乙肝病毒携带者的围产期管理(完整版)
乙型肝炎孕妇的妊娠期管理
单纯接种乙肝疫苗，一般在第二针接种后1周新生儿形成免疫
随机、双盲、多中
心研究
28周，HBeAg（+），
ALT＜60 U/L
新生儿尽快的接受
பைடு நூலகம்规范免疫
6月龄感染情况 随访
感染
P值
TDF组
147
0
0.12
安慰剂组
147
3
孕妇使用TDF并没有减少母婴传播
6.终止方式 剖宫产并不能减少母婴传播风险，应当根据产科指征
早产儿或低体重儿（＜2000g），情况 佳 早产儿或极低体重儿，情况不佳
乙肝疫苗接种 0、1、6月 待病情稳定1周后接种第1针，如延迟4周以上但不超过 3个月，第二针延迟，第三针不推迟 4周龄可加注HBIG 0，1，2，7月
待病情稳定1周后接种第1针，（体重＞2kg或1个月 后），重新按“0-1-6”接种 4周龄可加注HBIG
①感染过乙肝病毒，但已经清除 ②接种过乙肝疫苗，产生了抗体
表明病毒复制活跃，传染性强
①e抗原消失，e抗体出现，提示病毒复制减弱 ②乙肝病毒基因发生突变，无法产生e抗原，病 毒活动并没有减少，需要完善乙肝DNA定量判断
感染过乙肝病毒，无论病毒是否清除，核心抗体 多为阳性
母亲HBeAg阳性=高病毒载量=高水平HBV DNA
乙型肝炎病毒母婴传播预防临床指南 （2020） ----中华医学会产科学组
中国乙型肝炎病毒母婴传播防治指南 （2019） ----中华医学会感染病学分会
阻断乙型肝炎病毒母婴传播临床管理流 程（2021） ----中华医学会感染病学分会
孕前 孕期 产后
1.妊娠时机：慢性HBV感染妇女计划妊娠前，由感染科或肝病科医师评估其肝 脏的功能和全身状况，明确是否存在肝纤维化或肝硬化（病毒学指标、AFP、 超声、肝功能） 肝功能正常，无肝硬化表现可妊娠 肝炎活动期，肝功能异常暂避孕观察3个月；待肝功能正常3个月后妊娠； 观察无效则抗病毒治疗
《感染乙型肝炎病毒的育龄女性临床管理共识》要点
《感染乙型肝炎病毒的育龄女性临床管理共识》要点乙型肝炎（乙肝）病毒（HBV）母婴传播（MTCT）是导致慢性HBV感染的主要原因，即HBV阳性孕妇在妊娠期或分娩过程中将HBV传染给新生儿。
如果对HBV阳性母亲所生新生儿不采取任何免疫预防措施，70％～90％的新生儿会感染HBV，而新生儿一旦感染，90％以上会发展为慢性HBV感染。
自1992年我国开始将乙肝疫苗（HepB）纳入免疫规划管理，特别是自2002年HepB免费和2005年新生儿ＨepＢ接种完全免费以来，我国儿童和一般人群HBV感染率明显下降。
2014年全国血清流行病学调查显示，0～4岁、5～14岁和15～29岁人群HBsAg流行率分别为0.32％、0.94％和4.38％，与2006年相比明显降低，但育龄女性的感染率仍然在6％～8％。
慢性HBV感染者可无任何临床症状，丙氨酸氨基转移酶（ALT）正常，容易被忽视。
加之既往对HBV感染途径认识不足，导致对乙肝患者歧视等原因，使很多人包括孕妇不知道自己是HBV感染者，妊娠后也不愿意主动去筛查，从而使新生儿感染HBV。
一、妊娠前筛查与治疗（一）感染HBV育龄女性的临床特点感染HBV的育龄女性一般相对年轻，大部分处在免疫耐受期，即机体的免疫系统不发生针对HBV的免疫清除。
处于免疫耐受期的感染者称之为HBV携带者，其临床特点为：血清HBsAg和HBeAg阳性，HBV DNA 高水平，ALT正常，肝组织学无明显异常或轻度炎症坏死，无或仅有缓慢肝纤维化进展。
（二）妊娠前筛查准备妊娠的女性应进行HBV血清学标志物的筛查，包括HBsAg、抗HB ｓ、HBeAg、抗HBe和抗HBcIgG/IgM。
一旦HBsAg阳性，应进一步检查HBV DNA、肝功能和肝脏B超，确定乙肝是否活动，并对疾病严重程度进行评估，决定是否需要进行抗病毒治疗。
应该明确的是育龄女性无论是HBV携带者，还是慢性乙肝（CHB）患者，甚至代偿期肝硬化，均可以正常妊娠。
1011班-乙肝妊娠期妇女的管理
HBV感染对孕妇的危害
2.重症肝炎发生率升高
3.孕产妇死亡率升高
在肝功能衰竭的基础上，以凝血功能障碍所导致
的产后出血、消化道出血、感染等为诱因，最终
导致肝性脑病和肝肾综合症等严重并发症，增加 孕妇的死亡率。有报道，肝功异常的产妇，其围 生期死亡率高达46‰。
三、孕妇免疫措施：可进行主动或被动免疫 预防发病。
母乳喂养对垂直传播的影响
