小学生心理健康档案表格
滨河路小学学生心理健康基本档案表
其 它 说 明
滨河路小学
学生心理健康基本档案表
□肺结核 其中：
□小儿麻痹症
其它:
年龄： 年龄：
文化程度： 文化程度：
工作： 工作：
ห้องสมุดไป่ตู้
目前居住： □家里 生 活 与 学 习 其它: 环境: □独用房间 其它: 每天睡眠 (补习): 学习成绩:
□祖父母家 □共用房间
□外祖父母家 □宽敞
□其它亲友家 □拥挤
□住校 □嘈杂 课外学习
□安静
小时；
主要休闲活动:
滨河路小学 学生心理健康基本档案表
姓名: 生: 班级: 话: 目前健康状况: □很好 □良好 □普通 □较差 年 性别: 月 日 电 班主任： □很差 出 民族: 籍贯:
曾患特殊疾病: □无 是否独生子女:是 兄 弟 父亲姓名： 家 庭 情 况 特殊情况： 母亲姓名： 姐
□脑炎 否 妹
□癫痫
□心脏病 □过敏症 同胞人数：
小学生心理健康档案表格
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构思奇特，质量一流，适合各个领域，感谢采纳
小学生心理健康档案表
学生情况
家庭成 员情况
心理健 康情况
以致心理 问题的主
要原因
姓 性 民族
出生年月
名
别
政
班 治 籍贯
班主任
级
面
貌
姓名
年 与自己关系
工作或学习单位
龄
1、人格完满 6、自我议论正确
1、健康状态
2、智力正常
7、人际关系和 综 2、不良状态
谐
合
8、心理行为符
3、情绪健康
评 3、心理阻挡
合
价
4、意志健全
小学生的年龄 4、心理疾病
特色
5、适应能力 强
1、激烈学习竞争、就业竞争，精神长远处于高度紧张状态下以致心理疾病出现。
2、因恋爱造成的感情危机，引起心理问题，并因此走向极端，甚至可能酿成悲剧。
3、自己性格问题，如任性、自私、怪异、敏感、不善交际、缺乏集体合作精神（甚至造成紧张人际关系）等不良习惯，甚至有强迫、敌对、暴力倾向和行为。
4、考试失败、角色变换与适应阻挡，心理得不到及时调整，产生失落、自卑、忧愁、抑郁等心理问题。
5、经济压力、 家庭变故以及突发性不测事故造成很大心理问题。
其他原因或备注：
注意：此表填写必然要如实。
中心小学学生心理健康档案表模板
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1.学生基本情况
姓名。
性别：
出生年月：
身体健康状况。
家庭住址：
血型：
生理缺陷：
兴趣特长：
2.家庭基本情况
家庭组织结构。
家庭居住环境。
父母姓名。
父母职业、职务、电话。
家长教育方式与态度。
独生子女：是/否
父母学历：
A。
大学
B。
高中及中专
C。
初中
D。
小学
3.学生自我评价
人际关系：
研究成绩：
研究态度：
研究惯：
思想品德：
行为惯：
身体状况：
自控能力：
4.关键事件
对学生个人生活有影响的重大社会生活事件，如：家庭变动、亲人逝去、天灾等。
改写后的文章：
中心小学学生心理健康档案表模板
1.学生基本情况
姓名、性别、出生年月、身体健康状况、家庭住址、血型、生理缺陷和兴趣特长是学生基本情况的要点。
2.家庭基本情况
家庭组织结构、家庭居住环境、父母姓名、职业、职务和电话、家长教育方式和态度、独生子女和父母学历是家庭基本情况的要点。
3.学生自我评价
人际关系、研究成绩、研究态度、研究惯、思想品德、行为惯、身体状况和自控能力是学生自我评价的要点。
4.关键事件
关键事件是指对学生个人生活有影响的重大社会生活事件，如家庭变动、亲人逝去、天灾等。
在档案中记录这些事件，有助于了解学生的心理状况，及时采取有效措施，帮助学生度过难关。
蕉城区第二实验学校小学生心理健康档案表
学生自我评价 较好 一般
蕉城区第二实验学校小学生心理健康档案表
姓名: 班级: 性别: 电话: 出生: 班主任： 民族: 兴趣爱好：
目前健康状况:□很好 □良好 □普通 □较差 □很差 曾患特殊疾病: □无 症 其它: 否 年龄： 年龄： 文化程度： 文化程度： B 弱势 B 弱势 B 小家庭 C 和谐 C 和谐 C 单亲家庭 D 再炎 □癫痫 □心脏病 □过敏症 □肺结核 □小儿麻痹
是否独生子女:是 父亲姓名： 母亲姓名： 家 庭 情 况
家庭关系模式：父亲：A 强势 母亲：A 强势 家庭组织结构：A 大家庭 目前居住： □家里 其它: 家庭教育方式与态度： A 民主
□祖父母家 □外祖父母家 B 宽严有度
D 放任
人际关系 很好 较差 很差 学习成绩 学习态度 学习习惯 思想品行 行为习惯 身体状况 自控能力 关键事件：（对学生个人生活有影响的重大社会生活事件如：家庭变动、亲人去世、天灾 人祸） A 有 B 无 如果有请写出来：
