窦性心动过速鉴别诊断
室早的识别与诊断：您是否有心律失常？
室早的识别与诊断：您是否有心律失常？室性早搏（简称室早）是最常见的心律失常，也是最易诊断的心律失常之一。
本文将介绍室早的定义、分类和诊断方法，并重点讨论临床上如何识别和诊断室早。
室早是由心室肌提前兴奋所引起的一种常见的心律失常，其发病机制主要与激动从心室肌向窦房结的传导受阻有关。
多数室早在健康个体中均可检出，但也有少数人由于其起源部位异常或激动频率较快而难以用常规心电图检查发现。
室早可以发生于正常人，也可见于心肌病、器质性心脏病患者。
因此，对于无器质性心脏病的患者，在未有诱发因素的情况下，不能用常规心电图检查发现。
一、起源部位室早可起源于窦房结、房室交界、左束支及右束支等部位。
1.窦房结：窦房结为心脏的控制中心，起着维持心脏节律的作用，在正常情况下，窦房结的起搏频率是60~100次/分，但如果其发生了提前激动，就会引起心脏节律紊乱和室性期前收缩。
2.房室交界位于心房和心室之间，在正常情况下，它会正常传导到心室，但如果其发生了提前激动，就会引起心脏节律紊乱和室性期前收缩。
3.左束支：左束支位于左心房和右心室之间，起着传导心室冲动的作用。
如果它发生了提前激动，就会引起心脏节律紊乱和室性期前收缩。
二、形态室早的形态可分为两类：1.正常形态：多见于健康个体，无明显诱因的情况下，可无任何临床症状，且不影响正常生活，可无任何不适。
2.异常形态：常见于器质性心脏病患者，可引起相应的症状或引起一些严重的并发症，如晕厥、心脏骤停、猝死等。
室早形态分类常用的标准包括：1.形态正常：为“静息”心电图的标准形态，不影响心率和血压等生命体征。
室早的形态正常指以下4种情况之一：（1）P波消失或变小（≤0.1 mV）；（2） QRS波形态正常，但R波振幅较正常值高；（3）房室传导阻滞或心房颤动；（4）房性心动过速。
2.异常形态：为“动态心电图”标准形态，指在动态心电图中有较多的室早。
如果室早持续存在，可造成不同程度的血流动力学改变，甚至可引起心肌缺血。
窦性心动过速致短阵逆向型房室折返性心动过速酷似短阵室性心动过速1例
１ 郭继鸿 ． Ｑ Ｓ波心动过速 鉴别诊断新 流程 ． 宽 Ｒ 临床心 电学杂 志 。
２ ０ ６ （ ８ ４７— ６ ０９， Ｉ ）；５ ４ ９
２ 侯爱军， 王付龙 ， 申玉良， 无人区心电轴在宽 Ｑ Ｓ波心动过速 等． Ｒ
中 的 鉴 别 诊 断 价 值． 中 国 实 用 内 科 杂 志 ， ０７ ２ ２０ ， ２
娜 苏勒玛
【 中圈分类号】 Ｒ ４． ５１７ 【 文献标识码 】 Ａ
张 伊 璧
【 文章编号】 １０ － ４ （００ １－ － ０－１ ０８ ７０ ２１）９ ４ ３８ ０ ００ ０
患者女性 ， 岁 。因反复 “ ２ ２ 心悸 ” 月 ， １ 加重 ３ 来 院。患 ｄ
者精神状态好 ， 无心绞痛史 ， 不 良反应。普通 心电图示 ： 元 心 率８ ３次／ ， 分 Ｐ—Ｑ Ｓ—Ｔ正常 。临床听诊为心律不齐。经动 ａ
宽 Ｑ Ｓ波群 ， 性心 动过速 一般 多 为 Ｒ—Ｒ间距 ≥０ ２ ｓ Ｒ 室 ．７，
距基本 均 齐 ， Ｒ 波 群 宽 大 畸 形 ， 均 心 室 率 约 为 ２０ ＱＳ 平 ５ 次／ ， 分 每阵宽大畸形的第 一个 Ｒ波前有 明显的 ８ 、 波 其后可 见逆行 Ｐ波 ， Ｐ＞ ．７ ， Ｒ— ０ ０ ｓＢ型间歇性 预激综合征伴逆 向型
