医院感染管理制度-2017修订

目录

YG-001 医院感染管理制度 (3)

YG-002 医院感染培训制度 (6)

YG-003 消毒灭菌管理制度 (8)

YG-004 医院感染病例监测制度 (11)

YG-005 医院感染病例报告制度 (13)

YG-006 医院感染暴发报告制度 (14)

YG-007 多重耐药菌医院感染管理制度 (16)

YG-008 医院消毒灭菌效果监测制度 (18)

YG-009 消毒产品管理制度 (20)

YG-010 一次性使用医疗器械、器具管理制度 (22)

YG-011 医务人员手卫生管理制度及实施细则 (24)

YG-012 医务人员职业安全防护制度 (26)

YG-013 医院感染分级防护管理制度 (28)

YG-014 医疗废物管理制度 (30)

YG-015 医院消毒隔离制度 (35)

YG-016 门诊、急诊医院感染管理制度 (38)

YG-017 病区医院感染管理制度 (40)

YG-018 重症监护病房医院感染管理制度 (42)

YG-019 手术室医院感染管理制度 (45)

YG-020 消毒供应中心医院感染管理制度 (47)

YG-021 内镜室医院感染管理制度 (50)

YG-022 血液透析室医院感染管理制度 (53)

YG-023 口腔门诊医院感染管理制度 (55)

YG-024 口腔器械消毒灭菌工作管理制度 (57)

YG-025 介入室医院感染管理制度 (60)

YG-026 产房医院感染管理制度 (62)

YG-027 感染病科医院感染管理制度 (64)

YG-028 检验科及实验室医院感染管理制度 (66)

YG-029 新生儿监护室医院感染管理制度 (68)

YG-030 输血科医院感染管理制度 (70)

YG-031 母婴同室医院感染管理制度 (72)

YG-032 手术部位医院感染预防与控制制度 (74)

YG-033 导管相关血流感染预防与控制制度 (76)

YG-034 导尿管相关尿路感染预防与控制制度 (78)

YG-035 呼吸系统医院感染预防与控制制度 (80)

YG-036 皮肤软组织医院感染的预防与控制制度 (82)

YG-037 胃肠道医院感染预防与控制制度 (84)

YG-038 产褥感染的预防与控制制度 (86)

YG-039 新生儿医院感染预防与控制制度 (87)

YG-040 被服管理制度 (89)

YG-041 空气消毒机使用管理制度 (91)

YG-042 医院空气净化管理制度 (93)

YG-043 洁净病房医院感染管理制度 (96)

YG-044 病房床单元清洁消毒制度 (98)

YG-045 环境清洁工作管理制度 (100)

YG-001 医院感染管理制度

1 范围

1.1 本制度规定了医院感染管理工作的基本要求。

1.2 本制度适用于全院。

2 规范性引用文件

2.1 中华人民共和国主席令第17号《中华人民共和国传染病防治法》

2.2 中华人民共和国国务院令第380号《医疗废物管理条例》

2.3 中华人民共和国卫生部令第27号《消毒管理办法》

2.4 中华人民共和国卫生部令第36号《医疗卫生机构医疗废物管理办法》

2.5 中华人民共和国卫生部令第48号《医院感染管理办法》

2.6 中华人民共和国卫生部令第84号《抗菌药物临床应用管理办法》

2.7 卫医发〔2001〕2号《医院感染诊断标准(试行)》

2.8 国卫办医发〔2015〕43号《抗菌药物临床应用指导原则》

2.9 卫医发〔2003〕287号《医疗废物分类目录》

2.10 WS/T 367-2012 《医疗机构消毒技术规范》

2.11 WS/T 311-2009 《医院隔离技术规范》

2.12 WS/T 312-2009 《医院感染监测规范》

2.13 中华人民共和国卫生和计生委员会令第10号《医疗质量管理办法》

3 术语

3.1 医院感染：指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。

3.2 消毒：指用化学、物理、生物的方法杀灭或者消除环境中的病原微生物。

3.3 灭菌：杀灭或者消除传播媒介上的一切微生物，包括致病微生物和非致病微生物，也包括细菌芽胞和真菌孢子。

3.4 隔离：采用各种方法、技术，防止病原体从患者及携带者传播给他人的措施。

3.5 抗菌药物：指治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的药物，不包括治疗结核病、寄生虫病和各种病毒所致感染性疾病的药物以及具有抗菌作用的中药制剂。

4 内容

4.1 为有效预防和控制医院感染，保障医疗安全，提高医疗质量，各科室要加强医院感染管理。

4.2 各科室要认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《消毒管理办法》、《医院感染管理办法》和《医疗机构消毒技术规范》等法律、法规、规章中有关医院感染管理的规定。

4.3 建立健全医院感染管理组织，成立医院感染管理委员会、医院感染管理部和临床科室医院感染管理小组三级网络，配备与医院规模相适应的医院感染管理专职人员，各级管理人员要认真履行职责。各主要职能部门须按照《医院感染管理办法》的规定，履行各自在医院感染管理中的职责。

4.4 医院感染管理是医疗质量管理的重要组成部分，纳入医院医疗质量管理工作。

4.5 医院感染管理部负责医院感染管理日常工作，具体负责全院医院感染管理控制工作的技术指导、管理与监督。

4.6 医院要制定和实施医院感染管理制度，开展必要的监测项目，并由医院感染管理部具体组织实施、监督和评价，定期或不定期进行核查。

4.7 医务人员要严格执行消毒、灭菌、隔离制度和无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。

4.8 建立医院感染控制的教育制度，定期对医院各级各类人员进行预防和控制医院感染的宣传教育、培训、考核。

4.9 医院使用的消毒药械、一次性使用医疗器械、器具和用品的采购、储存、使用及用后处理必须符合国家医院感染管理的有关要求，一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。

4.10 医院要加强消毒隔离工作，做好感染病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内镜室、血液透析室、导管室、介入室、临床检验部门和消毒供应中心等重点部门的医院感染管理与监测工作。

4.11 按照《医院感染诊断标准》，及时诊断医院感染病例，做好医院感染发病情况的监测，特别要加强对重点环节、重点人群及高危险因素的监测，及时对监测资料进行总结和分析，针对医院感染的危险因素制定下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染的预防控制措施，并认真实施，降低医院感染发生率。