小学生健康档案表

学生健康档案表

填表日期：班主任：

学生基本资料

姓名性别籍贯

班级入学年份学籍号出生日期身份证号

通讯地址家庭电话父亲手机

母亲手机

其他联络人

（选其一或多选）

□爷爷□奶奶手机

□外公□外婆手机

家庭情况1、家长是否与学生同住一处，请在“□”内打“√”：是□否□

2、目前居住：□家里□祖父母家□外祖父母家□其他亲友家□其他：

3、是否独生子女:□是□否同胞人数：人，其中兄弟姐妹

4、每天平均睡眠时间：小时。最短小时，最长小时

5、特殊情况：

学生健康史你现在的身体状况？请在“□”打“√”□一般□健康□重大疾病□重大伤害□特殊情况血型：□A型□B型□AB型□O型□特殊血型

你现在或曾

有下列疾病

吗？

疾病类别发生时间目前状况□心脏病□肾病□糖尿病

□癫痫□脑炎□高血压

□贫血□白血病□血友病

□精神疾病□甲亢□输血史

□结核病□胃溃疡□哮喘

□肝炎（甲、乙、丙、丁、戊、己、庚）

□其他：请注明疾病名称

□无疾病

年月日

年月日

年月日

□仍治疗中

□已痊愈手术史手术名称：年月日

□仍治疗中

□已痊愈家族遗传史遗传疾病名称：

药物或事物过敏史：

过敏药物或食物名称：

残障者请注明部位：

承诺本人承诺以上所填内容真实有效，如有虚假由此引发的一切，后果自负。

家长签字：

注：如情况有所变更，请变更后一周内通知班主任和学校。