１ 郭继鸿 ． 临床心电图学． ５ 北京 ： 第 版． 人民卫生 出版社 ， ０ ． １ ２ ４３８ ０ ２ 甘肃 省人 民医 院． 心律失 常的心 电图诊断． 兰州 ： 甘肃省人 民出
版社，９ ６ ２ ９ １７ ．７ （ 收稿 ：０ ００ ．５） ２ １－６１
房室折返 性心 动 过速 成立 。间 歇性 预 激综 合 征的 第一 个
态 心 电 图检 查 （ １ 示 ： 导 联 出 现 间 歇 性 短 阵 宽 Ｑ Ｓ波 图 ） 各 Ｒ
心动过速鉴别诊断最新版本
• P-R期前应大于0.12s，或期前P波后不继以 QRS波群，即房早未下传。
• 房性期前收缩后多伴有不完全性代偿间歇。
• 房性期前收缩的QRS波群多呈室上性。
房性期前收缩
•
(三）交界性期前收缩
心电图诊断要点
1、期前的QRS－T，其前没有P波，而 该QRS－T波群与正常窦性波形相同。
5、P-R间期 窦性心律时P-R间期一般介于0.12s0.20s。心率增快时可以正常地缩短，心率 减慢时P-R间期不应超过0.21s
6、QRS波群
（1）QRS波群的时间： 正常范围限于0.06s-0.10s。若超出0.12s便 认为是束支传导阻滞或室内差异传导。
（2）q波：高度应小于同导联1/10R波，时间 小于0.04s。
期前收缩对于心律及心脏功能影响
• 1． 期前性
• 2． 异位激动性
• 3． 异位激动可能对传导组织及原来节 奏点（窦房结）的影响（干扰现象）。
Lown氏分级
按照室早频发程度和形态分为以下六级 0级：无期前收缩。 Ⅰ级：偶发，少于30次/小时或少于1次/分钟。 Ⅱ级：频发，多于30次/小时或多于6次/分钟。 Ⅲ级：多源性室性期前收缩。 ⅣA级：成对的室性期前收缩，反复出现。 ⅣB级：成串的室性期前收缩（三个或三个以上 室性期前收缩）反复出现。 Ⅴ级:期前收缩的R波落在前一个窦性激动的T波上。
（3） QRS波群的电压
7、ST段： （1）在肢体导联，正常的ST段可能较等电位线
高出0.1mv或略有压低，但不能达到0.05mv。 （2）胸前导联，ST段V1-V3可能较正常高出等电位
线0.3mv，但V4、V5很少高出0.1mv。 （3）任何胸壁导联中ST段都不应压低超过0.05mv。 （4）ST段升高或压低超出上述范围视为不正常。
心动过速
心动过速的急救及治疗方法成人每分钟心率超过100次，称为心动过速。
心动过速分生理性和病理性两种。
病理性心动过速又可分为窦性心动过速和阵发性室上性心动过速两种，窦性心动过速的特点是心率加快和转慢都是逐渐进行，一般每分钟心率不会超过140次，多数无心脏器质性病变，患者一般无明显不适，有时有心慌、气短等症状。
遇到这种患者不要惊慌，可试用以下几急救种方法：1、让病人大声咳嗽。
2、嘱病人深吸气后憋住气，然后用力作呼气动作。
3、手指刺激咽喉部，引起恶心、呕吐。
4、嘱病人闭眼向下看，用手指在眼眶下压迫眼球上部，先压右眼。
同时搭脉搏数心率，一旦心动过速停止，立即停止压迫。
但切勿用力过大，每次10分钟，压迫一侧无效再换对侧，切忌两侧同时压迫。
青光眼、高度近视眼禁忌。
同时口服心得安或心得宁片。
如果上述办法不能缓解，病人仍头昏。
出冷汗、四肢冰凉，应立即送医院救治。
年轻人出现心动过速，是因为青春期的植物神经功能一般都不稳定，很容易出现紊乱或功能失调。
不过，这只是暂时障碍，不须特殊治疗，过了青春期，心悸也就自愈了。
