重要和最佳人选 *及时补充优于事后纠正
营养评估
入院时即进行评估，且定期评估。 病程中是否会使营养状况恶化 目前营养状况，明确有无营养不良的风
目前PN/EN 为2/8。因此，临床营养支持在PN与EN之间应EN、 EN不足 PN加强，长期营养支持尽量选EN。
肠内营养 并发症处理
1、注意速度、浓度、剂量：开始时低浓度、速 度慢、量少，长期实施口服或肠内营养的患者 更应慢。
2、选用合适EN制剂。 3、含膳食纤维、消化酶配方的应用。 4、温度：30~40度,无菌配制营养液。 5、食物中脂肪含量：采用正常或低脂肪量。 6、膳食不耐受：改变处方组成（乳蛋白不耐
2、起始量250毫升/天，每小时25毫升~50毫升。 3、胃内营养应间歇6~8小时。 4、开始不用产气多的食物，如牛奶、豆粉。 5、早期肠内营养：复苏后6小时、术后6~12小
时、危重病人12~24小时。
肠内营养 途径
鼻胃管：支持小于30天
优点：为容量大、对营养液渗透浓度不敏感。 缺点：返流、误吸
鼻肠管：对容易产生返流、误吸者用。 经皮胃造口（PEG）长期营养支持者。
腹胀、便秘
原因：脱水、配方中缺少膳食纤维 1、肠内缺乏纤维 （1）无论何时都用富含纤维的肠内营养. （2）长期禁食后，开始EN由低纤维逐渐到富含纤维. （3）应关注配方中液体量的多少,正常30ml/kg. 2、胃肠功能障碍与胃动力障碍 （1）停止喂养2h，检查胃内残液量（<100~150ML） 。 （2）用促胃动力药。 （3）采用营养泵注入。
营养不良的危害
影响肌肉、脑、肺、心等重要脏器功能。 尤其是对免疫系统功能的影响，使感染发生 率明显增高、危重病人的病情迁延不愈。
当病人体重丢失大于30%时，恶液质所 导致的死亡高风险明显增加。
*在处理营养不良的工作中护士是最重要和最佳人选 *及时补充优于事后纠正
营养评估
入院时即进行评估，且定期评估。 病程中是否会使营养状况恶化 目前营养状况，明确有无营养不良的风
目前PN/EN 为2/8。因此，临床营养支持在PN与EN之间应EN、 EN不足 PN加强，长期营养支持尽量选EN。
危重病人的肠外营养治疗 ppt课件
42
• 心理护理
护理
• 输液护理
• 中心静脉导管的护理
• 定期监测患者营养指标
LOGO
43
输液护理
合理控制输液速度：过快引起代谢并发症，过慢
不能完成每日所需量，达不到治疗的目的。（高 血糖、低血糖）
观察不良反应： ①高热； ②静脉炎； ③穿刺置管最常见的并发症是气胸、血胸、血管 神经损伤。 鼓励多下床活动，防止静脉血栓的形成。
•
•
6．心脏损伤 7．导管内血栓形成 8．导管错位或移位 9．静脉内血栓形成 10．血栓性静脉炎
37
感染性并发症
• 与TPN有关的严重的感染性并发症是导管性和肠 源性感染。随着肠外营养知识的普及和技术水平 的提高，导管性感染的并发症发生率已明显下降， 但肠源性感染的临床意义已引起高度重视。
对于需长期PN支持、输注的液体量受限以及 营养需求较高的病人应选择中心静脉营养 （CPN）。 由于上腔静脉管径粗，液体流速快，血 流量大，输入的液体很快被血液稀释，不 引起对血管壁的刺激，常被选做CPN的途径。
25
中心静脉置入的方式
经颈内或锁骨下置入上腔静脉管
PICC
26
PICC 与 CVC 的比较
病情迁延 ICU内滞留
MODS
10
■危重病人的高代谢、高分解 是导致MODS的原因之一
■特殊营养物有免疫调节作用 有望成为防治MODS的重要手段
■呼吸循环功能支持手段的进步 营养支持越来越重要
营养支持已成为危重病救治越来越 重要的组成部分
11
王晓波
12
营养支持的途径
肠外营养
（parenteral nutrition)
• 更少的护理时间 • 更少的床旁技术设备 • 较少的并发症治疗费
• 心理护理
护理
• 输液护理
• 中心静脉导管的护理
• 定期监测患者营养指标
LOGO
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输液护理
合理控制输液速度：过快引起代谢并发症，过慢
不能完成每日所需量，达不到治疗的目的。（高 血糖、低血糖）
观察不良反应： ①高热； ②静脉炎； ③穿刺置管最常见的并发症是气胸、血胸、血管 神经损伤。 鼓励多下床活动，防止静脉血栓的形成。
