肺动脉高压患者围术期管理进展
chd远期并发症及其对麻醉的影响知识分享
汇报人： 2023-11-29
目录
• 引言 • 肺动脉高压 • 出血和血栓形成 • 心力衰竭 • 心律失常
01
引言
Chapter
引言
CHD远期并发症对麻醉的影响
CHD患者存在多种远期心脏并发症，如肺动脉高压、心功能不全、心律失常/传导异常、残 余分流、瓣膜病变（反流/狭窄）、高血压和动脉瘤。
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一氧化氮吸入可用于治疗急性肺血管阻力增加。 可以采用区域阻滞麻醉，但对于大面积心内分流 患者，腰麻和硬膜外麻醉过度降低全身血管阻力 ，可能导致或加重右向左分流。
预防及处理肺动脉高压危象包括过度通气（纯氧 ）、纠正酸中毒、避免交感神经刺激、维持生理 体温、降低胸内压及应用正性肌力药。
全麻可以满意地控制通气，对于接受高危手术的 患者更为适宜。因此病例1应首选全身麻醉。
室性心律失常常见于心室功能显著恶化者。其他相关危险 因素包括既往心室切开术、早期术式以及初次手术时年龄 较大。
推迟修复手术的患者，因发绀、容量及压力过负荷的时间 较长，心肌纤维化及传导减慢更为显著，心律失常危险性 相应增加。
肥厚心肌心内膜下的心肌灌注已经受损，急性缺氧极易引 发室性心律失常。
部分患者术后出现房室传导阻滞引起的心动过缓，需要置 入永久起搏器。
细胞增多。
红细胞数量增长及血浆容量降低 增加了全血黏度，最终使小动脉 和毛细血管血流减少，尤其是在
缺铁和脱水情况下。
出血和血栓形成
缺铁是Eisenmenger综合征患者血栓形成的重要预测因素之一，主要由 于缺铁时红细胞变形性显著下降。
术前禁食可能进一步提高血液黏度，增加脑血栓的危险。
对于此类患者必须予以静脉输液进行适当血液稀释，尤其是禁食者。
心脏病合并肺动脉高压的术后监护特点分析
心脏病合并肺动脉高压的术后监护特点分析【摘要】目的：分析心脏病合并肺动脉高压术后的监护特点。
方法：对于2010年1月到2011年1月来我院进行治疗的18例患有心脏病合并肺动脉高压的患者的术后护理情况进行回顾性分析。
结果：经过治疗跟监护患者恢复状况良好，差异无统计学意义（p>0.05）。
结论：对心脏病合并肺动脉高压的患者在术后的监护需要有耐心、细致的态度，并且要有周到、科学的护理方法，是患者能够顺利康复的重要保证。
【关键词】心脏病；肺动脉高压；监护；特点在患有心脏病的人群中，有一部分患者可能随着心脏左向右分流的增加以及病情的延长，合并有肺动脉高压的症状［1］［2］。
这种合并症对患者治疗选择手术方式以及在围术期进行的治疗会产生重要的影响［3］。
本次的研究选择了于2010年1月到2011年1月期间在我院进行手术治疗的18例心脏病合并肺动脉高压患者的临床资料进行回顾性分析，探讨在手术后针对患者的肺动脉高压以及心律失常等综合征进行的临床监护的特点，患者均平稳的渡过了手术后的危险期，顺利的康复出院，现总结报告如下。
1资料与方法1．1一般资料本次选择的患者有18例，其中有男性患者12例，女性患者5例。
患者的年龄在6岁～24岁之间，平均年龄为12.3岁。
18例患者中有8例表现有不同程度的心悸、气促的症状，3例患者经查有心衰史，4例患者有发绀的现象。
经做x线胸片检查显示患者的肺血有增多的表现，而且肺动脉段有不同程度的凸出。
做彩超检查，18例患者均显示有肺动脉高压。
18例患者在性别，年龄，病症等方面进行比较差异无统计学意义（p>0.05）。
1.2方法本次研究的对象都在低温体外循环的状态下做的直视性心脏手术，在手术结束之后将患者转入icu重症监护室做心肺功能的支持治疗，监护的时间为1天到4天不等。
1.3统计学方法结果检测的结果采用spss13.0统计学软件进行分析，计数资料采用x2检验，认为p<0.05差异有统计学意义。
