【心律学】施海峰教授：室上性心动过速的鉴别思路

【心律学】施海峰教授：室上性心动过速的鉴别思路专家简介施海峰，男，博士，卫生部北心内科副主任医师，中华医学会心血管病学分会心律失常学组委员，中华医学会心电生理和起搏分会青年委员，北京医学会心电生理和起搏分会青年委员副主委国家介入培训基地起搏与电生理专业指导老师。

从事心脏介入治疗工作十余年，2006年曾在德国汉堡学习心电生理，将国外先进经验引进回国，帮助原工作单位上海市胸科医院房颤中心成为亚太地区房颤导管消融手术量最大的电生理中心，独立完成了约5000余例复杂心律失常病例消融（房颤、房扑、房速、室早、室速、疑难室上速等），参编学术专著十余本。

其中2009年编著的《心房颤动导管消融学》是该领域第一本突出介绍房颤消融的专业工具书，在业内享有盛誉。

受邀在全国20余省市的百余家医院会诊并指导电生理手术。

室上速（SVT）是指驱动或维持心动过速的关键区域在His束以上，包括阵发性室上速（PSVT）和房速（AT）,其中PSVT包括两类，房室折返性心动过速（AVRT）和房室结折返性心动过速（AVNRT）。

SVT 的鉴别诊断手段主要分为两大类，一类常规手段是看发作时的心内电生理顺序，然后终止心动过速后在窦性心律下进行心内刺激，目的是寻找SVT的发作基质，比如是否存在房室结旁道或房室结双径路，比如：心动过速时心房的激动顺序、室房比例和传导特性、心房心室间的传导速度比较（心动过速时和人工刺激时）、心动过速的诱发方式等，从而推断出SVT的机制。

另一类通常是在心动过速不终止的情况下心内刺激去证实心动过速的维持的确切机制，主要有两种方式，早搏重整（Reset）和快频率拖带（Entrainment），通过分析刺激是否能干扰到心动过速的节奏或推断刺激部位离折返环的远近来推断折返环的组成部分。

临床上普通的SVT鉴别比较容易，通常用常规手段比如心室和/或心房的S1S1、S1S2刺激即可轻易分辨发作机制。

但是需要注意的是通常这样鉴别的前提是旁道没有或递减传递不明显，房室结逆传速度明显慢于旁道，所以对某些具有递减传导特性的旁道就会误解；另外即使证实有房室旁道或房室结双径路存在，其是否参与心动过速还是无辜的旁观者？用常规手段往往无法证实，需要进一步在心动过速下重整和拖带进行分析。

本文限于篇幅主要是提供了各种鉴别方法的思路，各种刺激方法的具体实施方法和特殊情况分析以及应用限制需要参照原文文献。

综合来说，运用电生理程序刺激来鉴别诊断室上速无非需要注意的是几个方面的因素：窦性心律还是心动过速下实施、心室刺激还是心房刺激或者具体刺激部位、单纯S1S1刺激还是加发早搏S2刺激、刺激频率的选择（如果早搏刺激，即早搏发放的时机）、刺激强度大小等。

刺激后还需注意体表心电图形态变化、刺激是否夺获了相应部位、刺激是否影响了心动过速、各个心内间期是否变化等。

1 心动过速时的心房激动顺序和房室比例1.1 典型慢快型AVNRT慢径路前传快径路逆传，发作时的腔内图VA间期＜70ms,CS记录到的AV基本融合成一条线，甚至可能出现希氏束电极HAV现象，辨识度很高但有时易与后间隔旁道参与的SVT 混淆。

但很多AVNRT病例并不典型，其AV和VA间期比例不固定，甚至AV也可以是任何比例，所以可以说AVNRT是最复杂的心律失常类型。

AVNRT最早心房激动部位99％以上是房室结快径（希氏束后方）或慢径（右后延伸支在冠状窦口下缘，左后延伸支在冠状窦口上缘），只有极少数的罕见双径路是在冠状窦远端最早心房激动。