•
•
6．心脏损伤 7．导管内血栓形成 8．导管错位或移位 9．静脉内血栓形成 10．血栓性静脉炎
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感染性并发症
• 与TPN有关的严重的感染性并发症是导管性和肠 源性感染。随着肠外营养知识的普及和技术水平 的提高，导管性感染的并发症发生率已明显下降， 但肠源性感染的临床意义已引起高度重视。
对于需长期PN支持、输注的液体量受限以及 营养需求较高的病人应选择中心静脉营养 （CPN）。 由于上腔静脉管径粗，液体流速快，血 流量大，输入的液体很快被血液稀释，不 引起对血管壁的刺激，常被选做CPN的途径。
25
中心静脉置入的方式
经颈内或锁骨下置入上腔静脉管
PICC
26
PICC 与 CVC 的比较
病情迁延 ICU内滞留
MODS
10
■危重病人的高代谢、高分解 是导致MODS的原因之一
■特殊营养物有免疫调节作用 有望成为防治MODS的重要手段
■呼吸循环功能支持手段的进步 营养支持越来越重要
营养支持已成为危重病救治越来越 重要的组成部分
11
王晓波
12
营养支持的途径
肠外营养
（parenteral nutrition)
• 更少的护理时间 • 更少的床旁技术设备 • 较少的并发症治疗费
危重病人的营养支持ppt课件
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危重病人的营养支持
应激、创伤
肌肉群萎缩 内脏蛋白下降
持续高分解代谢
感染 器官功能下降
感染
免疫反应降低 多器官功能衰竭（MODS）
胃肠道粘膜屏障功能
创伤 感染
免疫系统
全身细菌
损伤肠道屏障 细菌移位 内毒素来源
触发
MODS
营养不良
肠 道 屏 障
生物屏障 肠粘膜上皮细胞 肠粘膜本身 基底膜 L管壁/静脉管壁 病理因素
营养支持的方式
When the gut works, use it.
If EN can be used safely, the critically ill patient is saved.
危重病人肠功能的限制
胃肠道动力紊乱 胃反流 误吸 恶心、呕吐 腹胀、肠痉挛 腹泻 消化吸收不良 其他
胰腺外分泌功能下降
肠道低灌注和 缺血性粘膜损伤
通过以下方法仅能部分缓解： 空肠喂饲 预先消化营养物 开始少量应用营养物，然后缓慢增加用量 药物治疗
(Suchner, U., Chir Gastroenterol 2000; 16 (suppl 1): p1- 10) (Tribl, B. et al, Crit Care Med 2000; 28 (5): p1393- 1398)
在胃肠道功能完善的危重病人，强烈建议 使用肠内营养②
①Simpon F ,Diog GS .Parenteral vs .enteral nutrition in the critically ill patient: a meta-analysis of trials using the intention to treat principle .Intensive Care Med2005;31:12 ②Peter JV ,Moran JL ,Phillps-Hughes J .A meta-analysis of treatment outcomes of early enteral versus early parenteral nutrition in hospitalizes patients .Crit Care Med 2005;33:213-22
危重病人的营养支持
应激、创伤
肌肉群萎缩 内脏蛋白下降
持续高分解代谢
感染 器官功能下降
感染
免疫反应降低 多器官功能衰竭（MODS）
胃肠道粘膜屏障功能
创伤 感染
免疫系统
全身细菌
损伤肠道屏障 细菌移位 内毒素来源
触发
MODS
营养不良
肠 道 屏 障
生物屏障 肠粘膜上皮细胞 肠粘膜本身 基底膜 L管壁/静脉管壁 病理因素
营养支持的方式
When the gut works, use it.
If EN can be used safely, the critically ill patient is saved.