小学学生心理健康档案
□嫉妒性行为□其它障碍（多动症、自闭症等）
原因分析
心
理
辅
导对策及来自过程辅导效果
备注
**小学学生心理健康档案
制表：心理健康教育活动室档案编号：
姓名
性别
□男□女
出生年月
所属班级
建档时间
家庭地址
联系电话
问题表现
□说谎□吸吮手指□咬指甲□智力障碍□任性
□言语发展滞后（发展迟缓、口吃）□攻击性行为
□破坏性行为□进食障碍（神经性厌食、神经性呕吐）
□习惯性阴部摩擦□遗尿与眠障碍（夜惊、梦游症、梦魇）
小学生心理健康档案表
小学生心理健康档案表学生情况
姓名性别年龄
班级班主任
家庭成员情况姓名年龄
与本人关
系
工作或学习单位
心理健康状况1、人格
完整
6、自我
评价正确
综合
评价
1、健康状态
2、智力
正常
7、人际
关系和谐
2、不良状态
3、情绪
健康
8、心理
行为符合
小学生的
年龄特征
3、心理障碍
4、意志
健全
4、心理疾病
5、适应
能力强
导致心理问题的主要原因
1、激烈的学习竞争、就业竞争，精神长期处于高度紧张状态下导致心理疾病出现。
2、本人性格问题，如任性、自私、孤僻、偏执、敏感、不善交际、缺乏集体合作精神（甚至造成紧张的人际关系）等不良习性，甚至有强迫、敌对、暴力倾向和行为。
3、考试失败、角色转换与适应障碍，心理得不到及时调整，产生失落、自卑、焦虑、抑郁等心理问题。
4、经济压力、家庭变故以及突发性意外事故造成很大的心理问题。
其它原因或备注：
注意：此表填写一定要如实。
小学生心理健康档案表
姓 名 学生 情况 班 级
姓名
家庭成 员情况
性
别
民族
政
治 面
籍贯
貌
年人格完整
2、智力正常
心理健 3、情绪健康 康状况
4、意志健全
5、适应能力 强
6、自我评价正确
7、人际关系和 谐 8、心理行为符 合 小学生的年龄 特征
1、健康状态
综
2、不良状态
5、适应能力 强
6、自我评价正确
7、人际关系和 谐 8、心理行为符 合 小学生的年龄 特征
1、健康状态
综
2、不良状态
合
评
3、心理障碍
价 4、心理疾病
导致 心理 问题 的主 要原
因
其它原因或备注：
注意：此表填写一定要如实。
精品文档 .
合
评
3、心理障碍
价 4、心理疾病
导致 心理 问题 的主 要原 因
其它原因或备注：
注意：此表填写一定要如实。
.
精品文档
学生心理健康档案
姓 名 学生 情况 班 级
家庭成 员情况
姓名
性
别
民族
政
治
面
籍贯
貌
年 龄
与本人关系
出生年月 班主任
工作或学习单位
1、人格完整
2、智力正常
心理健 3、情绪健康 康状况
4、意志健全
2021中小学生心理健康档案(表格)
不确定〔 〕
气质
胆汁质〔 〕
多血质〔 〕
粘液质〔 〕
抑郁质〔 〕
混合〔 〕
兴趣
心理
理想
明确且强烈〔 〕
明确但不强烈〔 〕
强烈但不明确〔 〕
不明确也不强烈〔 〕
无法判断〔 〕
班级心理辅导记录
辅导地点：辅导时间：班主任：
学生
姓名
班级
性别
年龄
备注
辅导缘由：
初步分析：
辅导过程：
辅导效果：
辅导感悟：
宽松〔 〕
较为宽松〔 〕
一般〔 〕
较为紧张〔 〕
紧张〔 〕
经济状况〔年家庭经济收入金额〕
亲子关系
家长为尊〔 〕
朋友相待〔 〕
儿女最大〔 〕
直接监护、教育者
教育方式
说教为主( )
有时打骂〔 〕
比拟随意〔 〕
任其开展〔 〕
3．学生的学习状况
学业成绩
优秀〔〕
较为优秀〔 〕
一般〔 〕
较低〔 〕
低〔 〕
喜欢科目
习惯养成
好〔 〕
较好〔 〕
一般〔 〕
较差〔 〕
差〔 〕
思想品德
好〔 〕
较好〔 〕
一般〔 〕
较差〔 〕
人际关系
好〔 〕
较好〔 〕
一般〔 〕
较差〔 〕
奖惩情况
干部职务
4．学生经历的重大事件
家庭成员变化
生活条件改变
教育环境变化
其它
5．困惑与烦恼
6．学生的个性与才能
性格
内向〔 〕
以内为主〔 〕
以外为主〔 〕
咨询感悟：
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姓名
班级
性别
出生年月
民族
籍贯
学习情况
健康状况
家庭住址
寄住住址
兴趣与特长
2、家庭情况
称谓
姓名
年龄
学历
职业
爱好与特长
个性
特点
你对他(她)的喜爱程度
喜爱
较
喜爱
无
所谓
不
喜爱
父
母
继父母（或）养父母情况
3、学习经历
起止时间
在何校学习
担任职务
对当时所处集体的喜爱程度
喜欢
较
喜欢
一般
不太
喜欢
不
喜欢
4、成功与失败经历
成功经历
序号
时间
事件
1
2
3
4
5
6
失败经历
1
2
3
4
5
6
4、自我评价
很好
较好
一般
较差
很差
人际关系
学习成绩
学习态度
学习习惯
思想品德
行为习惯
身体状况
自控能力
5、困惑与烦恼