5.心血管疾病合并糖尿病患者血糖管理的合理选择 PPT课件

HbA1c每升高1%：
相对风险
1.4
95%CI,
95%CI,
95%CI,
1.11~1.20 1.12~1.23 1.10~1.20 1.2
1
1.15
1.17
1.15
0.8
0.6
0.4
0.2
0
全因死亡 心血管疾病 冠心病
95%CI, 1.05~1.18
1.11
心力衰竭
95%CI, 1.06~1.17
1.11
血糖波动 (MAGE)
激活氧化应激
激活 氧化应激
糖尿病并发症 风险
↓风险
FPG
HbA1c
Monnier L, et al. Diabetes Care. 2008 Feb;31 Suppl 2:S150-4.
PPG
<7%
ADVANCE亚组研究 随访间血糖波动增加心血管事件和死亡风险
大血管和微血管事件复合终点
0
13
250
471 （86.9%）
200 150
100
50
18
0
35
170 （79%）
10
CH IPH 320 IFH （81.2%）
9
急诊入院
（n=302）
择期入院
（n=542）
急诊入院
（n=215）
择期入院
（n=394）
根据OGTT 0h 和餐后2h 血糖分类：IFG:空腹6.1-6.9且餐后2h<7.8mmol/L,IGT:空腹<6.1且餐后2h 7.8–11.0 mmol/L； IFG+IGT：空腹6.1-6.9 mmol/L，餐后2h 7.8-11.0mmol/L; IFH 单纯空腹血糖升高； IPH单纯餐后血糖升高；CH空腹和餐 后血糖都升高
2.8%/年 34死亡/1208患者年
常规组
1.0%/年 180死亡/17516患者年
4.9%/年 17死亡/345患者年
HR(95%CI) 无既往事件 vs.至少一次事件
未校正:1.79(1.32-2.44) 校正:1.41(1.03-1.93)
未校正:2.93(1.86-4.63) 校正:2.30(1.46-3.65)
关注糖代谢异常对心血管疾病的影响
• 餐后高血糖
– 相比空腹高血糖，餐后高血糖与心血管风险关系更紧密 – 餐后高血糖通过多种途径损害大血管
• 血糖波动
– 血糖波动损害内皮细胞功能 – ADVANCE亚组研究：随访间血糖波动增加心血管事件和死亡风险，结果提示持续
良好的血糖控制对改善糖尿病患者结局很重要
中国心脏调查 六成以上冠心病患者合并糖代谢异常
急诊入院CAD(n=773)
择期入院CAD(n=1490)
27.8%
33.1%
39.1% NGT IGR DM
26.4%
37.2%
36.4%
NGT IGR DM
Hu DY, et al. Eur Heart J. 2006;27(21):2573-9.
心血管疾病 患者特点
合并多种心血管危险因素 合并症 大多数心血管疾病患者合并 特点
高血压、高血脂等
年龄 特点
老年患者为主
对低血糖耐受性差,常合 并心、肝、肾功能不全
心功能不全患者降糖药物选择受到限制 ——二甲双胍增加心衰患者乳酸酸中毒风险
心衰及严重心肺疾病
葡萄糖
丙酮酸↑
乳酸↑
乳酸酸中毒
心血管慎用： 65岁以上老年患者慎用，并定期检查肾功能 心血管病禁忌：需药物治疗的充血性心衰及其他严重心肺疾病、接受血管内
水钠潴留
水肿和体重增加 加重心衰风险
目录
• 高血糖与心血管疾病风险紧密相关 • 关注糖代谢异常对心血管疾病的影响
– 高血糖(HbA1c＆PPG) – 血糖波动 – 低血糖
• 优泌乐/优泌乐25/优泌乐50
——心血管疾病合并糖尿病患者血糖管理的合理选择
Meta分析显示： 随着HbA1c水平升高，心血管风险显著增加
50
非糖尿病(n=1373)
†
45
45
糖尿病(n=1059)
40
35
30
25 20
18.8 * 20.2
15
10
5
3.5
0
心梗
—
+
—
+
糖尿病 —
—
+
+
*P<0.001,vs.无糖尿病无心梗；†P<0.001, vs.糖尿病无心梗
Haffner SM, et al. N Engl J Med. 1998;339(4):229-34.
95%CI, 1.18~1.40
1.29
卒中 外周动脉疾病
• 共纳入26项前瞻性研究，平均随访时间2.2~16年
Zhang Y, et al. Epub . 2012;7(8):e42551.