青春期心动过速虽不是器质性病变，但心跳加速时，特别是心率超过每分钟140次，也是很不舒服的，所以心动过速在每分钟120次以上时，就应该适当休息，服一些调节植物神经平衡的药。
在120次以下的，一般不须休息，适当用些药就可以了。
老年人出现心动过速的处理方法和年轻人不一样，具体如下：1、尽量使头部后仰或躯体前弯。
2、用手指、筷子等刺激咽部，以诱发恶心或呕吐，由此兴奋迷走神经而减缓心跳。
3、向一个已经相当膨胀的气球再尽量吹气。
4、深吸一口气后屏住气，再用力把气呼出。
5、用冰袋冰袋内水温保持4℃围绕颈部，直至发作终止。
6、面部浸入10℃冷水中，直到不能继续屏气时抬头吸气，反复3—5次。
7、对于经常发病的人，可服用中药调理，如龙骨20克、牡蛎20克、丹参15克、夜交藤30克。
每日1剂，30天为一疗程。
心动过速的饮食疗法凡成人心率每分钟在100次以上的称心动过速。
快速性心律失常鉴别诊断
1、窦性心动过速窦性心动过速为临床上最为多见的一种过速性心律失常，很多生理因素和病理因素都可以引发。
常见的生理因素包括情绪激动、运动、惊吓、吸烟、饮酒等，此时多无特殊临床意义；而病理性因素则包括发热、贫血、休克、甲状腺机能亢进、心功能不全以及各种类型的高原病等。
1.1、心电图特征窦性心动过速的心电图特征应当具备以下3点：（1）有窦性P 波，并且在Ⅱ、aVF、V5等导联直立，aVR导联倒置；（2）P波频率超过正常上限，1岁以内者超过140次/分，1～6岁者超过120次/分，6岁以上儿童及成年人超过100次/分；（3）P-R间期不小于0.12秒，节律规整。
1.2、诊断与鉴别诊断窦性心动过速的诊断一般并不困难，当发现心率或脉率加快并超过各年龄段正常上限时，及时进行心电图检查多可明确诊断。
通常情况下成年人窦性心动过速时的心率多在100～150次/分之间，但部分甲状腺机能亢进和严重急性高原病患者的心率则可能超过每分钟150次，甚至达到180次/分；婴儿的窦性心动过速也可高达每分钟180次以上。
由于心率过快，心电图的P波可与前一心动周期的T波相重叠，以至无法辨认，此时应注意与阵发性房性心动过速进行鉴别。
窦性心动过速的心房率多是逐渐增快或逐渐减慢的，而阵发性房性心动过速则具有突发突止的特点；采取按压眼球或颈动脉窦等刺激迷走神经方法能使窦性心动过速的频率暂时减慢，但停止压迫后又多恢复原状，而阵发性房性心动过速时采取该方法则可使之突然终止发作，恢复窦性心律或完全不发生变化；若与以往的心电图资料进行对比，则可发现阵发性房性心动过速的P波形态与该患者的窦性P波略有不同。
另外，阵发性房性心动过速发作前或终止后的心电图中常可见到散在或频发的房性过早搏动，而窦性心动过速则多无这种情况。
2、阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速在临床上较为多见，可发生在正常人，也可因烟酒过度、疲劳过度、情绪波动、饮用浓茶或咖啡等因素引起。
心内-窄QRS心动过速鉴别诊断培训讲学
窦性心动过速
窦性心动过速
窦性心律：P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF导联直立， aVR导联倒置； P-R间期固定于0.12～ 0.20s；
频率一般100-150次/分，一般不超过200 次/分。
逐渐开始和终止。 迷走神经刺激可使其逐渐减慢。
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房性心动过速定位
心房扑动