危重病人肠功能的限制
胃肠道动力紊乱 胃反流 误吸 恶心、呕吐 腹胀、肠痉挛 腹泻 消化吸收不良 其他
胰腺外分泌功能下降
肠道低灌注和 缺血性粘膜损伤
通过以下方法仅能部分缓解： 空肠喂饲 预先消化营养物 开始少量应用营养物，然后缓慢增加用量 药物治疗
(Suchner, U., Chir Gastroenterol 2000; 16 (suppl 1): p1- 10) (Tribl, B. et al, Crit Care Med 2000; 28 (5): p1393- 1398)
在胃肠道功能完善的危重病人，强烈建议 使用肠内营养②
①Simpon F ,Diog GS .Parenteral vs .enteral nutrition in the critically ill patient: a meta-analysis of trials using the intention to treat principle .Intensive Care Med2005;31:12 ②Peter JV ,Moran JL ,Phillps-Hughes J .A meta-analysis of treatment outcomes of early enteral versus early parenteral nutrition in hospitalizes patients .Crit Care Med 2005;33:213-22
《危重病人营养支持》课件
营养支持专业人员的培训
加强营养支持专业人员的培训和教育，提高其专业素养和技术水 平。
跨学科合作与交流
促进营养支持与其他医学领域的跨学科合作与交流，共同推动危重 病人营养支持的发展。
公众对营养支持的认知
提高公众对危重病人营养支持的认知，促进社会对这一领域的关注 和支持。
监测血清白蛋白、前白蛋白、 转铁蛋白等水平，评估患者营
养状况。
营养效果评估
体重变化
观察患者体重变化，评估营养 支持效果。
临床指标改善
观察患者临床症状改善情况， 如伤口愈合、感染控制等。
免疫功能改善
监测患者免疫指标，如白细胞 计数、淋巴细胞计数等，评估 营养支持对免疫功能的影响。
生存率改善
观察患者生存率变化，评估营 养支持对生存率的影响。
02
医务人员有告知义务，需要向病 人或家属详细解释营养支持的相 关信息，包括必要性、风险、效 果以及替代方案等。
营养支持的决策过程
在决定是否进行营养支持时，需要考 虑病人的病情、营养状况、治疗措施 以及预期效果等因素，进行综合评估 。
决策过程需要遵循医学伦理原则，尊 重病人和家属的意愿，同时考虑社会 伦理和法律规范。
01
针对危重病人的肠道功能衰退问题，研发能够保护肠道功能、
促进营养吸收的营养制剂。
新型营养支持途径的探索
02
研究更加安全、有效的营养支持途径，如经皮营养支持、口服
营养补充等。
营养监测与评估技术的改进
03
利用先进的生物技术，开发更加准确、便捷的营养监测与评估
工具，以便及时调整营养支持方案。
个体化营养支持的研究与实践
适用人群
适用于无法经口进食或管 饲营养不能满足营养需求 的病人，如严重烧伤、重 症胰腺炎等。
加强营养支持专业人员的培训和教育，提高其专业素养和技术水 平。
跨学科合作与交流
促进营养支持与其他医学领域的跨学科合作与交流，共同推动危重 病人营养支持的发展。
公众对营养支持的认知
提高公众对危重病人营养支持的认知，促进社会对这一领域的关注 和支持。
监测血清白蛋白、前白蛋白、 转铁蛋白等水平，评估患者营
养状况。
营养效果评估
体重变化
观察患者体重变化，评估营养 支持效果。
临床指标改善
观察患者临床症状改善情况， 如伤口愈合、感染控制等。
免疫功能改善
监测患者免疫指标，如白细胞 计数、淋巴细胞计数等，评估 营养支持对免疫功能的影响。
生存率改善
观察患者生存率变化，评估营 养支持对生存率的影响。
