急性胃肠炎首次病程记录
2012年05月31日09:50 首次病程记录
***,女,33岁,因“腹痛7小时”于2012年05月31日09:50 入院，病史自述，可
靠。病例特点：1.中年女性，急性起病。
2.患者7小时前无明显诱因出现上腹部持续性隐痛，阵发性加剧,能忍受，
有嗳气，反酸，恶心，欲吐，无放射痛，黄疸，吞咽困难，腹胀，呕血,黑便，粘液脓
血便，胸闷，心前区不适，腹部烧灼样不适，双下肢红肿，就诊于当地医院(具体诊治
不详),病情无明显缓解,病来有乏力，食欲减退，无明显餐后痛及饥饿痛,夜间痛醒现
象。于今日就诊于我院作腹部B超示肝,胆,脾未见异常,胰腺显示不清,血常规示
WBC13.02×109/l,RBC5.52×1012/l,HGB120g/l,PLT273×109/l,N86.01﹪.
3.体查：T36.2℃,P60次/分,R20次/分,BP107/67mmHg,一般情况可,急性痛
苦病容,神清合作,精神萎靡,扶入病房,全身皮肤粘膜无黄染,浅表淋巴结未扪及,心肺无
特殊,腹软,上腹部压痛,无反跳痛及肌紧张,肝脾未扪及,双下肢不肿,神经系统查无特殊.
4.辅查:2012年05月31日我院作腹部B超示肝,胆,脾未见异常,胰腺显示不清,血常规
示WBC13.02×109/l,RBC5.52×1012/l,HGB120g/l,PLT273×109/l,N86.01﹪. 拟诊讨论
（诊断依据及鉴别诊断）：腹痛原因:1.急性胃炎2.急性胰腺炎?患者有腹痛,有嗳气，
反酸，恶心，欲吐，体查:上腹部压痛,结合腹部B超示肝,胆,脾未见异常,胰腺显示不清,
血常规示WBC13.02×109/l,N86.01﹪.拟作胃镜及上腹部CT,血淀粉酶及脂肪酶明确.
鉴别诊断:1.急性胆囊炎患者有上腹痛，无放射痛及呕吐，拟结合腹部B超可除外.
2.心肌梗死患者有上腹痛，无胸痛及心前区不适，暂不考虑此病，必要时作心
电图及心肌酶学检查明确。
3.消化性溃疡并穿孔患者上腹痛，无明显餐后痛及饥饿痛,夜间痛醒现象,放射
痛及呕吐，暂不考虑此病。拟作立位腹平片明确.
诊疗计划：1.暂禁食,禁饮,观察腹痛情况.
2.予奥美拉唑抑酸,补液支持,头孢噻肟钠,乳酸环丙沙星抗感染,双氯芬酸钠盐
酸利多卡因止痛.
3.拟作三大常规,血生化及上腹部CT等检查,密观病情变化,遵执! 上级医师签名: 医师签名:***
2012年06月01日08：00 ***主治医师查房记录
今随***主治医师查房，***主治医师查看病人后详细询问病史及仔细体查后考虑
目前病史特点如下：1.中年女性，急性起病。2.患者因“腹痛7小时”于2012年05
月31日09:50 入院。3.体查：T36.2℃,P60次/分,R20次/分,BP107/67mmHg,全身皮肤粘膜无黄染,浅表淋巴结未扪及,心肺无特殊,腹软,上腹部压痛,无反跳痛及肌紧张,肝脾未扪及,双下肢不肿,神经系统查无特殊.4.辅查：2012年05月31日我院作腹部B超示肝,胆,脾未见异常,胰腺显示不清,血常规示WBC13.02×109/l,RBC5.52×
1012/l,HGB120g/l,PLT273×109/l,N86.01﹪.血生化回示：血生化回示：钾离子：
2.62mmol/L,氯离子：115.6mmol/L,CO2:15.1mmol/L,钙：1.52mmol/L,镁：
0.56mmol/L,铁：-0.40umol/l,白蛋白：31.4g/l,肌酐：32.8umol/L,尿素：
138.0umol/l，甘油三酯：,0.29mmol/L,总胆固醇：1.66mmol/L。上腹部CT回示：未见确切异常，扫及范围内右肺中叶及上叶见少许纤维索条影，请结合胸部CT检查。结合患者病史，体征，辅查，***主治医师考虑目前诊断：1.急性胃炎.患者有腹痛,有嗳气，反酸，恶心，欲吐，体查:上腹部压痛,拟作胃镜明确.2.电解质紊乱结合电解质可明确。须与下列疾病鉴别：1.急性胆囊炎患者有上腹痛，无放射痛及呕吐，拟结合腹部B超可除外.2.心肌梗死患者有上腹痛，无胸痛及心前区不适，暂不考虑此病，心肌酶学正常,必要时作心电图检查除外。3.消化性溃疡并穿孔患者上腹痛，无明显餐后痛及饥饿痛,夜间痛醒现象,放射痛及呕吐，暂不考虑此病。拟作立位腹平片明确.治疗上：1.暂禁食,禁饮,观察腹痛情况.2.予奥美拉唑抑酸,补液支持,头孢噻肟钠,乳酸环丙沙星抗感染,双氯芬酸钠盐酸利多卡因止痛.3.积极完善相关检查,经积极处理，患者止前腹痛明显缓解,测生命征平稳，密观病情变化,遵执!