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第一部分:1. 门诊患者麻醉争论2.门诊放射检查或治疗患者的麻醉3.病理性肥胖患者或者呼吸睡眠障碍患者门诊手术麻醉4.门诊手术患者疼痛、术后恶心呕吐及常见不良反应的处理5.门诊恶性高热或恶性高热可能患者的管理6.急诊患者超声引导下的神经阻滞7.老年患者门诊手术后认知功能障碍及相关问题第二部分1.心肺复苏新进展2.围手术期心血管置入电子设备的管理3.围手术期单肺和双肺通气的肺保护4.围手术期患者血压的精确管理知识更新5.术前非心脏手术患者的心功能评估6.先天性心脏病成人患者的非心脏手术麻醉7.杂交手术室内心脏介入手术的麻醉8.胸外科手术麻醉新进展9.胶体输液在心脏手术中使用的适应症10.心脏手术患者的脑保护11.心脏手术中的心肌缺血预处理12.心脏手术体外循环过程中的肝素敏感性及抵抗13.漂浮导管在2014年的使用及它的过去、现在和将来14.心脏手术患者在手术室的安全问题15.TEE在心脏麻醉中的应用16.心脏手术体外循环相关大出血的管理17.心脏手术中的血液保护的只是更新18.心脏手术后的急性肾损伤19.感染的概念及术后处理20.肺动脉高压及右心衰的处理21.机械通气支持22.容量治疗中血制品的合理应用23.呼吸生理学：气体交换和呼吸力学24.循证医学25.心衰及围术期处理26.围术期凝血及凝血功能障碍27.血流动力学评估及管理28.患者围术期的高级生命支持29.中心静脉置管：目前争议及2014最佳应用30.围手术期谵妄31.紧急气管插管的技巧、诀窍及证据32.围术期肾保护第三部分1.动脉血气分析2.整形外科手术麻醉3.手术室消防安全4.老年患者麻醉5.手术室系统故障的处理6.左心辅助系统患者非心脏手术的围术期管理7.肺动脉高压患者的围术期管理8.阻塞性睡眠呼吸暂停患者的麻醉9.肌松管理及患者预后10.大规模杀伤武器及临时爆炸装置对患者的危害及处理11.气道管理新进展12.手术中体位对患者的影响13.关于手术室外麻醉的相关报道14.围术期血糖管理指南15.围术期外科团队的建立16.麻醉中最棘手的10大呼吸系统问题17.麻醉工作站的危害18.肥胖患者的麻醉19.麻醉与脑-没有我们想象那么神秘20.头颈外科手术麻醉21.高危患者的术前访视、评估22.创伤患者麻醉中输血指南23.手术室用电安全24.急诊患者麻醉及术后复苏25.目前围术期液体治疗的争议26.围术期液体管理第部分1.上肢区域麻醉2.区域阻滞麻醉的实践3.区域阻滞麻醉的远期疗效4.椎管内麻醉的出血及感染并发症5.区域麻醉的经济学效应6.超声引导下区域麻醉在婴儿、小儿及青少年中的应用7.急性疼痛管理的概念和争议8.全关节置换的临床路径9.脂肪乳在局部麻醉药过量及中毒中的应用10.多模式镇痛11.医院医疗服务提供者和消费者评估系统，急性疼痛治疗服务随访的必要性12.虚拟解剖实验室-区域麻醉的解剖知识了解13.连续周围神经阻滞14.局部麻醉2014新进展15.患者围术期镇痛及疗效16.NA17.10918.成人颅脑损伤：围术期成人颅脑损伤的管理更新与争论19.成人颅脑损伤患者的危重病管理与监护20.11421.血压与脑供血：维持脑供血的最低血压是多少？22.12123.避免老年人围术期脑功能障碍；为何老年人在手术室和重症监护室内易发生脑功能障碍24.25.避免老年人围术期脑功能障碍；麻醉与镇痛是朋友还是敌人？26.27.22928.麻醉对青年人和老年人脑功能的影响29.30.30631.行脊柱手术患者的围术期管理32.33.行脊柱手术患者的围术期管理——脊柱手术麻醉管理概述34.35.行脊柱手术患者的围术期管理——颈椎损伤患者的管理36.37.行脊柱手术患者的围术期管理——脊柱手术电生理学监测38.39.