如果心房最早激动点不是在希氏束或冠状窦口，那AVNRT基本可以排除。

少见的AVNRT有快慢型和慢慢型，心房最早激动位于冠状窦口，与后间隔起源的AT、AVRT难以区分。

AVNRT时房室比例通常是1：1，但由于折返环位于房室交界区和心房低位间隔，心室和心房大部分部位并不是折返维持的必须，文献报道有房室比例非1:1比例的不典型AVNRT。

1.2 AVRT患者房室之间有两条通道，心动过速发作时大多数是房室结前传而旁道逆传（ORT），因为旁道逆传速度快于房室结前传，VA间期常小于AV间期。

心房的最早激动点取决于旁道的部位，基本都位于瓣环附近，罕见情况下旁道可以位于瓣环偏心房侧甚至有文献报道在心耳内。

SVT也可通过旁道前传而房室结逆传，心房最早激动位于His束或后间隔区域，这种情况下体表心电图QRS波和预激时相似，不在本文讨论的范畴。

心房最早激动位于瓣环游离壁或附近，要考虑AVRT的可能。

除了结束旁道和结室旁道外（心室率大于心房率），通常情况下心房和心室都是折返环的一部分，房室比例是1:1。

1.3 AT根据维持机制可分为局灶起源和折返性，局灶性AT患者最早心房激动点可以是心房的任何部位，不局限于间隔附近和瓣环周围，折返性AT没有最早心房激动点，心房内可以标测到整个心动过速周长。

心室并非维持心动过速的必须，房室比例可是1:1或者心房率大于心室率，但不可能心室大于心房率。

2 窦性心律时电生理检查2.1 心室刺激不论AT、AVNRT和ORT时，心动过速QRS波形态常和窦性心律时一致或相似的窄，心室的激动顺序都是希氏束、左右束支、浦氏纤维网到心室肌，三者的区别在于是否有室房逆传和通过什么逆传，所以窄QRS心动过速鉴别的重要手段是通过心室刺激鉴别室房逆传途径。

2.1.1心室S1S1刺激以等于或低于心动过速频率时起搏时，VA分离或文氏逆传（可以用ATP静脉推注阻滞房室结增加检出率），基本排除旁道；以等于或快于心动过速频率时起搏时，VA不分离（ATP静脉推注后也不分离），且都位于瓣环游离壁，可诊断AVRT；心动过速时最早A波不在房间隔区域而心室刺激时位于希氏束（快径）或冠状窦口（慢径），支持AT；心室刺激和心动过速时心房激动顺序一致，都是His束或后间隔区域，则无法区分间隔AT、间隔旁道参与的ORT和AVNRT；AVNRT患者心室刺激和心动过速时心房激动顺序可以一致或不一致，但都是His束或后间隔区域；2.1.2 心室S1S2刺激通过调整刺激间期（常通过加S2刺激反扫）后测量S2A间期来判断是否存在递减传导，递减传导支持房室结逆传无递减传导支持有旁道逆传。

除此以外，心尖部心室刺激常规通过右束支逆传后经过希浦氏系统、房室结逆传到心房，His束逆传的电位常被V波掩盖而无法辨别。

随着S1S2间期的缩短，可以使得右束支逆传阻滞，刺激信号需要从心肌内传导到左束支再逆传，使得His束逆传电位脱离V波而显示清楚，出现VHA现象，文献报道这种现象的出现多见于AVNRT，而后间隔旁道的存在使得逆传心房有“捷径”，A波相对提前掩盖H波，甚至可能H波在A波后显现。

2.1.3 心室刺激部位的选择最常见的心室刺激部位是右心室心尖部，靠右束支的末端较近，右室激动和窦性心律时类似，左室激动则有部分心尖部心肌传导外，还有部分左室心肌特别是二尖瓣周围心底部心肌是通过右束支到左束支、希浦氏系统传导。

所以在有逆传功能房室旁道存在时，右室心尖部刺激后心房激动顺序取决于倒底是房室结还是经过旁道快。

故而对于某些侧壁旁道且房室结逆传很快的情况下，右室心尖部刺激仍表现为向心性传导，增加了鉴别难度，这时候可以考虑刺激部位选择心底部特别是靠近心动过速时最早心房激动点，如果确实有逆传旁道存在，肯定优先通过旁道逆传而不可能通过心肌内传导、希浦氏系统逆传后经房室结逆传。