02
医务人员有告知义务，需要向病 人或家属详细解释营养支持的相 关信息，包括必要性、风险、效 果以及替代方案等。
营养支持的决策过程
在决定是否进行营养支持时，需要考 虑病人的病情、营养状况、治疗措施 以及预期效果等因素，进行综合评估 。
决策过程需要遵循医学伦理原则，尊 重病人和家属的意愿，同时考虑社会 伦理和法律规范。
01
针对危重病人的肠道功能衰退问题，研发能够保护肠道功能、
促进营养吸收的营养制剂。
新型营养支持途径的探索
02
研究更加安全、有效的营养支持途径，如经皮营养支持、口服
营养补充等。
营养监测与评估技术的改进
03
利用先进的生物技术，开发更加准确、便捷的营养监测与评估
工具，以便及时调整营养支持方案。
个体化营养支持的研究与实践
适用人群
适用于无法经口进食或管 饲营养不能满足营养需求 的病人，如严重烧伤、重 症胰腺炎等。
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• 微量元素制剂（安达美）是成人静 脉营养必不可少的组成部分之一，用以 满足成人每日对微量元素的生理需要, 安达美 10ml 能满足成人每天对铬、铜 、铁、锰、钼、硒、锌、氟和碘的基本 或中等的需要。
2020/10/9
维生素的供给
•
水溶性维生素制剂（V佳林或水乐维他）含 VitＢ1、
VitＢ2 、烟酰胺、 VitＢ6、泛酸、 VitＣ、生物素、叶酸
、 铬、钴、铁
3.维生素：水溶性9种 脂溶性4种
其他组分
• 水：30～40ml·Kg-1·d-1 • 胰岛素： 控制血糖
促进糖原、脂肪、蛋白质合成 • 肝素： 预防静脉导管血栓形成
加速血浆中乳糜微粒的清除
葡萄糖的供给
1.氨基酸糖异生意味着蛋白质的消耗
2.为了减少糖异生，糖必需得到及时的外源 补充（糖节氮） ①糖储备极少 ②葡萄糖依赖组织 ③糖供应充足时，糖转变为脂肪 糖供应中断时，脂肪不能转变为糖
• TEN是危重病人营养支持的最佳模式 • TPN是营养支持的不得已模式 • EN+PN是营养支持的妥协模式
也是今后一段时间的主要实用模式
2020/10/9
2020/10/9
2020/10/9
3.提供能量，4Kcal/g
4.适当的糖供给量 葡萄糖最大氧化速度 正常：5mg·kg/min 应激：3mg·kg/min
应按糖耐量决定供给量，应激时从3～ 5g·Kg-1·d-1 开始，逐渐增加，约占NPC的60%～70%
5.监测血糖：6～8mmol/L
脂肪乳剂的供给
1.补充必需脂肪酸
（亚油酸、亚麻酸、花生四烯酸）
2020/10/9
• 免疫调节作用
精氨酸强化的肠内营养可增加手术后病人T 细胞、巨噬细 胞活性和IL-2分泌活性及IL-2受体活性，改善TPN的肠粘膜形 态与功能，增强机体免疫功能和防御感染能力
• 肠外或肠内途径提供15～20g/d精氨酸可促进蛋白 质合成，减少尿氮排泄，增强机体免疫功能
营养支持现代模式
节作用 •202•0/10是/9 生长迅速细胞的主要能源物质
• 应激状态时，是条件必需氨基酸
• 具有重要的免疫调节作用
外源性Gln可明显增加危重病人的淋巴细胞总数，提高 CD4/CD8比率，增强机体的免疫功能
• 肠外途径提供L-Gln和Gln-双肽(0.2～0.5g·Kg-1·d-1) 可促进危重病人的蛋白质合成，明显改善氮平衡
代谢能量消耗：=基础能量消耗×临床校正系数
体温升高1℃ 严重感染/脓毒血症 ARDS
+12% +10～30% +20%
骨折/创伤 大范围手术(新近) 烧伤
+10～30% +10～30% +50～150%
每天热量总需求：≈代谢能量消耗(30～35 Kcal·Kg-1·d-1 )
2020/10/9
PN的营养素成分
• 氯：80～100mmol/d
• 钙：5～10mmol/d; 葡萄糖酸钙 2.1～4.3g,通常2g
