科技成果转化情况调查表

科技成果转化情况调查表
单位名称
单位性质
○高等学校 ○独立科研机构 ○企业科研机构
○科研机构转制型企业
成果名称 成果登记号
成果形式
□新技术 □新工艺 □新材料 □新产品 □新装备
□其他：__________

成果所
属领域

□电子信息 □先进制造 □航空航天 □现代交通 □生物医药与医

疗器械 □新材料 □新能源及节能 □环境保护 □地球、空间与海洋
□核应用技术 □现代农业 □其他：______________

成果应
用行业

□农、林、牧、渔业 □采矿业 □电力、热力、燃气及水的生产和供应业
□制造业 □建筑业 □批发和零售业 □交通运输、仓储和邮政业
□住宿和餐饮业 □租赁和商务服务业 □金融业 □房地产业 □科学
研究和技术服务业 □信息传输、软件和信息技术服务业 □水利、环境和公
共设施管理业 □居民服务、修理和其他服务业 □卫生和社会工作 □教育
□文化、体育和娱乐业 □公共管理、社会保障和社会组织 □国际组织

成果属性
○原始性创新 ○国外引进、消化吸收创新 ○国内技术二次开发

成果所
处阶段
○初期阶段 ○中期阶段 ○成熟应用阶段

成果水平
○国际领先 ○国际先进 ○国内领先 ○国内先进 ○国内一般
○未评价

项目来源
□国家计划 □部门计划 □省(市)计划 □国际合作
□横向委托 □自行开发 □其他：___________

知识产权情
况

转化途径 □研发人员转化 □本单位成果转移转化机构 □科技中介机构

转化形式 □技术转让 具体方式： □技术许可 □技术入股
□自行投资
□其他：___________
成果确权
转化收益
经济效益(直接经济效益
和间接经济效益)

社会、生态效益

成果转化
收益分配

技术转让
技术许可

技术入股
□股权奖励/股票期权 单位所得总股权 % 用于激励的股
权
%

□股权出售 出售股权占比 % 激励对象认购总金额 万元
自行投资
科技成果转化情况简介(包括成果取得和转化起止时间，主要做法和经验，问题和今后的打算等，500字以内)

填表人 联系电话/手机 联系地址
填表说明：
1、成果所处阶段按评价时成果实际所处阶段择一填写。
初期阶段：指实验室、小试等初期阶段的研究成果。
中期阶段：指新产品、新工艺、新生产过程直接用于生产前，为从技术上进一步改进产品、工艺或生
产过程而进行的中间试验（中试）；为进行产品定型设计，获取生产所需技术参数而制备的样机、试样；为
广泛推广而作的示范；为达到成熟应用阶段、广泛推广而进行的阶段性研究成果。
成熟应用阶段：指已经工业化生产、正式投入应用的成果，包括农业技术大面积推广，医疗卫生的临
床应用，公安、军工的正样、定型等成果。
2、成果确权确定成果价值及科研团队或人员价值占比。
3、成果转化收益分配按转化形式说明分配金额、分配方法(一次性、分期)等。
4、表格需填写完整，上述内容没有的填“无”。
5、表格中□为复选框，可以多选；○为单选框，只能选填其中一个。