这种鉴别方法对于后间隔旁道也非常有效，通过对比（VAapex-VAbase）值可以鉴别，如果VAapex＞VAbase支持后间隔旁道， VAapex＜VAbase支持双径路。

2.1.4 心室刺激的强度心室刺激时需要注意刺激的强度，包括电压、电流和脉宽，强度决定刺激所激动的局部心肌范围，这在某些鉴别手段应用时尤为重要，比如心底部刺激，最佳强度是仅仅夺获局部心室肌，如果强度增大可能会夺获束支或希氏束，强度更大甚至同时夺获心房和心室，造成误判。

所以刺激后需要仔细观察心室波心房波顺序，心室波的形态，比如文献报道SA间期很短小于60ms提示心房同时被夺获。

His旁刺激就是通过比较不同强度刺激下SA间期的变化，低强度刺激只带动局部心肌，电激动通过心肌内传导到右束支末端，再沿束支、希氏束房室结逆传，在没有后间隔旁道的情况下需要较长的逆传时间；高强度刺激直接突破束支-心肌屏障，沿束支、希氏束房室结逆传，逆传时间短。

有后间隔旁道逆传的情况下，SA间期往往只取决于旁道逆传的速度所以是相等，而HA间期在低强度刺激时候更短（因为H波更落后）；无后间隔旁道逆传的情况下，SA间期低强度刺激更长，HA间期两者相等（只取决于房室结逆传时间）；同时通过后间隔旁道和房室结逆传的情况下，SA间期相等或稍长，HA间期相等或低强度刺激时候更短；His旁刺激很重要的是分辨仅夺获局部心肌或心肌加束支同时夺获，需要比较两组的QRS波，后者QRS波宽度明显小于前者。

2.1.5 心室刺激频率采取和心动过速等频率心室刺激可以使得逆传心房的传导组织可兴奋性保持和心动过速时一致，如果有房室旁道存在则传导间期基本相同，而AT和AVNRT者心室刺激时通过房室结逆传，和心动过速时的传导间期会有不同。

对比等频率心室刺激和心动过速时采用何种心内间期，SA/VA间期、SH/VH间期和HA间期，哪个最有临床价值？最早采用的是SA/VA间期，通常旁道时往往SA小于VA间期，而无旁道存在时SA 通常大于VA，但是这项指标敏感性和特异性均较差，因为在心室和心房直接有多种传导的可能性，包括房室结快/慢径、房室旁道或者同时传导，而房室结区域逆传的递减特性又使问题进一步复杂。

而SH/VH 间期在心室刺激和心动过速时的方向是相反的，完全没有可比性。

综合起来HA间期是比较合理的指标，因为对于ORT而言，如果把希氏束、右室心尖部和最早心房激动点想象成三个路标，心动过速时必然是HVA串联模式模式，而心室刺激时，激动同时通过束支和旁道逆传，所以是VH +VA的并联模式，心动过速时HA间期大于心室刺激时；而AVNRT则不同，心动过速时关键折返环位于房室交界区（n区）在A和H之间，是nA+nHV的并联模式，而心室刺激时，激动只通过束支逆传，呈VHnA的串联模式，心动过速时HA间期小于心室刺激时。

文献报道利用HA间期的差值来鉴别AVRT和AVNRT，准确性特异性很高，但是因为需要很清楚的His电位来协助诊断，无论是对导管放置还是电生理记录仪以及干扰排除都有很高的要求。

2.2 心房刺激对于窄QRS心动过速而言，窦性心律下心房刺激能提供的鉴别诊断有限2.2.1心房S1S1刺激通常用来诱发心动过速，心房刺激部位常规选择是高右房侧壁有时固定在右心耳内，刺激周长由长逐渐缩短，可见AH、AV间期逐渐延长直至文氏传导，而在前传文氏频率反复刺激附近也是诱发室上速的最有效方法。