心房扑动
P波消失，代之以大小、形态、间距规则 的扑动波（F波）
F波频率250-350次/分 QRS波群形态多正常 R-R间期是否规则，取决于传导比例
房扑
房扑
心房颤动
心房颤动
P波消失，代之以大小、形态、间距不规则 的颤动波（f 波）
f波频率350-600次/分 R-R间期绝对不规则
左侧旁路：逆传激动首先激动左房， 逆行P波在I 、avL导联倒置，V1导联直立 （或表现高尖T波）。
右侧旁路：逆传激动首先激动右房， 逆行P波在I 、avL导联直立，V1导联倒置。
AVRT 和AVNRT的鉴别
房室结折返性心动过速
发生与维持不需要心房、心室的参与， QRS与逆行P波的关系与兴奋下传心室 和逆传心房的速度有关。
假性r波
快慢型房室结折返性心动过速的特点
二、快慢型AVNRT
少见，占AVNRT的4％，心 动过速发作时，前传经快径 路，逆传经慢径路 —— 快 慢型AVNRT，表现为长RP心动 过速
二、快-慢型房室结 折返性心动过速
心电图特征
1.窄QRS波心动过速 2.RP>PR 3.II、III、aVF导联P波 倒置
常见心动过速的鉴别诊断PPT课件
诊断方法
• 总结词：房室折返性心动过速的诊断主要依赖于临床表现和心电图检查。
• 详细描述：在诊断房室折返性心动过速时，医生会先询问患者的病史，了解症状的发生、发展过程以及伴随症状等。同 时，医生会进行体格检查，观察患者的心率、心律、心音等变化。最主要的诊断依据是心电图检查，通过心电图可以观 察到心房和心室的电信号传导情况，以及心率的快慢和心律是否整齐。在心电图上，房室折返性心动过速的特征表现为 心率通常在150-250次/分钟之间，心律整齐，QRS波形态正常。如果必要，医生还可能进行其他相关检查，如心脏电 生理检查、超声心动图等，以进一步明确诊断和评估病情。
诊断方法
总结词
诊断房性心动过速需要进行一系列检查，包括心电图、动态心电图、心脏超声等。
详细描述
心电图是诊断房性心动过速的重要手段，可以记录到心房的电信号传导异常。动态心电图可以监测患 者24小时内心律的变化，有助于发现阵发性房性心动过速。心脏超声可以评估心脏的结构和功能，帮 助医生了解房性心动过速的病因和病情。
感谢您的观看
THANKS
诊断方法
总结词
窦性心动过速的诊断主要依据临床表现和相关检查。
详细描述
医生会通过询问病史、体格检查及心电图等检查手段来确诊窦性心动过速。其 中，心电图是诊断窦性心动过速的重要手段，可以记录心脏电活动的变化，帮 助医生判断心律失常的类型和病因。
03
房性心动过速
定义与特点
总结词
房性心动过速是一种心律失常，其特点为心房内电信号传导 异常，导致心跳加速。
06
房室结折返性心动过速
定义与特点
要点一
总结词
房室结折返性心动过速是一种常见的心动过速类型，其特 点是心电信号在房室结折返时引发快速心跳。
常见心电图鉴别诊断
心电图基本测量 QRS电轴：+66°， 心率：146bpm， P：/ ， QRS：0.07s， P-R：/ ， QT/ QTc：0.22/0.32s， Rv5：0.66mV， Sv1：0.16mV
心电图诊断 阵发性交界性心动过速
心电图基本测量 QRS电轴：+67°， 心率：180bpm， P：/ ， QRS：0.08s， P-R：0.02s， QT/ QTc：0.19/0.30s， Rv5：1.21mV， Sv1：0.53mV