与空腹血糖相比， 餐后高血糖与心血管死亡的关系更加密切
多变量风险比
DECODA (n=6,817)
3.5
3.0
2013年荟萃分析显示：
严重低血糖增加心血管事件风险高达105%
研究
前瞻性
RR （95% CI）
权重
RR
（%） （95% CI）
回顾性
105%
总计:
• 一项关于搜索Medline, Embase, Cochrane图书馆以及科学数据库直至2013年2月，并由 两个独立评审选择评估T2DM严重低血糖与心血管事件相关性的队列研究的荟萃分析
与空腹血糖相比, 餐后血糖与IMT 关系更为密切
0.94
0.92 0.90
*
0.88
0.86
0.84 0.82
0.80 0.78 0.76
0.74
582名40-70岁的糖尿病高危和早期患者
*趋势具有统计学意义
*
0.95
0.90
* *
*
0.85
0.80
0.75
0.70
IMT IMT
*IMT，intima media thickness，内膜中层厚度 Temelkova-Kurktschiev TS, et al. Diabetes Care. 2000 Dec;23(12):1830-4.
全因死亡
心血管死亡
2.5
2.0
p=0.81 p=0.83
1.5
p<0.001 p<0.001
1.0
0.5
0 <6.1 6.1–6.9 ≥7.0
FPG (mmol/L) 经2小时血糖校正
<7.8 7.8–11.0 ≥11.1
2hPG (mmol/L) 经空腹血糖校正
Nakagami T. Diabetologia .2004;47:385–94.
血小板、纤维蛋白原等
充血性心力衰竭 终末期心脏病
冠状动脉疾病所涉及的心血管事件链条
Dzau V, Braunwald E. Am Heart J. 1991;121:1244-1263.
心血管病患者特点突出，需谨慎对待
糖代谢异 常特点
餐后血糖升高为主
大多数心血管疾病患者糖代 谢异常表现为餐后高血糖
注射碘化造影剂者
1. Scheen AJ, et al. Diabetes Metab. 2013 May;39(3):179-90. 2. 格华止®说明书(2010年版)
心功能不全患者降糖药物选择受到限制 ——TZD引起的水钠潴留、体重增加，加重心衰风险
机制不明 可能原因1
血管扩张 直接血管活性效应 毛细血管内皮细胞通透性
Roach P, et al. Diabetes Care. 1999 ;22(8):1258-61.
Hu DY, et al. Eur Heart J. 2006;27(21):2573-9.
高血糖 在心血管事件进展/死亡链条中扮演重要角色
冠状动脉血栓形成
心肌梗死 心律失常和肌肉损耗
猝死
心肌缺血 （无痛性、心绞痛、心肌冬眠）
心室重构
心血管疾病
心室扩张
动脉粥样硬化、左心室肥厚
高血糖
风险因素 （胆固醇、血压升高、糖尿病、胰岛素抵抗）
• 低血糖
– 严重低血糖是心血管死亡的独立危险因素(荟萃分析、不同研究)
• 治疗药物需求
兼顾FPG和PPG；持久控制血糖，减少血糖波动；低血糖风险低
目录
• 高血糖与心血管疾病风险紧密相关 • 关注糖代谢异常对心血管疾病的影响 • 优泌乐/优泌乐25/优泌乐50
——心血管疾病合并糖尿病患者血糖管理的合理选择
Diabetes Care 2014;37:2359–2365
SD-HbA1c十分位
发生严重低血糖的患者心血管死亡风险显著增加
Zoungas S, et al. N Engl J Med 2010;363:1410-8.
ACCORD研究： 严重低血糖增加糖尿病患者的死亡风险
死亡率 (n=451死亡)
无既往低血糖事件
至少一次既往事件
低血糖事件需要救助，医疗救助或非医学救助
强化组
1.2%/年 201死亡/16315患者年
2.8%/年 53死亡/1924患者年
常规组
1.0%/年 176死亡/17297患者年
3.7%/年 21死亡/564患者年
需要医疗救助的低血糖事件
强化组
1.3%/年 2加重内皮功能失调，促进动脉粥样硬化的发生进展
餐后高血糖
粘附分子表达 Ⅶa 因子活化 血栓形成 氧化应激 LDL氧化 甘油三酯升高
早餐
中餐