肩袖损伤临床路径及表单
11.肩袖损伤临床路径
肩袖损伤损伤临床路径一、诊断（一）疾病诊断1.中医诊断标准参照《中医骨伤科病证诊断疗效标准》（国家中医药管理局，南京大学出版社，1994年）。
（1）明显劳损史或外伤史。
（2）肩关节肿胀疼痛，功能受限，或皮下瘀斑。
（3）肩峰下肱骨大结节处压痛，外展抗阻试验阳性，肩关节无法外展上抬。
（4）X 线片示：肱骨大结节钙化增生。
（5）MRI提示：肩袖肌腱断裂如岗上肌、岗下肌、小圆肌、肩胛下肌及局部可见水肿信号。
2.西医诊断标准参照《实用骨科学》第四版（胥少汀、葛宝丰、徐印坎主编，人民军医出版社，2010年）。
（1）明显劳损史或外伤史，暴力为外展幅度大于主动外展幅度；（2）伤后肩前部疼痛放射至三角肌区、夜间疼痛加重，肩关节活动障碍；（3）活动受限以上举受限最常见，主动活动受限，被动活动不受限，病史较长时出现岗上肌或岗下肌萎缩；（4）活动度检查：前屈上举、体侧外旋和体侧内旋，这三个方向代表肩关节各项的活动度；（5）肌力：岗上肌通过Job试验来检查，岗下肌通过外旋Lag试验、吹号征来检查，肩胛下肌通过Life-0ff试验、Belly-press试验来检查。
（6）X 片检查：观察肩峰形态，肩峰下骨刺、大结节增生、肩峰下间隙等。
（7）MRI提示：肩袖肌腱的质量、撕裂的大小、肌腱退缩的程度、二头肌腱病变等。
（二）疾病分度Post分型：（1）小型损伤＜1cm。
（2）中型损伤1-3cm。
（3）大型损伤3-5cm。
（4）巨大型损伤＞5cm。
（三）证候诊断1.血瘀气滞证：伤后肩部疼痛，肿胀，皮下瘀斑，肩关节松弛，外展上举活动障碍。
舌暗瘀斑，脉弦或涩。
2.筋脉失养证：伤后迁延，肩部肿胀未消，钝痛酸痛，喜揉喜按，肌肉萎缩，肩部无力，被动上举有落臂征。
舌淡无苔，脉细。
二、治疗方法（一）外治法1.手法治疗：肩袖损伤早期可用轻手法在肩关节摇肩、搓肩、半量旋肩与牵抖法，内外侧沿韧带走行方向理顺损伤的肌纤维，用捋顺法促进消肿，以舒筋活络，通利关节，帮助肩关节功能的恢复。
肩袖损伤临床诊疗指南
肩袖损伤临床诊疗指南1 【制定规范的依据】《临床诊疗规范—关节骨科学分册》中华医学会编著1【概述】肩袖是由冈上肌、冈下肌、小圆肌及肩胛下肌4个短肌所组成。
肩袖主司肩关节的外展及旋转功能，也称为“旋转袖”，对肩关节稳定性具有重要作用。
由于肩袖止点位于大结节及肱骨外科颈的外侧，易受该处骨折、脱位或其他损伤的累及。
3 【诊断】3.1 临床表现常有明确外伤史，患者突感肩关节外展受限，且伴有肩外上方的疼痛感，其程度与肩部活动相关。
夜间症状加重是常见的临床表现之一。
3.2 局部压痛、外展及上举功能受限。
肩峰下凹征阳性，臂坠落试验阳性、撞击试验及疼痛弧征可为阳性。
病史超过3周以上可有肩周肌肉不同程度的萎缩。
病史超过3个月可发生关节继发性挛缩。
3.3 辅助检查肩关节造影可显示造影剂通过肩关节腔经断裂的肩袖进入肩峰滑囊oX线可显示肌腱有无阴影及肱骨头与肩峰的距离变窄o CT断层扫描与关节造影合并使用，对肩胛下肌及冈下肌的破裂以及发现其他病理变化有一定意义。
MRI对肩袖损伤的诊断具有重要作用，可早期发现肩袖的不完整性。
另外，超声诊断方法也属于非侵人性诊断方法，对肌腱部分断裂的诊断优于关节造影。
对于疑诊为肩袖损伤、盂唇病变、肱二头肌长头腱止点撕裂以及盂肱关节不稳定的病例，肩关节镜裣是一种理想的微创性检查方法。
4 【治疗】4.1 不完全断裂者，可采用外展架制动3～4周后功能锻炼，疼痛者可行封闭治疗、理疗和体疗口。
4.2 肩袖损伤手术治疗的适应证是肩袖大范围撕裂，非手术治疗无效，以及合并存在肩峰下撞击因素的病例。
常用的修复的方法是Mclaughlin法。
存在肩峰下撞击征的患者，是肩峰成形术的适应证。
术后外展架固定4～5周，而后辅以功能锻炼疗法。
肩袖损伤病例及护理
