医院感染管理资料整理

医院感染管理资料整理思路

感染管理评价目的：

1、实行有组织性的感染管理：

2、为降低感染的危险性，应采取具体的感染管理措施；

3、建立机制促进抗生素的适当使用；

4、有计划且持续进行感染管理监测及改善；

5、适当的感染管理教育培训；

6、配合卫生部管理规范，对传染病进行监测、通报及防治。

资料整理原则

1、清楚、明白原则；

2、依据相关整理原则；

3、条列出相关流程及标准；

4、年度整理总表；

5、呈现执行成果（相片、问卷、考题、改善前后比较）

评价书面资料准备

依评价项目，逐一建立资料夹

（一）组织管理（第一辑）

1、感染管理委员会组织（含应急处理小组）及相关会议记录

2、感染管理人员受培训记录

3、感染管理相关制度、规范

（二）统计相关报表（第二辑）

4、院内感染报表（月报、季报及年报表）；

5、分离病原菌及药敏敏感性试验统计；

6、环境监测；

7、全院感染管理在职教育

（三）职业防护（员工健康管理）（第三辑）

8、员工感染暴露及针扎追踪（年度统计置放4前，专项体现）

（四）抗生素管理（第四辑）

9、抗生素管理

（五）文书管理（第五辑）

10、公文及相关资讯

（六）请示报告（第六辑）

11、请示报告

感染管理的组织管理（第一辑）

1、设立感染管理委员会，建立培训员资格档案及相关名册；

2、感染管理委员会定期开会并有相关记录；且切实执行会议决议事项；

3、应有合格且足够的管理人员；

4、当大规模感染事件发生时，应有预案；

5、制定感染管理手册，确定执行并定期更新；

6、感染委员会会议：每三月开会一次；

感控小组会议：每月开会一次；

7、要开会签到单（与委员会签名）；

8、议程要呈现上次决议事项已办理情况；

9、会议记录要请主任签名并会同相关部门办理。

委员会会议记录内容：

①上次议事事项及办理情况说明；

②感染月报年报、病原菌药物敏感性报告；

③针刺伤情况报告；

④环境监测报告；

⑤在职教育执行情况；

⑥临时动议（上级文件，因新发疫情措施）

感染管理人员受训资料

感染管理人员名单（每年更新）；

感染管理证书（资格证书）；

感染管理人员培训证明：

接受相关在职教育或出席相关会议、研讨会的证明、证书；

每年感染管理人员在职教育一览表；

学会年度在职教育学分统计

感染管理手册：

每3～4年修订：依据单位的现有情况而定；可参考别人的资料，但是要依自己医院的情况进行修订；一定要有制定日期，第几期修订（修订日期）。

新发传染病传染病管理手册

新发传染病防护及规定（预案）

院级紧急应变小组

任务编配；

应变计划；

人员编组；

防护物资；

相关预案；

预案——防护措施

院感报表（第二辑）

月报表（及时上报省院感控制办公室）：

如有异常应及时调查并写出调查报告；

院感率统计报表（简报）；

根据报表：确定存在的问题，拟定改善方案，分析执行情况，建立标准化流程。

感染管理监测项目

环境监测

生物监测

侵入性管路及检查的院内感染追踪；

各科室院内感染率及感染部位分析（季分析、年分析）（形式简报）。

院感知识培训实施

各类人员的培训计划及实施；

培训内容存档；

培训人员签到名册；

培训人员学分计算；

每年年底将明年预定课程表先公告；

增加突发事件的培训。

具体排列：

参会人员在职教育签到单放置与当次在职教育内容前；

依序将所举行的在职教育课程内容存档；

最后放置在职教育课程一览表

职业防护（员工健康管理）（第三辑）

员工感染暴露及针扎追踪（年度统计置放4前，专项体现）

职业防护相关资料、文件、规范

抗生素管理（第四辑）

建立机制促进抗生素的合理使用

应有抗生素使用管理措施及执行情况记录表；

应有全院性临床分离病原菌抗生素耐药分析报告；

正确使用预防性抗生素；

门诊抗生素使用情况调查统计；

临床抗生素使用统计。

病原菌分型及感染菌药物敏感性试验统计

全院分离菌统计；

院内感染菌统计；

每半年及1年统计一次；

年度列出分离菌（感染菌）排行榜；

每半年将统计整理成表，以简报发给各科室作为用药参考。有计划且持续进行感染监测及改善

掌握检验的种类及区别各病房分离菌月报（年报）；

菌种药敏试验统计；

定期对院内感染发生及其动向进行分析，并订立改善方案；监测院内可能发生的感染；

委员会中提出报告，并进行异常分析、追踪及提出改进措施；呈现改善方案及成果。

相关单位来文（第五辑）

相关上级法律、法规来文；

相关传染病疫情资料及感染管理规范制度、法规等。

单位文件收集。

请示报告（第六辑）