行脊柱手术患者的围术期管理——术后视觉丧失与脊柱手术的关系40.41.42042.脑血管疾病患者的围术期管理43.44.OB45.10446.病态肥胖患者的麻醉管理47.10748.产后出血49.11650.先兆子痫患者的麻醉管理51.12352.椎管内穿刺后头痛：如何处理患者头痛？53.20754.神经阻滞麻醉在孕产妇中的神经并发症55.21456.向凯撒致敬：剖宫产的麻醉管理57.58.22559.产房镇痛的艺术60.23461.孕产妇非产科手术的麻醉管理62.40363.在产房内行神经阻滞镇痛与孕产妇的预后：事实与虚构64.40865.剖宫产术后镇痛的理想方案66.41467.通过文化，教育与交流的改进，来提升孕产妇在产房中的安全性68.69.PD70.12571.小儿日间手术麻醉：挑战与争论72.20373.关于麻醉对小儿神经发育的影响当前存在的争论74.21275.指南更新：针对麻醉医师对小儿高级生命支持的治疗76.21777.先天性心脏病患儿行非心脏急诊手术的麻醉管理：你是否胜任？78.21979.麻醉药物在小儿患者中诱导的神经毒性反应：一项数据更新报告80.22181.新生儿急诊手术：简单的方法获得成功82.32883.困难气道患儿气道管理的成功诀窍84.40985.急性术后疼痛在婴幼儿和小儿中的管理86.42687.普通小儿急诊手术的麻醉管理88.89.PI90.20191.医疗过程中的人为过失：这些过失对患者，实施者以及大众意味着什么？92.20893.麻醉过失94.22895.实施一套质量控制系统的意义96.23797.流言终结者：麻醉的经济问题98.30499.是否存在未引起重视的疲劳问题？专业主义以及对你造成怎样的影响100.307101.现实中的医学伦理学102.312103.麻醉药物成瘾与依赖104.335105.艺术科学的向患者告知医学相关不良事件的发生106.401107.对于麻醉服务的正当索赔108.412109.手术室中的安全和人为因素110.413111.麻醉过程中的专注：通往安全与满意的道路112.419113.来自麻醉质量控制机构的更新114.423115.做对的事情：解决手术室中的医学伦理学矛盾116.425117.与患者开放式交流，尽早解决问题，提高患者在麻醉和手术过程中的安全性118.PN119.105120.神经病理性疼痛的临床评估与治疗121.111122.癌性疼痛的治疗123.113124.复杂局部神经痛综合征的更新125.210126.脊髓刺激作为一项新技术用于治疗疼痛127.216128.针对头颈痛的一项临床治疗方法129.235130.围术期内科医生在防止手术后慢性疼痛中的作用131.302132.硬膜外注射类固醇类药物：证据基础，科学和安全性问题133.317134.通过诊断影像和影像引导在疼痛医学中的应用来提高患者的安全性135.319136.使用抗凝药物患者的介入疼痛治疗程序137.324138.规则系统的治疗腰背痛139.427140.医疗卫生革命与疼痛医学。
《围术期肺栓塞》课件
目录
• 围术期肺栓塞概述 • 围术期肺栓塞的预防 • 围术期肺栓塞的治疗 • 围术期肺栓塞的并发症与预后 • 围术期肺栓塞的预防与治疗进展
01 围术期肺栓塞概述
定义与分类
定义
围术期肺栓塞是指手术或创伤后 ，血液中的栓子进入肺部循环， 导致肺动脉堵塞，引起呼吸困难 、胸痛、咯血等症状的疾病。
分类
根据栓子的来源和性质，围术期 肺栓塞可分为脂肪栓塞、空气栓 塞、血栓栓塞等。
病因与病理生理
病因
长期卧床、手术创伤、下肢静脉曲张 、肿瘤等都可能引发围术期肺栓塞。
病理生理
当肺动脉被栓子堵塞后，肺组织缺血 、缺氧，导致肺组织坏死和炎症反应 ，引起一系列生理紊乱，如低氧血症 、酸中毒等。
临床表现与诊断
栓形成。
机械通气治疗
对于呼吸衰竭的患者，可以考虑 机械通气治疗，辅助呼吸功能。