护理诊断：焦虑：与担心肢体愈合有关 护理措施： 向病人做好入院宣教 向病人讲解有关疾病的治疗方法及预后进行各项操 作前，向病人解释 介绍相关案例 护理诊断：知识缺乏：与未接受相关知识有关 护理措施：根据患者的健康状况，疾病的性质、原 因、向患者及家属宣教医学知识，介绍有关治疗护理 的方法和意义
30°-45°，主动抬高患肢，如果吃力可在上方置一 滑轮，在重物或健肢的助动下上举患肢。 B.爬墙练习：面墙站立，患侧手扶墙面，手指 向上攀爬，循序渐进。
C.肩袖肌群等长收缩：患者仰卧位，肩关节外展
30°-45°，上臂远端下方垫一枕头或叠起的毛巾，在各方向上 施予前臂轻柔阻力，使患者进行抗徒手阻力的节律稳定性练习， 引发肩袖肌群的轻度等长收缩。
②利用哑铃、弹力带等进行各方向力量练习 a.肩关节体侧抗阻内外旋训练 手握一弹性皮筋一端，皮筋另一端固定于某处，向外 侧用力牵拉皮筋。至最大角度保持一定时间或完成动 作为一次。可通过皮筋的松紧调节阻力的大小。 b.肩关节抗阻后伸训练 手握一弹性皮筋一端，皮筋另一端固定于某处，向后 用力牵拉皮筋。至最大角度保持一定时间或完成动作 为一次。可通过皮筋的松紧调节阻力的大小。 c.肩关节抗阻前屈训练 手握一弹性皮筋一端，皮筋另一端踩于脚下，向上用 力拉皮筋。可通过皮筋的松紧调节阻力的大小。注意 不可耸肩，保持拇指向上。
肩袖损伤病例及护理
患者陈XX，男，因“右肩外伤后肿痛、活动受限半 月”入院。门诊拟“右肩袖损伤”于11月4日收住入 院。MRI检查示：右肩袖损伤（右侧冈下肌损伤，右 侧冈上肌不完全性撕裂）。查体：神志清，呼吸平， 对答好。右肩局部肿胀轻度，肩锁关节无压痛，肩 关节大结节处压痛阳性，肩关节被动活动可，主动 外展受限，被动外展至90度后即可主动外展上举， 右桡动脉搏动可，右手感觉、活动、肌力好。
(医学课件)肩袖损伤
肩周炎
肩周炎是一种自限性疾病，通常会导 致肩部疼痛和僵硬，但不会引起明显 的肌肉无力。
04
肩袖损伤的治疗
肩袖损伤的治疗
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05
肩袖损伤的预防与预后
预防措施
保持健康的生活方式
加强肩部肌肉锻炼
保持适当的体重，避免过度使用肩关节， 如频繁提重物或进行剧烈的肩部运动。
通过进行肩袖肌群的锻炼，增强肩部肌肉 力量，减少肩袖损伤的风险。
注意保暖
保持肩部温暖，避免受凉，以免影响恢复。
定期复查
在治疗过程中定期进行复查，以便医生了解 恢复情况并及时调整治疗方案。
合理使用肩关节
在康复期间和康复后，避免过度使用肩关节 ，如提重物、过度拉伸等。
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(医学课件)肩袖损伤
汇报人： 2023-12-23
目录
• 肩袖损伤概述 • 肩袖损伤的病因与病理生理 • 肩袖损伤的临床表现与诊断 • 肩袖损伤的治疗 • 肩袖损伤的预防与预后
01
肩袖损伤概述
定义与特征
肩袖损伤是指肩袖组织的撕裂或磨损，是肩关节疼痛和功能障碍的常见原因之一。
肩袖是由冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌四块肌肉的肌腱组成的，它们围绕着 肩关节，对维持肩关节的稳定和正常活动起到重要作用。
避免不正确的姿势和动作
及时治疗肩部疾病
如避免长时间保持同一姿势或进行重复的 肩部动作，特别是对于需要频繁使用肩关 节的工作和生活方式。
如有肩周炎、肩袖炎等肩部疾病，应及时 治疗，避免病情加重导致肩袖损伤。
预后评估
症状评估
评估患者疼痛、活动受限等症状是否得到缓解，以及是否出现其他并 发症。
功能恢复情况
肩袖损伤课件(1)电子教案