• 镁：8～12mmol/d; MgSO4 2～3g,通常2.5g • 磷：10～30mmol/d; 格利福斯10ml含磷10mmol,
•
20%脂肪乳含磷7.5mmol
2020/10/9
微量元素的供给
外营养”，亦称为“人工胃肠 2020/10”/9 (Artificial Gut)
判定病人是否需要PN支持
• 是否能使用胃肠道 • 胃肠道的供给量是否可以满足病人的需要 • 病人的胃肠功能是否紊乱 • 病人有无胃肠外营养支持的禁忌症
2020/10/9
危重病人的能量消耗
基础能量消耗：Harris-Benedict公式; 20-30Kcal·Kg-1·d-1 ; 50Kg→1300Kcal·d-1 、 60Kg→1500Kcal·d-1 、 70Kg→1700Kcal·d-1 、 80Kg→1900Kcal·d-1
• 目的是维护细胞代谢，保护和支持器官 的结构
2020/1和0/9 功能，不因不当的营养供给加重对人
营养支持的基本原则
• 对病人不伤害 • 提供充足的蛋白质 • 尽可能经胃肠道进行营养支持
2020/10/9
营养支持的途径
• 胃肠内营养（EN，TEN） • 胃肠外营养（PN, TPN)
TPN(Total Parenteral Nutretion)即“完 全胃肠
非蛋白热卡：1550kcal 非蛋白热卡：氮量=111：1 脂肪热卡比例：35%
iv drip Qd
免疫营养
• 在高代谢病理过程中或器官功能不全时，往往伴 有免疫功能的低下或障碍
• 某些营养物质不仅能防治营养缺乏，而且能以特 定方式刺激免疫细胞，增强免疫应答功能，维持 正常适度的免疫反应，调控细胞因子的产生和释 放，减轻有害的或过度的炎症反应，维持肠屏障 功能等，称之为免疫营养
血糖的控制
• • 血糖正常控制良好＝葡萄糖氧化利用正 常
• 免疫功能↑、WBC吞噬能力↑→感染率↓ • • 外源性胰岛素的补充
1 .不一定要补充外源性胰岛素 ２.补充外源性胰岛素可克服胰岛素抵抗 ３.高血糖的后果
①高渗性利尿、高渗性非酮性昏迷 ②葡萄糖氧化利用障碍（营养支持的目的未能达到） 2020/10/9 ③脂肪肝、肝功能不全
⒏餐前1/2h 血糖＞ 8mmol/L，RI增加1～2U/h
餐前1/2h 血糖＞ 12.2 mmol/L，RI增加2～3U/h
2020/10/9
电解质的供给
• 钾：60～150mmol/d; KCl 4.5～11g,通常给3～4g
• 钠：80～100mmol/d; NaCl 4.7～5.8g,通常4～5g
2020/10/9
已应用到临床的营养素
• • 谷氨酰胺 • • 精氨酸 • • ω-3多不饱和脂肪酸 • • 左旋毒碱 • • 核苷和核苷酸 • • 膳食纤维
2020/10/9
谷氨酰胺（Glutamine）
• • 体内含量最丰富的非必需氨基酸 • • 是合成氨基酸、蛋白质、核酸和许多其
他生物 • 分子的前体 • • 在肝、肾、小肠和骨骼肌中起重要的调
•
2mmol/L，RI量不变
⒎血糖＞ 12.2mmol/L ，RI增加1～2U/h
血糖＞8mmol/L ，RI增加0.5～1U/h
血糖6～8mmol/L，RI量不变
血糖4～6mmol/L，RI减0.5～1U
血糖2.8～4mmol/L，RI停止
血糖小于2.8mmol/L，RI停止，IV 20%GS 20ml
2020/10/9
25% 葡萄糖 10% 脂肪乳剂 8.5% 氨基酸 10% 氯化钾 10% 氯化钠 10% 葡萄糖酸钙 25% 硫酸镁 格利福斯
安达美
V佳林 脂维他
1000ml(1000kcal) 500ml(550kcal) 1000ml(含氮量14g) 40ml 50ml 20ml 10ml 10ml 10ml 1支 1支
2. 脂肪族激素的前体物质
优点: 较高的热量密度 满足必需脂肪酸的需求 等渗性
3.MCT/LCT（1:1）混合制剂，提供能量 9Kcal/g 10%脂肪乳剂1ml=1Kcal