支持母乳喂养的观点：
人肠粘膜中存在HBsAg抑制物，能使进入十二指肠的 HBsAg失活,所以，初乳中单纯HBsAg阳性，而HBVDNA阴性者哺乳可以起到主动免疫作用
杨晓等：
乳汁HBV-DNA阳性率为42.6％，母血和初乳的 HBV标志物阳性率呈高度一致性。乳汁中HBVDNA是其具有传染性最可靠指标，初乳中HBVDNA阳性不宜哺乳
效果：国内外均对此方法的阻断效果比较公认
我国HBV感染率下降
二、临产前阻断宫内感染的措施：
上海医科大学研究：乙肝带孕妇在临产前3个月 ，每月注射HBIg200~400U 1次，共3次 。其产儿 经股静脉采血，检测HBsAg并与未注射乙肝免疫 球蛋白的孕妇组对照，未注射组阳性率为14.7%， 注射组仅为5.7%。下降了9%。即使出生时为乙肝 带毒婴儿，在未来两年内约有80%转阴。
治疗
3、慢性肝炎：
护肝药物：给与充足的维生素和一些保护肝细胞药物 如：水飞蓟素、齐墩果酸、微量元素、中药保肝制剂 。 抗病毒药物：（28周开始抗病毒治疗）拉米夫定、 替比夫定、恩曲他滨和替诺福韦等 （病毒持续感染 →肝炎慢性化）
慢性乙肝病人要判断是否用抗病毒药物取决 于： HBV在体内活跃的复制和转氨酶升高。
乙型肝炎病毒感染女性生育管理专家共识
提高筛查和诊断水平
推广乙型肝炎病毒筛查提高孕妇早筛率
优化诊断技术提高诊断准确性
加强基层医疗机构建设提高基层筛查和诊断能力
开展多学科协作提高综合诊疗水平
优化抗病毒治疗方案
开发新型抗病毒药物提高疗效和安全性
开展临床试验和大数据分析为抗病毒治疗提供科学依据
胎儿宫内感染：乙型肝炎病毒可通过母婴传播感染胎儿。
产后出血：感染后可能导致子宫收缩乏力增加产后出血的风险。
乙型肝炎病毒感染对胎儿的影响
宫内感染：乙型肝炎病毒可经母婴传播导致胎儿在宫内感染。
垂直传播：新生儿出生后乙型肝炎病毒可通过母婴传播感染新生儿。
出生缺陷：乙型肝炎病毒感染可导致胎儿出生缺陷如先天性心脏病、神经管缺陷等。
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乙型肝炎病毒感染女性生育管理
目录
Prt One
添加目录标题
Prt Two
乙型肝炎病毒感染概述
Prt Three
乙型肝炎病毒感染对女性生育的影响
Prt Four
乙型肝炎病毒感染女性生育管理策略
Prt Five
乙型肝炎病毒感染女性生育管理实践建议
Prt Six
乙型肝炎病毒感染女性生育管理展望
生长发育迟缓：乙型肝炎病毒感染可影响胎儿的生长发育导致胎儿生长迟缓。
乙型肝炎病毒感染对母乳喂养的影响
感染情况：乙型肝炎病毒感染可导致母婴传播影响母乳喂养的安全性。
传播途径：乙型肝炎病毒主要通过血液、性接触和母婴传播其中母乳喂养也是传播途径之一。
预防措施：为降低乙型肝炎病毒的传播风险建议感染乙型肝炎病毒的母亲在孕期和产后采取有效的预防措施如避免母乳喂养等。
感染HBV孕妇管理办法
母婴传播是我国慢性HBV感染的主要原因，故强调对婴幼儿的预防。
所有孕妇均需产前筛查乙型肝炎血清学标志物（俗称乙肝两对半），如果孕妇HBsAg阳性，其新生儿是感染HBV的高危人群，除接种乙型肝炎疫苗外，必须在出生后12h内注射乙型肝炎免疫球蛋白。
HBV母婴传播，即HBsAg阳性孕产妇将HBV传给子代，主要发生在分娩过程中和分娩后，而垂直传播（分娩前的宫内感染）感染率<3%，多见于hbeag阳性孕妇。
检测乙型肝炎清学标志物，即hbsag、乙型肝炎表面抗体（抗-hbs）、hbeag、乙型肝炎e抗体（抗-hbe）以及乙型肝炎核心抗体（抗-hbc），可判断有无感染或有无免疫力。
一、慢性HBV感染者的孕期管理１、妊娠时机：慢性HBV感染妇女计划妊娠前，最好由感染科或肝病科专科医师评估肝脏功能。
肝功能始终正常的感染者可正常妊娠；肝功能异常者，如果经治疗后恢复正常，且停药后6个月以上复查正常则可妊娠。
抗病毒治疗期间妊娠必须慎重。
（1）干扰素能抑制胎儿生长，使用期间必须避孕。
（2）核苷（酸）类似物中，阿德福韦和恩替卡韦对胎儿发育有不良影响或致畸作用，妊娠前6个月和妊娠期间忌用。
（3）替诺福韦和替比夫定属于妊娠用药B类药，孕中晚期使用对胎儿无明显影响。
（3）拉米夫定属于C类药，但妊娠早、中、晚期用于预防HIV母婴传播时，不增加新生儿出生缺陷。