完全断裂：指肌腱的全层断裂，是肌腱的贯通性破裂。可发生在冈上肌、 肩胛下肌、冈下肌。小圆肌较少发生，以冈上肌最为多见，冈 上肌和肩胛下肌腱同时被累及也不少见。完全断裂者关节腔与 肩峰下滑囊直接相通
断裂范围的肌腱
生物力学
肩袖的主要功能 维持肩关节稳定和保
证肩关节运动。
肩袖损伤
1. 病因：急性外伤、慢性卡压等。
2. 90%发生在冈上肌腱
3. 肩部撞击症：又称肩峰下疼痛综合征，是肩袖损伤的最 常见的类型，即肩峰弓对冈上肌腱的一个慢性撞击
4. MRI表现：T1WI上发现滑囊周围脂肪层的信号改变：变 窄、中断、消失；T2WI上肌腱内存在局部信号异常，肌 腱形态异常（肌腱变薄）/不规则，滑膜囊积液；肌腱连 续性中断、肌肉萎缩，断端回缩
Hawkins试验：
检查者立于患者后方，使患 者肩关节内收位前屈90度， 肘关节屈曲90度，前臂保持 水平。检查者用力使患侧前 臂向下至肩关节内旋，出现 疼痛者为试验阳性。
Jobe实验（倒罐头试 验）：肩关节水平位内 收30度，冠状位外展80 ～90度，肩内旋、前臂 旋前使拇指指尖向下， 双侧同时抗阻力上抬。
外展：主要的外展肌有三角肌（中部纤维）和冈上肌， 当肩关节旋外时，肱二头肌长头也参与外展。肩关节 外展时肱骨头滑向关节窝的下方，所以运动范围较大， 约90°。
旋内：旋内的肌肉有背阔肌、胸大肌、肩胛下肌和三 角肌前部纤维。旋内时，肱骨头在关节盂内向后滑动， 肱骨大结节和肱骨体向前方转动。
旋外：。旋外的肌肉有冈下肌和小圆肌。旋外时，肱 骨头在关节盂内向前滑动，肱骨大结节和肱骨体向后 方转动。当上肢垂直时，旋转运动的范围最大，可达 120°。
临床肩袖结构及肩部损伤病因、分型、临床症状、检查要点、鉴别诊断、治疗措施及效果预后
临床肩袖结构及肩部损伤病因、分型、临床症状、检查要点、鉴别诊断、治疗措施及效果预后肩袖损伤是引起肩周疼痛、肩关节功能障碍常见疾病之一。
常发生在需要肩关节极度外展的反复运动中，不及时治疗者出现肩关节不稳或继发性关节挛缩症，导致关节功能障碍。
部分肩袖损伤可治愈，主要以药物保守治疗为主，预后较好。
肩袖结构肩袖由肩胛下肌、冈上肌、冈下肌、小圆肌的肌腱组成，包裹于肩关节前方、上方以及后方。
这四条肌肉的肌腱围绕着肩关节，被形象称为肩袖。
当这些肌腱软组织受损时，为肩袖损伤。
肩袖损伤病因1、外力撞击95%的肩袖损伤因肩峰下撞击造成，当肩关节在做前屈及外展运动时，肩峰前缘及喙肩韧带与肱骨大结节发生撞击，引发肩峰下滑囊炎症，发生肩袖撕裂。
长期从事过顶运动如举重、投掷等人群更容易发生肩峰下撞击综合征，从而导致肩袖损伤。
2、退变及外伤。
冈上肌血管随着年龄增长而发生退变，伴有肌肉及纤维组织坏死断裂，受轻微外伤即可出现断裂，导致肩袖损伤。
3、血供不足。
肩袖靠近肱骨大结节止点处，血管较少，局部组织更容易发生缺血。
诱因1、提拉重物、摔跤。
肩部受力后可能出现肩部肌腱损伤，是老年人发生肩袖损伤诱因之一。
2、长期体力劳动。
从事搬运、提拉重物等工作，长期磨损肩部，可能发生肌肉及纤维损伤，导致肩袖损伤。
分型肩袖损伤有多种分型方法，主要依据肩袖损伤的深度、撕裂大小、肌腱的质量等因素进行分型。
1、Neer肩袖损伤病理分期I期，可逆水肿炎症期，肌腱出现水肿和出血，尤其是冈上肌腱。
II期，腱性组织纤维化和慢性炎症期。
III期，肩袖纤维完全性坏损，全层撕裂。
2、肩袖损伤四种类型新月形撕裂；U形撕裂；L形和倒L形撕裂；巨大回缩性不可移动性撕裂；A.新月形；B.U形；C.L形；D.巨大回缩不可移动性3、肩袖损伤根据深度可分为部分损伤和全层损伤。
部分损伤可分为滑囊侧损伤、关节侧损伤以及肌腱内损伤；全层肩袖损伤有Post分型和Gerber分型等。