4.推荐量：1～2g·Kg-1·d-1(NPC的30～40%） 20～24小时持续缓慢滴注
5.脂肪乳剂在休克、高热、出血倾向、凝血 功能 障碍、高血脂、栓塞高危因素的情况下禁 用
血糖的控制
• • 血糖的控制目标:6～8mmol/L
• • 控制原则:
• ⒈对危重患者尽早测定血糖 • ⒉血糖＞ 8mmol/L，IV RI，2U/h
• ⒊血糖＞ 12.2mmol/L，IV RI，3U/h
• ⒋测血糖Q2h，要求12～24h达标
• ⒌血糖3次达次测定值下降大于
、 VitＢ12 ，大多数成人和体重在10kg以上的儿童，每
日需要量为1瓶，危重症病人可达2至4瓶。
•
脂溶性维生素制剂（维他利匹特或脂维他）用以满
足成人每日对脂溶性 Vit A、 Vit D2、 Vit E、Vit K1的 生理需要，成人和11岁以上儿童每日用量1安瓿。
2020/10/9
临床举例
一个需要TPN支持的外科术后 50kg体重病人，需要非蛋白热卡多 少？TPN的合理分配如何？
• 谷氨酰胺制剂（多蒙特或力太）：1.5~2.0ml/Kg-1·d-1 ； 每100ml含N(2)-L-丙氨酰-L-谷氨酰胺 20g
精氨酸（Arginine)
• • 具有营养及免疫调节双重作用 • • 营养作用
精氨酸是半必需氨基酸，在儿童及有严重 应激的成人自身合成有限，必须有外源性补充
应激状态下外源性精氨酸可通过刺激生长 激素，胰岛素、胰高血糖素、催乳素、IGF-1 等分泌，促进机体蛋白合成，减少尿氮排泄， 从而改善氮平衡
氨基酸的供给
1.合成蛋白质(包括酶和激素) 合成其它生理活性物质(嘌呤,嘧啶等)
2.提供能量，4Kcal/g 3.由氨基酸提供能量极不经济，还会加重肝、肾
负担 4.氨基酸的供给量：1.5～2.5g·Kg-1·d-1
0.2～0.25g·Kg-1·d-1(以氮计 )
5.氨基酸制剂的种类：
• 营养型（平衡型）氨基酸注射液 • 创伤（或感染）用高支链氨基酸注射液 • 肝衰用氨基酸注射液 • 肾衰用氨基酸注射液 • 婴幼儿用氨基酸注射液
6.热氮比：100～150：1
白蛋白的供给
• 静脉输入白蛋白，无营养学意义
• • 扩充血容量 • • 提高血清白蛋白 • • 结合游离胆红素
2020/10/9
白蛋白的供给
外源性血清白蛋白不能代表营养状态 改善，
也不能代表肝功能好转
静脉输入异体蛋白造成血浆蛋白暂 时升高是虚假的
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维生素的供给
•
水溶性维生素制剂（V佳林或水乐维他）含 VitＢ1、
VitＢ2 、烟酰胺、 VitＢ6、泛酸、 VitＣ、生物素、叶酸
、 铬、钴、铁
3.维生素：水溶性9种 脂溶性4种
其他组分
• 水：30～40ml·Kg-1·d-1 • 胰岛素： 控制血糖
促进糖原、脂肪、蛋白质合成 • 肝素： 预防静脉导管血栓形成
加速血浆中乳糜微粒的清除
葡萄糖的供给
1.氨基酸糖异生意味着蛋白质的消耗
2.为了减少糖异生，糖必需得到及时的外源 补充（糖节氮） ①糖储备极少 ②葡萄糖依赖组织 ③糖供应充足时，糖转变为脂肪 糖供应中断时，脂肪不能转变为糖
• TEN是危重病人营养支持的最佳模式 • TPN是营养支持的不得已模式 • EN+PN是营养支持的妥协模式
也是今后一段时间的主要实用模式
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3.提供能量，4Kcal/g
4.适当的糖供给量 葡萄糖最大氧化速度 正常：5mg·kg/min 应激：3mg·kg/min
应按糖耐量决定供给量，应激时从3～ 5g·Kg-1·d-1 开始，逐渐增加，约占NPC的60%～70%
5.监测血糖：6～8mmol/L
脂肪乳剂的供给
1.补充必需脂肪酸
（亚油酸、亚麻酸、花生四烯酸）