在使用任何抗病毒药物期间妊娠，须告知患者所用药物的各种风险，同时请相关医师会诊，以决定是否中止妊娠或是否继续抗病毒治疗。
2、孕妇随访：（1）定期复查肝功能，尤其在妊娠早期和晚期。
①首次检测肝功能正常者，如无肝炎临床症状，每l-2个月复查1次；②丙氨酸转移酶(ALT)升高但不超过正常值2倍(<80u>80U/L)，或胆红素水平升高，需请相关专业医师会诊，必要时住院治疗，严重时需终止妊娠。
3、孕晚期应用HBIG无预防母婴传播的作用，对HBV感染孕妇在孕晚期不必应用HBIG。
妊娠合并乙肝患者的围产期护理
妊娠合并乙肝患者的围产期护理摘要】目的观察分析妊娠合并乙肝患者的围产期护理措施。
方法选择我院2016年6月至2017年10月收治的126例妊娠合并乙型肝炎患者，随机分为观察组和对照组两组，每组63例，对照组实施常规护理措施，观察组在与对照组相同护理的基础上实施综合护理干预措施，比较两组护理前后焦虑状况、产期并发症发生率。
结果护理前两组SAS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；护理后观察组SAS评分显著优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组黄疸、呕吐、肝大、产褥热发生率显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。
结论妊娠合并乙肝患者在治疗的基础上，实施针对性的综合护理措施，可以减轻患者心理焦虑程度及围产期并发症发生率，值得临床大力推广及应用。
【关键词】妊娠；乙肝；综合护理措施Peri-Natal care for pregnant patients with hepatitis BAbstract: Objective To observe and analyze the measures of perinatal nursing for pregnant patients with hepatitis B. Methods 126 cases of pregnancy with hepatitis B were randomly divided into observation group and control group from June 2016 to October 2017. 63 cases in each group were randomly divided into two groups. The control group carried out routine nursing measures. Results Two groups ofSAS evaluation before nursing There was no statistical difference(P >0.05); The SAS score was significantly better than that of the control group after nursing(P<0.05）The incidence of jaundice, vomiting, large liver and puerperal fever in the observation group was significantly lower than that in the control group(P<0.05）。
总结妊娠合并乙型肝炎病毒(HBV)感染孕妇及围产期新生儿的护理措施
总结妊娠合并乙型肝炎病毒 (HBV)感染孕妇及围产期新生儿的护理措施【摘要】目的探讨妊娠合并乙型肝炎病毒（HBV）孕妇及围产期新生儿的护理对策。
方法随机抽选本院60例妊娠合并HBV感染孕妇，选取时间为2019年1月-2020年5月，所有孕妇均接受针对性护理，对护理效果进行分析。
结果 60例孕妇中，产后大出血1例。
满意程度：32例非常满意，26例基本满意，2例不满意，护理总满意度是96.67%。
结论给予妊娠合并HBV感染者针对性护理方法，不仅能够将HBV母婴传播阻断，而且能够尽量降低产后大出血发生率，改善护患关系，提高满意度，值得临床应用与推广。