①Post分型小型损伤，<1cm；中型损伤，1~3cm；大型损伤，3~5cm；巨大损伤，>5cm；②Gerber分型小型损伤，仅涉及1条肩袖肌腱；巨大损伤，涉及2条及以上肩袖肌腱；不可修复性损伤涉及2条或2条以上肩袖肌腱，MRI显示肌腱内脂肪浸润，术中松解后在外展60°不能肩袖组织外移至肌腱止点处。
肩袖损伤（一）
肩袖损伤（一）肩袖损伤（文章翻译连载）原文作者：Benjamin Wedro, MD, FACEP, FAAEM原文编辑：Melissa Conrad Stöppler定义：肩袖损伤肩袖由四块有助于活动和稳定肩关节的肌肉组成。
由于急性损伤、慢性过度使用或逐渐老化，这四块肌肉及连接到肌肉的韧带均有可能发生部分或全部损伤。
这些损伤会导致明显的疼痛和功能障碍，减少肩关节的活动范围。
肩关节是一个允许手臂向多个方向运动的球窝关节，它由肱骨头（肱骨的上端）和肩胛骨的关节盂（肩胛骨外侧）组成。
肱骨头由关节囊和关节盂唇以及适合肱骨头、延续的盘状软骨带固定在合适的位置上。
肩袖肌肉是肩关节的动力稳定器和推动器，在肩关节运动过程中调整肱骨头和肩胛骨的位置。
肩袖肌肉在解剖学上与肩胛骨相关联。
在肩关节活动范围内，肩胛骨运动的任何变化都可能引起肩袖肌肉的撞击，导致肩关节本身运动出现问题。
这四块肩袖肌包括：冈上肌、冈上肌、肩胛下肌、小圆肌。
其他帮助其他活动和稳定肩部的肌肉包括三角肌、大圆肌、喙肱肌、背阔肌和胸大肌。
肩袖损伤临床症状当肩袖损伤时，会出现各种问题：（1）疼痛和痉挛限制了肩关节的活动。
（2）肌肉将不能进行小幅度的调整使肱骨头在关节内进行能够平稳地活动。
（3）由于炎症导致关节积液从而限制肱骨头的运动。
（4）肌腱从狭窄的骨骼间隙穿过，如果肱骨和肩胛骨的移动方式发生变化，骨骼间隙会变得更窄，则会导致肩袖肌肉或附在骨骼上的肌腱受到骨骼的撞击。
（5）随着时间的推移，肩袖损伤导致的关节炎和钙质沉积会限制关节运动。
钙化可能会沿着关节的骨性边缘或肩袖肌肉的肌腱发生。
损伤的严重程度可以是轻微的肌肉或肌腱发炎，不会导致永久性损伤，也可能是肩袖肌的部分或完全撕裂，可能需要手术修复肩袖。
肩袖损伤的原因和危险因素肌肉-肌腱单元的损伤被称为拉伤（撕裂伤），根据肌肉和肌腱的损伤程度进行分类。
I度损伤为在没有任何撕裂的前提下肌纤维拉伤。
肩袖损伤路径及表单
肩袖损伤临床路径一、肩袖损伤临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断肩袖损伤（ICD-10：M7.5101）.行肩关节镜下肩袖修补术（81.83008）.（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。
1.病史：肩关节疼痛、无力，活动不利史2.体格检查：Jobe’test+，压腹实验+，吹号征+，speed’test+，lift-off（+）。
3.辅助检查：肩关节造影或核磁共振或核磁共振造影可以确定肩袖损伤的部位及程度。
（三）选择治疗方案的依据。
根据《临床诊疗指南-骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。
1.诊断明确的肩袖损伤，症状明显，持续不缓解，影响正常生活和运动。
2.全身情况良好、经济水平可，可耐受手术。
（四）标准住院日为≤10天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合肩袖损伤的编码。
2.除外合并其他部位的疾病。
3.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备（术前评估）≤5天。
1.必需的检查项目：（1）血常规、血型、尿常规+粪常规；（2）电解质检查、肝功能测定、肾功能测定、凝血功能检查、感染性疾病筛查（乙肝，丙肝，梅毒，艾滋病）；（3）胸部X线平片、心电图；（4）肩关节X线检查。
2.根据患者病情可选择的检查项目：MRI检查、肌电图、血气分析、肺功能检查、超声心动图等。