2020/10/9
• 免疫调节作用
精氨酸强化的肠内营养可增加手术后病人T 细胞、巨噬细 胞活性和IL-2分泌活性及IL-2受体活性，改善TPN的肠粘膜形 态与功能，增强机体免疫功能和防御感染能力
• 肠外或肠内途径提供15～20g/d精氨酸可促进蛋白 质合成，减少尿氮排泄，增强机体免疫功能
营养支持现代模式
节作用 •202•0/10是/9 生长迅速细胞的主要能源物质
• 应激状态时，是条件必需氨基酸
• 具有重要的免疫调节作用
外源性Gln可明显增加危重病人的淋巴细胞总数，提高 CD4/CD8比率，增强机体的免疫功能
• 肠外途径提供L-Gln和Gln-双肽(0.2～0.5g·Kg-1·d-1) 可促进危重病人的蛋白质合成，明显改善氮平衡
代谢能量消耗：=基础能量消耗×临床校正系数
体温升高1℃ 严重感染/脓毒血症 ARDS
+12% +10～30% +20%
骨折/创伤 大范围手术(新近) 烧伤
+10～30% +10～30% +50～150%
每天热量总需求：≈代谢能量消耗(30～35 Kcal·Kg-1·d-1 )
2020/10/9
PN的营养素成分
• 氯：80～100mmol/d
• 钙：5～10mmol/d; 葡萄糖酸钙 2.1～4.3g,通常2g
• 镁：8～12mmol/d; MgSO4 2～3g,通常2.5g • 磷：10～30mmol/d; 格利福斯10ml含磷10mmol,
•
20%脂肪乳含磷7.5mmol
2020/10/9
微量元素的供给
外营养”，亦称为“人工胃肠 2020/10”/9 (Artificial Gut)
判定病人是否需要PN支持
• 是否能使用胃肠道 • 胃肠道的供给量是否可以满足病人的需要 • 病人的胃肠功能是否紊乱 • 病人有无胃肠外营养支持的禁忌症
2020/10/9
危重病人的能量消耗
基础能量消耗：Harris-Benedict公式; 20-30Kcal·Kg-1·d-1 ; 50Kg→1300Kcal·d-1 、 60Kg→1500Kcal·d-1 、 70Kg→1700Kcal·d-1 、 80Kg→1900Kcal·d-1
• 目的是维护细胞代谢，保护和支持器官 的结构
2020/1和0/9 功能，不因不当的营养供给加重对人
营养支持的基本原则
• 对病人不伤害 • 提供充足的蛋白质 • 尽可能经胃肠道进行营养支持
2020/10/9
营养支持的途径
• 胃肠内营养（EN，TEN） • 胃肠外营养（PN, TPN)
TPN(Total Parenteral Nutretion)即“完 全胃肠
非蛋白热卡：1550kcal 非蛋白热卡：氮量=111：1 脂肪热卡比例：35%
iv drip Qd
免疫营养
• 在高代谢病理过程中或器官功能不全时，往往伴 有免疫功能的低下或障碍
• 某些营养物质不仅能防治营养缺乏，而且能以特 定方式刺激免疫细胞，增强免疫应答功能，维持 正常适度的免疫反应，调控细胞因子的产生和释 放，减轻有害的或过度的炎症反应，维持肠屏障 功能等，称之为免疫营养
血糖的控制
• • 血糖正常控制良好＝葡萄糖氧化利用正 常
• 免疫功能↑、WBC吞噬能力↑→感染率↓ • • 外源性胰岛素的补充
1 .不一定要补充外源性胰岛素 ２.补充外源性胰岛素可克服胰岛素抵抗 ３.高血糖的后果
①高渗性利尿、高渗性非酮性昏迷 ②葡萄糖氧化利用障碍（营养支持的目的未能达到） 2020/10/9 ③脂肪肝、肝功能不全
⒏餐前1/2h 血糖＞ 8mmol/L，RI增加1～2U/h
餐前1/2h 血糖＞ 12.2 mmol/L，RI增加2～3U/h
2020/10/9
电解质的供给
• 钾：60～150mmol/d; KCl 4.5～11g,通常给3～4g
• 钠：80～100mmol/d; NaCl 4.7～5.8g,通常4～5g
2020/10/9
已应用到临床的营养素