04 围术期肺栓塞的并发症与预后
常见并发症
肺动脉高压
由于肺栓塞导致肺动脉 压力升高，可能出现肺 动脉高压，进而影响心 肺功能。
心律失常
肺栓塞可能引起各种心 律失常，如房颤、室性 早搏等。
低氧血症
由于肺部血液供应受阻 ，导致氧气交换障碍， 引发低氧血症。
抗凝药物
抗炎药物
对于伴有炎症反应的患者，使用抗炎 药物，如糖皮质激素等，减轻炎症反 应。
长期使用抗凝药物，如华法林、利伐 沙班等，预防血栓形成。
手术治疗
肺动脉血栓摘除术
对于严重肺栓塞且药物治疗无效 的患者，可以考虑手术治疗，摘
除肺动脉内的血栓。
腔静脉滤器植入术
对于存在高出血风险的患者，可 以考虑植入腔静脉滤器，预防血
临床表现
急性肺动脉栓塞17例围手术期护理论文
急性肺动脉栓塞17例围手术期护理体会【摘要】目的探讨急性肺动脉栓塞行肺动脉切开取栓术围术期的护理措施。
方法对1997年11月-2008年11月间收治外伤及手术后急性肺动脉栓塞患者，行全麻体外循环下行肺动脉切开取栓术17例术前、术后观察和护理进行总结。
结果除进行一般心脏直视手术常规护理，围术期呼吸机辅助呼吸，呼吸道管理及特殊药物的管理亦有特殊要求。
结论围术期的严密观察和护理是预防并发症降低死亡率的有效措施。
【关键词】急性肺动脉栓塞血栓摘除护理中图分类号：r473文献标识码：b文章编号：1005-0515（2011）2-181-02急性肺栓塞是各种内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起急性肺循环障碍的临床和病理生理综合征，其中因血栓引起的急性肺栓塞称为肺血栓栓塞征是急性肺栓塞的主要类型，通常所称急性肺栓塞即指肺血栓栓塞征。
急性肺动脉栓塞易发生于外伤及大手术后，发生率较高，病情凶险。
体外循环下行肺动脉切开取栓是治疗该病挽救生命的有效办法。
1997年11月-2008年11月收治外伤及手术后急性肺动脉栓塞患者中行手术治疗17例。
现将其围术期护理终结报告如下。
1 临床资料本组男13例，女4例；年龄20-56岁，平均31.4岁。
分别为胸部外伤多发肋骨骨折1例、腹部外伤后3例、下肢外伤合并股骨骨折6例、胸腹及肢体复合伤4例、腹部手术后3例；临床表现为呼吸困难8例、呼吸困难伴胸痛5例、晕厥2例、咯血1例，右下肢肿痛1例。
查体:呼吸>25次/min16例，心率>100次/min17例，肺动脉瓣第二音亢进14例，紫绀9例，颈静脉怒张3例。
动脉血气检查17例氧分压下降，其中15例下降到60mmhg以下，显示ⅰ型呼吸衰竭。
17例患者早期的血浆d-二聚体水平均>500ug/l 。
心电图表现为心电轴右偏，顺钟向转位，右束支传导阻滞，心肌缺血13例。
彩超检查17例肺动脉干和（或）左、右肺动脉发现血栓，5例下肢静脉发现血栓。
先心病并发肺动脉高压的评估与治疗
先心病并发肺动脉高压的评估与治疗【摘要】肺动脉高压是先天性心脏病最常见的并发症，导致先天性心脏病手术风险明显增高，病死率达4.9%～29.0%。
本文综述了近年来国内外先天性心脏病合并肺动脉高压的诊疗进展，以期为临床治疗先天性心脏病合并肺动脉高压提供参考。
【关键词】先天性心脏病；肺动脉高压；评估；治疗中图分类号 r543.2 文献标识码 a 文章编号 1674-6805（2013）4-0151-03肺动脉高压（pulmonary arterial hypertension，pah）是一种由各类原因引起的肺动脉压力持续性升高的临床病理综合征，它常常伴随着先天性心脏病产生，这种并发症也是导致患者手术期死亡的重大因素[1]。
外科手术或介入治疗的预后与肺动脉高压的程度及病变性质、术前术后是否得到有效治疗密切相关。
因此，术前必须对肺动脉高压的程度、病变的类型进行评估，并在围术期进行合理治疗。
本文就先天性心脏病合并肺动脉高压的诊断和治疗进展做一综述，为临床提供参考。