上级医师签名：医师签名:***
2012年06月01日08：30
今日查房，患者诉腹痛较前减轻，无嗳气，反酸，恶心，欲吐。精神、睡眠欠佳，大便及小便无特殊，体查：T36.2℃,P60次/分,R20次/分,BP107/67mmHg,全身皮肤粘膜无黄染,浅表淋巴结未扪及,心肺无特殊,腹软,上腹部压痛,无反跳痛及肌紧张,肝脾未扪及,双下肢不肿,神经系统查无特殊.予奥美拉唑抑酸,补液支持,头孢噻肟钠,乳酸环丙沙星抗感染,双氯芬酸钠盐酸利多卡因止痛.密观病情变化。
医师签名:***
2012年06月01日09：00
患者出院时诉腹痛较前减轻，无嗳气，反酸，恶心，欲吐。精神、睡眠欠佳，大便及小便无特殊，体查：T36.1℃,P61次/分,R20次/分,BP108/66mmHg,全身皮肤粘膜无黄染,浅表淋巴结未扪及,心肺无特殊,腹软,上腹部压痛,无反跳痛及肌紧张,肝脾未扪及,双下肢不肿,神经系统查无特殊.复查电解质回示正常，心电图示窦性心律不齐，室早，现患者及家属病情明显好转，患者及家属要求出院回家处理，并愿承担院外一切后果，经请示杨正益副主任医师，准予签字出院。
医师签名:***
出院记录姓名：*** 职业：农民性别：女婚姻状况：已婚年龄：33岁入院日期：2012年05月31日民族：汉族出院日期：2012年06月01日出生地：*** 住院日数：1天入院情况： ***,女,33岁,因“腹痛7小时”于2012年05月31日09:50 入院，
体查：T36.2℃,P60次/分,R20次/分,BP107/67mmHg,全身皮肤粘膜无黄染,浅表淋巴结未扪及,心肺无特殊,腹软,上腹部压痛,无反跳痛及肌紧张,肝脾未扪及,双下肢不肿,神经系统查无特殊.辅查:2012年05月31日我院作腹部B超示肝,胆,脾未见异常,胰腺显示不清,血常规示WBC13.02×109/l,RBC5.52×1012/l,HGB120g/l,PLT273×
109/l,N86.01﹪. 入院诊断：腹痛原因:1.急性胃炎 2.急性胰腺炎? 诊疗经过：患者入院后积极完善相关检查：：2012年05月31日我院作腹部B超示肝,胆,脾未见异常,胰腺显示不清,血常规示WBC13.02×109/l,RBC5.52×
1012/l,HGB120g/l,PLT273×109/l,N86.01﹪.血生化回示：血生化回示：钾离子：
2.62mmol/L,氯离子：115.6mmol/L,CO2:15.1mmol/L,钙：1.52mmol/L,镁：
0.56mmol/L,铁：-0.40umol/l,白蛋白：31.4g/l,肌酐：32.8umol/L,尿素：
138.0umol/l，甘油三酯：,0.29mmol/L,总胆固醇：1.66mmol/L。上腹部CT回示：未见确切异常，扫及范围内右肺中叶及上叶见少许纤维索条影，请结合胸部CT检查。予奥美拉唑抑酸,补液支持,头孢噻肟钠,乳酸环丙沙星抗感染,双氯芬酸钠盐酸利多卡因止痛.拒作胸部CT及胃镜。出院情况：患者出院时诉腹痛明显减轻，无嗳气，反酸，恶心，欲吐。精神、睡眠欠佳，大便及小便无特殊，体查：T36.1℃,P61次/分,R20次/分,BP108/66mmHg,全身皮肤粘膜无黄染,浅表淋巴结未扪及,心肺无特殊,腹软,上腹部压痛,无反跳痛及肌紧张,肝脾未扪及,双下肢不肿,神经系统查无特殊.患者及家属要求出院回家处理，并愿承担院外一切后果，经请示杨正益副主任医师，准予签字出院。
出院诊断：1.急性胃炎. 2.电解质紊乱出院医嘱：1.清淡易消化饮食。2.继续院外治疗，短期内得检查胃镜及胸部CT。 3.不适随诊。