• • 谷氨酰胺 • • 精氨酸 • • ω-3多不饱和脂肪酸 • • 左旋毒碱 • • 核苷和核苷酸 • • 膳食纤维
2020/10/9
谷氨酰胺（Glutamine）
• • 体内含量最丰富的非必需氨基酸 • • 是合成氨基酸、蛋白质、核酸和许多其
他生物 • 分子的前体 • • 在肝、肾、小肠和骨骼肌中起重要的调
•
2mmol/L，RI量不变
⒎血糖＞ 12.2mmol/L ，RI增加1～2U/h
血糖＞8mmol/L ，RI增加0.5～1U/h
血糖6～8mmol/L，RI量不变
血糖4～6mmol/L，RI减0.5～1U
血糖2.8～4mmol/L，RI停止
血糖小于2.8mmol/L，RI停止，IV 20%GS 20ml
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25% 葡萄糖 10% 脂肪乳剂 8.5% 氨基酸 10% 氯化钾 10% 氯化钠 10% 葡萄糖酸钙 25% 硫酸镁 格利福斯
安达美
V佳林 脂维他
1000ml(1000kcal) 500ml(550kcal) 1000ml(含氮量14g) 40ml 50ml 20ml 10ml 10ml 10ml 1支 1支
2. 脂肪族激素的前体物质
优点: 较高的热量密度 满足必需脂肪酸的需求 等渗性
3.MCT/LCT（1:1）混合制剂，提供能量 9Kcal/g 10%脂肪乳剂1ml=1Kcal
4.推荐量：1～2g·Kg-1·d-1(NPC的30～40%） 20～24小时持续缓慢滴注
5.脂肪乳剂在休克、高热、出血倾向、凝血 功能 障碍、高血脂、栓塞高危因素的情况下禁 用
血糖的控制
• • 血糖的控制目标:6～8mmol/L
• • 控制原则:
• ⒈对危重患者尽早测定血糖 • ⒉血糖＞ 8mmol/L，IV RI，2U/h
• ⒊血糖＞ 12.2mmol/L，IV RI，3U/h
• ⒋测血糖Q2h，要求12～24h达标
• ⒌血糖3次达次测定值下降大于
、 VitＢ12 ，大多数成人和体重在10kg以上的儿童，每
日需要量为1瓶，危重症病人可达2至4瓶。
•
脂溶性维生素制剂（维他利匹特或脂维他）用以满
足成人每日对脂溶性 Vit A、 Vit D2、 Vit E、Vit K1的 生理需要，成人和11岁以上儿童每日用量1安瓿。
2020/10/9
临床举例
一个需要TPN支持的外科术后 50kg体重病人，需要非蛋白热卡多 少？TPN的合理分配如何？
• 谷氨酰胺制剂（多蒙特或力太）：1.5~2.0ml/Kg-1·d-1 ； 每100ml含N(2)-L-丙氨酰-L-谷氨酰胺 20g
精氨酸（Arginine)
• • 具有营养及免疫调节双重作用 • • 营养作用
精氨酸是半必需氨基酸，在儿童及有严重 应激的成人自身合成有限，必须有外源性补充
应激状态下外源性精氨酸可通过刺激生长 激素，胰岛素、胰高血糖素、催乳素、IGF-1 等分泌，促进机体蛋白合成，减少尿氮排泄， 从而改善氮平衡
氨基酸的供给
1.合成蛋白质(包括酶和激素) 合成其它生理活性物质(嘌呤,嘧啶等)
2.提供能量，4Kcal/g 3.由氨基酸提供能量极不经济，还会加重肝、肾
负担 4.氨基酸的供给量：1.5～2.5g·Kg-1·d-1
0.2～0.25g·Kg-1·d-1(以氮计 )
5.氨基酸制剂的种类：
• 营养型（平衡型）氨基酸注射液 • 创伤（或感染）用高支链氨基酸注射液 • 肝衰用氨基酸注射液 • 肾衰用氨基酸注射液 • 婴幼儿用氨基酸注射液
6.热氮比：100～150：1
白蛋白的供给
• 静脉输入白蛋白，无营养学意义
• • 扩充血容量 • • 提高血清白蛋白 • • 结合游离胆红素
2020/10/9
白蛋白的供给
外源性血清白蛋白不能代表营养状态 改善，
也不能代表肝功能好转
静脉输入异体蛋白造成血浆蛋白暂 时升高是虚假的
2020/10/9