【关键词】乙型肝炎病毒；妊娠；围产期新生儿[Abstract] Objective To explore the nursing strategies of pregnant women with hepatitis B virus (HBV) and perinatal newborns. Methods 60 pregnant women with HBV infection in our hospital were randomlyselected from January 2019 to may 2020. All pregnant women received targeted nursing, and the nursing effect was analyzed. Results amongthe 60 pregnant women, 1 case had postpartum hemorrhage. Satisfaction: 32 cases were very satisfied, 26 cases were basically satisfied, 2 cases were not satisfied, the total satisfaction of nursing was 96.67%. Conclusion the targeted nursing method for pregnant women with HBV infection can not only block the mother to child transmission of HBV, but also reduce the incidence of postpartum hemorrhage as far as possible, improve the relationship between nurses and patients, and improve the satisfaction, which is worthy of clinical application and promotion.[Key words] hepatitis B virus; pregnancy; perinatal newborn乙型肝炎指的是因为乙肝病毒（HBV）感染而导致的传染性疾病，该病病情较为严重。
乙肝感染孕妇管理和抗病毒治疗策略
乙肝母婴传播问题依然值得关注
• 影响两代人、两个家庭 • 身体、心理两个方面旳问题 • 关注生殖健康、关注妊娠期肝病 • 妊娠肝病、二胎妊娠旳风险原因评估 • 妊娠前、妊娠期、妊娠后管理
内容提要
• HBV感染育龄期女性患者旳管理 • HBV感染孕妇旳抗病毒治疗 • 分娩后管理及抗病毒治疗 • 孕期抗病毒治疗对婴幼儿旳安全性
虽然接种HBIG和HBVac，尤其是在高病毒载量和HBeAg阳 性旳母亲，依然有较高旳垂直传播率
HBV感染育龄期女性患者旳管理
现状： ➢目前在我国20岁以上旳成年人中慢性HBV感染率依然较高，在这些人群中有
相当一部分是育龄期妇女 ➢慢性HBV感染旳育龄期女性是HBV垂直传播旳主要传染起源 管理： ➢妊娠前、妊娠中、妊娠后全程管理，个体化处理 ➢抗病毒治疗旳必要性、药物选择、母儿获益与风险评估 ➢母婴阻断效果评估
1岁龄婴儿旳平均体重高于原则值，但是随访至2-5岁旳婴幼儿体重与原则值无差别 • 婴幼儿DDST测试成果无异常
结论：LdT阻断HBV母婴传播疗效确切，对婴幼儿生长发育和智力发育无影响
抗病毒治疗者旳母乳喂养问题
• 服药期间母乳喂养循证医学证据不多 • 个案报道：替诺福韦在母乳中含量远低于治疗量 • 中国2023指南：
畸形(n) 新生儿窒息(n; %)
婴幼儿(n=214)
值
27 (19-39) 39.3 (32.4-41.3)
33 (15.71) 108 (51.43)
11 (5.24)
106 (49.53) 108 (50.47) 3.28±0.50 50.31±1.60
11 (5.24) 0
5 (2.34)
研究成果、结论
内容提要
• HBV感染育龄期女性患者旳管理 • HBV感染孕妇旳抗病毒治疗 • 分娩后管理及抗病毒治疗 • 孕期抗病毒治疗对婴幼儿旳安全性
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乙肝病毒携带者的围产期管理（完整版）
我国是乙型肝炎病毒(HBV)携带率极高的国家，孕妇携带HBV会导致胎儿宫内感染，HBV母婴传播的途径有三种：