1 肺动脉高压的诊断标准目前国内外肺动脉高压诊断标准有所区别。
美国国立卫生研究院规定，当心导管测定肺动脉平均压（mean pulmonary arterial pressure，mpap），在静息状态下≥25 mm hg（1 mm hg=0.133 kpa）或运动状态下≥30 mm hg，而肺毛细血管压或左房压（left atrialpressure，pla）≤15 mm hg即可确定pah。
最近世界卫生组织（who）定义pah的标准为肺动脉收缩压>40 mm hg（相当于多普勒超声检查三尖瓣血流返流速率>310 m/s）。
根据我国2007年出台的《肺动脉高压筛查诊断与治疗专家共识》[2]，国内诊断肺动脉高压的标准已和世界卫生组织标准和欧洲心脏病学会（esc）等西方标准逐渐统一，该统一诊断标准即为：在海平面状态下、静息时、右心导管检查肺动脉收缩压>30 mm hg和（或）肺动脉平均压（mpap）>25 mm hg，或运动时mpap>30 mm hg。
6.围术期肺动脉导管临床应用专家共识文档
围术期肺动脉导管临床应用专家共识（2014）制定者：中华医学会麻醉学分会肺动脉导管（PAC）是右心导管的一种，经皮穿刺后，导管经上腔或下腔静脉到右房、右室，再进入肺动脉及其分支。
通过PAC可测定心脏各部位的血氧饱和度，计算血氧含量，判断心腔或大血管间是否存在分流和畸形；还可连续监测肺动脉的压力（PAP）和心排出量（CO）、右心室射血分数（RVEF）、右心室舒张末期容积（RVEDV）和混合静脉血氧饱和度（SvO2），测定中心静脉压（CVP）和肺动脉楔压（PAWP）等指标，并通过计算心内分流量、全身血管和肺血管阻力、氧转运量和氧消耗量等，来评价心、肺功能和病变的严重程度。
应用电极导管还可进行心脏电生理研究、行心内临时起搏、经中心静脉及肺动脉给药等。
因此，PAC是对心脏病和休克患者进行诊断和治疗、观察病情和评估疗效的较为准确的方法之一。
一、临床应用指征和禁忌证（一）临床应用指征临床使用PAC需根据：患者是否存在心肺等严重疾病；手术是否属于高风险手术；术者是否具有PAC操作条件和能够准确解释PAC数据的能力这三方面来加以考虑。
1. 患者因素低危：ASA I-II级，血流动力学轻微改变，器官功能正常；中危：ASA III级，血流动力学较明显改变，且影响一定的器官功能；高危：ASA IV-V级，血流动力学明显改变，严重影响器官功能状态，甚至可导致死亡。
2. 外科手术风险低风险：失血量少和血流动力学变化小，围术期并发症和死亡率极低；中风险：失血量中等和血流动力学变化较大或存在感染，可导致围术期并发症，但死亡率并不高；高风险：失血量大和显著血流动力学改变，围术期易出现高并发症和较高死亡率。
3. 操作者的熟悉程度熟悉：具有熟练的PAC操作、护理的技术和完善的设备及具备处理并发症的能力；较熟悉：进行过PAC操作、护理技术一般和设备支持较少；不熟悉：极少进行过PAC操作、缺乏护理经验和设备支持，不能及时判断和处理并发症。
风湿性心脏病合并重度肺动脉高压手术治疗经验论文
风湿性心脏病合并重度肺动脉高压的手术治疗经验【摘要】目的为了更深入的研究风湿性心脏病并且伴有重度高压肺动脉外科手术的临床治疗经验。
方法选取我院2009年2月到2010年2月接纳病治疗的40例患有风湿性心脏病并伴有严重肺动脉高压的病患的临床基本资料进行分析，主要包括手术前的检查、手术前、中、后的处理方式。
结果这40例病患中无一人死亡，手术后主要产生的病发症有：肾功能衰竭、继发性出血、心律失常等病症，没有发生肺动脉高压的危险状况。
手术7到10天后，比较手术前后肺部动脉的压力，手术后的肺部压力（426±72）mmhg明显低于手术前的肺部压力（847±124）mmhg（p<001）。