（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。
建议使用第一、二代头孢菌素。
2.术前30分钟预防性用抗菌药物；手术超过3小时加用1次抗菌药物。
（八）手术日为入院第1-5天。
1.麻醉方式：全麻。
2.手术方式：肩关节镜下肩峰成型，肩袖缝合修补术。
3.术中用药：麻醉用药、抗菌药。
4.输血：视术中具体情况而定。
（九）术后住院恢复≤5天。
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肩袖损伤临床路径
一、肩袖损伤临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为肩袖损伤
行肩关节镜下关节镜检，肩峰成型、肩袖缝合术，或含以下诊断和术式：
（二）诊断依据。
1.病史：肩关节疼痛、无力，活动不利史。
2.体检：Jobe’test+，压腹实验+，吹号征+，speed’test+，lift-off（+）。
3.辅助检查：肩关节造影或核磁共振或核磁共振造影可以确定肩袖损伤的部位及程度。
（三）治疗方案的选择及依据。
1.诊断明确的肩袖损伤，症状明显，持续不缓解，影响正常生活和运动。
2.无手术禁忌证。
（四）标准住院日为3-5天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合肩袖损伤。
2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备0-2天。
1.必须的检查项目：
（1）血常规、尿常规;
（2）肝肾功能、电解质、血糖；
（3）凝血功能;
（4）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；
（5）肩关节正位、Y位X线片
（6）肩关节MRI或MRI造影（必要时）
（7）胸片、心电图。
2.根据患者病情可选择：
（1）超声心动图、血气分析和肺功能（高龄或既往有心、肺部病史者）；肩关节CT检查
（2）有相关疾病者必要时请相关科室会诊。
（七）选择用药。
1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2015〕43号）执行。
（八）手术日为入院第1-2天。
1.麻醉方式：全麻或全麻+神经阻滞麻醉。
2.手术方式：肩关节镜下肩峰成型，肩袖缝合修补术。
3.手术内植物：各种缝合锚钉，
bio-corkscrew+pushlock锚钉，GII锚钉等。
4.输血：无。
（九）术后住院恢复3-4天。
1.必须复查的检查项目：肩关节X线。
2.必要时查血常规、血沉、CRP、凝血II号，电解质。
3.术后处理：
（1）抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2015〕43号）执行；
（2）术后镇痛：参照《骨科常见疼痛的处理专家建议》；
（3）术后康复：根据手术状况按相应康复计划康复。
（十）出院标准。
1.体温正常，手趾活动正常。
2.伤口无感染征象（或可在门诊处理的伤口情况），关节无感染征象。
3.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。
（十一）变异及原因分析。
1.围手术期并发症：深静脉血栓形成、伤口感染、关节感染、神经血管损伤等，造成住院日延长和费用增加。
2.内科合并症：老年患者常合并内科疾病，如脑血管或心血管病、糖尿病、血栓等，手术可能导致基础疾病加重而需要进一步治疗，从而延长治疗时间，并增加住院费用。
3.植入材料的选择：肩袖缝合时，由于缝合位置、大小和损伤性质不同，使用不同的内植物材料，可能导致住院费用存在差异。