(1)产前传播，即宫内感染(垂直传播)，胎儿在子宫内因接触HBV而获得的感染。
产前传播少见，估计低于3%，免疫预防对之无效。
(2)产时传播，是指分娩过程发生母婴传播，免疫预防有效;
(3)产后传播：即婴儿出生后通过接触母亲唾液及母乳喂养和生活上的密切接触而传播，机会较小，免疫预防有效。
中华医学会妇产科分会产科学组曾在2013年组织全国专家编写并发布我国乙型肝炎病毒母婴传播预防临床指南(第1版)》。
该指南针对HBV感染，即乙肝表面抗原(HBsAg)阳性孕妇的孕期管理、分娩方式、新生儿(包括早产儿)出生后的免疫预防和随访以及其他相关问题。
2015年美国妇产科杂志也发布了美国母胎医学学会“妊娠期乙型肝炎的筛查、治疗及垂直传播的预防”的专家建议。
今天将围绕母婴间乙型肝炎病毒传播的阻断等内容进行归纳总结。
HBV母婴感染的诊断标准
HBsAg阳性孕妇分娩婴儿在7～12月龄时检测，如果HBsAg阳性，
才可确定母婴传播导致感染。
不能通过检测脐带血或小于6月龄婴儿外周血HBV标志物阳性，来诊断母婴传播。
主要原因如下：HBsAg阳性孕妇，无论采取何种分娩方式其新生儿分娩过程中，必定会暴露于HBV，可以有少量病毒入血，但此时尚未形成感染。
另外，10%～20%孕妇的HBsAg可通过胎盘进入胎儿，70%～80%HBeAg阳性孕妇的HBeAg能通过胎盘，但这些都是乙肝病毒的抗原并非完整的乙肝病毒，且最长需要6个月才能清除。
母婴传播的危险因素
孕妇体内的HBV量：即HBV-DNA水平。
HBeAg与HBV-DNA水平具有良好的相关性，HBeAg阳性，提示HBV量高。
国产试剂检测HBeAg结果稳定可靠，适合于各级医疗机构开展，因此，将孕妇HBeAg阳性作为母婴传播的高危因素更适合国情。
分娩方式：与HBV母婴传播无关，不能因之作为剖宫产的医学指征。
乳汁中可存在HBV，乳头皲裂等也可能释放病毒，但HBV不经过消化道传播，而且新生儿出生时如果正规采取免疫预防已获得免疫力，母乳喂养并不增加母婴间传播风险，应鼓励母乳喂养，乳汁也无需检测HBV-DNA。
孕妇肝功能：肝功能异常并不是母婴传播的危险因素。
免疫预防的措施
如果母亲HBsAg阳性，其新生儿出生12小时内注射乙肝免疫球蛋白(HBIG)，同时按“0、1、6月”方案接种疫苗，效果良好。
需重视的是，对分娩时HBsAg状况不明的孕产妇，应按阳性处理，对其新生儿注射HBIG。
孕妇孕晚期使用HBIG对预防母婴传播无效，孕期抗病毒治疗减少母婴传播的利弊还有待于研究。
如果孕妇HBsAg阴性，其新生儿按“0、1、6月”方案接种乙肝疫苗，今后极少再发生慢性感染。
总结
总之，建议孕前或者孕期应常规进行HBsAg筛查，阳性者新生儿娩出后尽早(12小时内，越早越好)进行乙肝疫苗及免疫球蛋白，以保证新生儿获得主、被动免疫。
新生儿接受主、被动免疫后，应鼓励进行母乳喂养。
HBsAg阳性的孕妇，行绒毛活检或羊膜腔穿刺术等介入性产前诊断时，应告知病毒量高的孕妇介入性操作会增加母婴间HBV的传播。
美国母胎医学会建议孕晚期HBV量高时可以进行抗病毒治疗，推荐替诺福韦作为一线药物。
但国内规范并不建议孕晚期抗病毒治疗，认为孕晚期抗病毒治疗减少母婴传播的利弊还有待于研究。
乙肝免疫球蛋白的合理使用策略
乙肝免疫球蛋白(HBIG)的有效成分是抗-HBs，肌肉注射后15～30分钟即可发挥作用，属于被动免疫，用于暴露HBV后的预防。
需要与乙肝疫苗注射在不同部位。
尽管中国及美国指南均要求HBIG应在新生儿出生后12小时内使用，但此时新生儿体内可能已有HBV，所以，HBsAg阳性的产妇新生儿出生后越早注射越好，出生后1小时内效果最好，24小时内较好，超过3天对预防产时的母婴传播基本无效。
HBIG副作用极其轻微，未见过敏性休克的报道，即使新生儿身体状况不稳定，也可以使用。
因此，HBsAg阳性产妇的早产儿或有并发症者必须及时注射HBIG。
HBIG中的抗-HBs在体内的半衰期为21～23天，新生儿注射100 IU 后，体内抗-HBs保护水平(≥10mIU/ml)至少可以维持2个半衰期(42天);注射200 IU，至少可以维持63天。
新生儿正规接种第2针乙肝疫苗后1周左右(出生后37天)可产生抗-HBs，因此，一般无需注射第2针HBIG。
如果新生儿因各种原因没有及时接种乙肝疫苗，或者早产儿对疫苗的免疫应答差，需要婴儿在3～4周龄注射第2针HBIG。