结论充分了解患者的病症、在手术前做好充分准备、手术期间操作正确、减少肺部与心肌的损伤等可以有效提高手术成功率。
【关键词】风湿性心脏病；重度肺动脉高压；手术治疗doi：103969/jissn1004-7484（s）201306004文章编号：1004-7484（2013）-06-2806-01风湿性心脏病并且伴有肺动脉高压，其病情会随着肺动脉压力的逐渐提高，使病情逐渐严重，进而导致心肌功能受损。
手术后肺动脉高压会使右心室的负载量增加，使右心室的功能受到损害，导致术后心脏血液的排出量较低，这严重影响了手术的成功率，并使死亡率增加。
所以，在手术进行期间加强对肺动脉控制的力度，对维持血液流动的稳定性、减少死亡率、加快病患术后的康复速度、改善心肌功能等都有十分重要的意义。
文章对我院40例患有风湿性心脏病并伴有严重肺动脉高压的病患进行临床分析，现报道如下。
1资料与方法11一般资料选取我院2009年2月到2010年2月接纳病治疗的40例患有风湿性心脏病并伴有严重肺动脉高压的病患的临床基本资料进行分析，其中男17例，女23例，年龄44到73岁之间，平均年龄（528±75）岁，病史为8到24年，平均（128±46）年。
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肺动脉高压患者围术期管理进展
01 正常肺循环特点
1、高流量（人体供应全身的血液均经过肺脏）
2、高容积（肺循环能容纳正常心输出量的2~3倍）
3、低阻（肺循环压力一般低于体循环压力的1/3）
02 肺高压定义
03 肺高压分类
1.特发性肺动脉高压
2.左心系统疾病相关肺高压
3.肺脏疾病相关肺高压
4.慢性栓塞疾病相关肺高压
5.多因素所致肺高压
目前关于肺动脉高压定义及分类存在一定争议，不同地域发病原因及
种类不同，但是普遍认为mPAP≥25mmHg 为肺动脉高压。
04 肺动脉高压机制
其机制复杂，多因素相关，目前普遍认为其原因是缩血管物质与舒血
管物质失衡。
05 肺动脉高压症状、体征及检查
1、症状:
症状出现前，PAP高达正常的2倍（早期无症状，检测困难），症状
为非特异性。
1）最常见主述：运动后（劳累后）呼吸困难
2）头晕、头昏、晕厥：心律失常和低灌注
3）胸痛：难以和其他相鉴别
4）声音嘶哑：扩张的肺动脉压迫喉返神经
5）发绀及咯血：晚期
6）慢性肺高压：左心衰及右心衰
因此当发现患者不是哮喘、 不是贫血也不是COPD等问题时，要考
虑到肺动脉高压。
2、临床表现/体征：
颈静脉怒张、水肿、心音亢进（P2）、肝肿大、腹水、黄疸
3、辅助检查
1）ECG : 右室肥大及电轴左偏；P波宽大 >2.5mm(缺点:敏感性和特
异性较低，不能诊断早期和轻度的肺动脉高压)
2）UCG:敏感性低，特异性高
3）心导管（金标准）：右心导管及Swan－Ganz导管
①测定RAP、RVP、PAP、PAWP、PVR、CO；
②右心导管+造影：确诊肺高压原因
4）早期检查右房 右室变化不大
5）肺动脉造影不是很安全（死亡报道）
06 肺动脉高压治疗
肺动脉高压有多种治疗方法，目前可分为以下几种：
其中，血管扩张药物的使用占非常重要地位。在治疗前，先做血管扩
张实验，来决定选择药物种类：有效——口服钙通道阻滞药；无效或无反
应——根据风险的高低（临床症状及检查结果）选择治疗方式。
07 肺动脉高压预后
预后差，从出现症状到死亡平均3年，很少能够自然恢复，主要的死
亡原因为右心衰。与预后相关的指标可以肯定的是，若
SV<17ml/beat/m2,右房压>10mmHg,预后差。
08 肺动脉高压患者的管理
1、术前评估
对于我们麻醉医生来说，最重要的是术前评估。
2、关于围术期管理
避免一切会引起肺动脉高压的因素，在诱导、维持、苏醒三阶段应该
注意该问题。国外有如下指南，但是还是应该具体问题具体分析，一但各
种方式均无效时，记得NO 吸入治疗的应用。