心电图基本测量 QRS电轴：+58°， 心率：75bpm， P：0.09s， QRS：0.09s， P-R：0.19s， QT/ QTc：0.37/0.38s， Rv5：1.35mV， Sv1：0.23mV
心电图诊断 窦性心律、房性早搏（三联律）
心电图基本测量 QRS电轴：+68°， 心率：62bpm， P：0.09s， QRS：0.08s， P-R：0.19s， QT/ QTc：0.38/0.37s， Rv5：0.78mV， Sv1：0.73mV
心电图诊断 窦性心律，成对室性早搏
心电图基本测量 窦性心律， QRS电轴：+60°， 心率：66bpm， P：0.10s， QRS：0.08s， P-R：0.15s， QT/ QTc：0.37/0.39s， Rv5：1.84mV， Sv1：0.59mV
心电图诊断 窦性心律，插入型室性早搏
心电图基本测量 窦性心律， QRS电轴：+27°， 心率：61bpm， P：0.09s， QRS：0.09s， P-R：0.17s， QT/ QTc：0.37/0.39s， Rv5：2.00mV， Sv1：1.00mV
心电图基本测量 窦性心律， QRS电轴：+12°， 心率：65bpm， P：0.10s， QRS：0.09s， P-R：0.17s， QT/ QTc：0.39/0.43s， Rv5：1.77mV， Sv1：1.60mV
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窦性心动过速鉴别诊断
1.阵发性房性心动过速与窦性心动过速在P波频率上有重叠现象，故易造成两者鉴别的困难。
其鉴别主要靠心电图。
下列几点可助鉴别：
(1)阵发性房性心动过速的P′波与窦性的P波不同。
(2)阵发性房性心动过速的P′波频率多为100～180次/min，大多在160次/min左右。
而窦性心动过速的P波频率多在140次/min以下，很少超过150次/min。
并易受运动、站立、进食、情绪激动、卧床、休息、呼吸(深吸气使心率加快、深呼气可使心率减慢)等因素的影响，而阵发性房性心动过速则不受上述因素的影响。
(3)阵发性房性心动过速的发作为突然发作、突然终止，终止时有代偿间歇。
而窦性心动过速是逐渐发生的，并且逐渐终止，终止时无代偿间歇。
(4)阵发性房性心动过速时的P-P间期绝对规律，而窦性心动过速时，P-P间期常有轻度不规则。
(5)阵发性房性心动过速发作前后常有房性期前收缩出现，而窦性心动过速则无房性期前收缩。
(6)用压迫眼球或颈动脉窦等刺激迷走神经的方法，自律性房性心动过速不能被终止但可诱发房室传导阻滞;而房内折返性心动过速则可被终止或诱发房室传导阻滞。
窦性
心动过速的频率可通过以上方法逐渐减慢，不可能突然被终止;而停止压迫时，又可恢复到原有较快水平。
2.窦性心动过速时出现的ST-T改变与冠心病时ST-T改变的鉴别窦性心动过速时可表现ST段降低、T波平坦或倒置。
窦性心动过速时T-P段缩短，使P波与其前的T波重叠，此时不能将T-P段作为等电位线，去判断ST是否降低。
窦性心动过速时由于PⅡ、Ⅲ较高尖，其P波的复极波(Ta)亦较明显，其后段可延伸到ST段上，引起ST段降低，主要表现在Ⅱ、Ⅲ导联上。
冠心病患者出现窦性心动过速时，可引起冠状动脉相对性供血不足，导致ST段降低及T 波改变。
有些患者在窦性心动过速后ST-T的改变往往要经过一段时间才能恢复正常。
所以在窦性心动过速时不能单纯依据ST-T的改变去诊断冠心病，必须结合临床实际情况全面考虑。