吞咽障碍治疗技术康复治疗操作规范

吞咽障碍治疗技术康复治疗操作规范

一、颈部放松及口周肌群训练

1、定义通过放松头颈部肌肉并增强口周肌群力量和协调性训练改善吞咽功能的治疗方法。

2、适应证与禁忌证

（1）适应证：存在头颈部紧张因素或口腔期吞咽障碍的患者。

（2）禁忌证：无。

3、设备与用具镜子、压舌板、纱布、乳胶手套。

4、操作方法与步骤

（1）颈部放松训练：点头、仰头、左右偏头、左右转头、耸肩动作。动作须缓慢。

（2）口唇闭锁训练：

1）患者面对镜子训练抿嘴动作，对无法主动完成动作的患者，可予以辅助；

2）也可让患者做鼓腮练习，并在鼓腮的同时使用适当阻力挤压两腮；

3）还可进行吹口哨、做鬼脸或夸张表情等方式训练。

（3）下颌运动训练：

1）练习张口动作，然后松弛及下颌向两侧运动练习；对张口困难患者，可对痉挛肌肉进行冰棍刺激或轻柔按摩，也可在局部进行温热理疗，使咬肌放松，软组织伸展性得到改

善；

2）通过主动或被动的运动让患者体会咀嚼过程中开合下颌的感觉；

3）患者做以臼齿咬紧压舌板的练习。

（4）舌体运动训练：可参考构音障碍章节中的舌感觉运动技术，包括舌的前后伸缩训练、舌尖舔吮口唇周围和齿颊间隙的训练和舌根抬高抵抗压舌板训练。

5、注意事项

（1）假性延髓麻痹的患者可能会伴有吸吮反射和掌颌反射，也可因训练口唇部位动作而诱发强哭强笑动作，此时口唇闭锁训练应注意避免过度强化局部肌肉的痉挛模式。

（2）伴有颞下颌关节功能紊乱的患者下颌运动时会产生疼痛，应避免过度忍痛训练，必要时可予局部超短波理疗或注射治疗。

（3）如果有舌体萎缩时，可用纱布保护下进行适度的舌体牵拉，但始终要强调患者主动活动的重要性。

（4）颈部放松训练时，有严重颈椎病患者应注意动作幅度不宜太大，速度不宜太快。

二、咳嗽训练

1、定义通过训练患者的咳嗽技巧，提高咳嗽效率，降低误咽、误吸或吸入性肺炎等吞咽障碍并发症的治疗方法。

2、适应证与禁忌证

（1）适应证：咳嗽反射减弱或消失、咳痰无力的吞咽障碍患者。

（2）禁忌证：咽喉感染与肿痛、咯血史、肺大泡患者、肋骨骨折患者。

3、设备与用具不需要。

4、操作方法与步骤

（1）主动咳嗽训练法：深吸气→屏气→用力咳嗽。首先由治疗师示范动作，然后由患者进行实践。

（2）辅助咳嗽训练法：

1）腹部推挤辅助法：患者平卧，治疗师手掌交叠，掌根置于剑突下方位置，但又不能挤压到下位肋骨和剑突。患者先深吸气或吞气，然后在指令下咳嗽，咳嗽同时治疗师向前上方推挤。也可采用坐式，治疗师位于患者身后。

2）肋膈辅助咳嗽法：患者平卧，治疗师将双手呈蝶状置于患者两肋，拇指指向剑突，另四指与肋骨平行。在患者深呼气终末，治疗师快速向下向内按压并要求患者深吸气。在吸气终末，要求患者屏气并用力咳嗽，咳嗽期间，治疗师快速在两侧前方施加手部力量，以增加患者咳嗽终末的气流。该辅助方法最容易在侧卧位完成。

3）平卧位胸部前方挤压：治疗师在侧方以前臂横置于患者上胸部和下胸部，患者咳嗽时，治疗师位于患者上胸部

的手臂维持不动，帮助固定上胸部，而置于患者下胸部的手臂则进行推挤以增加咳嗽气流，加强上胸部活动能力的改善。

4）反式辅助咳嗽：以左侧卧位为例，髋部扭转45度，治疗师跪在患者后方，从髋的上方方向斜向面对患者肩部。治疗师左手放在患者右肩胛骨，右手放在髂前上棘部位。患者吸气，治疗师左手向前向上推，右手向后向下挤压。到最大程度时，要求患者屏气，同时治疗师两手交换位置。交换好位置后要求患者咳嗽，同时治疗师左手向后向内收，右手向上向前推。

（3）被动咳嗽训练法：治疗师以中指指腹推压患者环状软骨下缘，刺激患者产生咳嗽反射。

5、注意事项

（1）辅助训练时需要注意治疗师施加外力的位置，应避免对下位肋骨和剑突施加暴力，以免造成骨折。尤其是老年女性和明确的骨质疏松病史者就更要警惕。

（2）屏气需要适度，避免长时间用力憋气。

（3）肋膈辅助咳嗽法适用于无法耐受腹部推挤动作但又有可能从手动辅助深呼吸中获益的患者。反式辅助咳嗽手法模拟了肋间肌的收缩模式，要在侧卧位进行，有脊柱旋转的患者不宜采用。

三、门德尔松手法

1、定义通过手法辅助改善患者吞咽过程中的喉部上抬动作，使食物顺利进入食管的治疗方法。

2、适应证与禁忌证

（1）适应证：喉部上提无力的吞咽障碍。

（2）禁忌证：无。

3、设备与用具不需要。

4、操作方法与步骤

（1）喉部可以上抬的患者：

1）吞咽时让患者以舌部顶住硬腭、屏住呼吸，以此位保持2～3秒；

2）同时让患者食指置于甲状软骨上方，中指置于环状软骨上，感受喉部上抬。

（2）喉部上抬无力的患者：

1）治疗者按摩其颈部、上推其喉部促进吞咽；

2）只要开始抬高，治疗者置于环状软骨下方的手指推住喉部并固定；

3）让患者感觉喉部上抬，逐渐成为可能，再让其有意识地保持上抬位置。

5、注意事项

（1）施加外力时也有可能会诱发患者的咳嗽反射，因而要注意外力的部位和力度。

（2）在施加外力辅助上提喉部时需要确保颈部处于放松状态。

四、屏气吞咽训练

1、定义训练屏气状态下的吞咽动作以及关闭声门避免误咽的治疗方法。

2、适应证与禁忌证

（1）适应证：咽部期吞咽功能障碍患者。

（2）禁忌证：血压未得到有效控制的患者。

3、设备与用具不需要。

4、操作方法与步骤

（1）传统法：由鼻腔先深吸一口气，屏住气进行吞咽。吞咽后呼气或咳嗽。

（2）改良法：先吸气后屏气，向口腔中放入5～10毫升液体，继续屏气的同时将头部后仰，从而将液体流入咽部。继续屏气的同时头部前屈吞咽2～3次或更多次数，以尽可能将液体全部咽下。放开气道，咳嗽数次以清除残留液体。

5、注意事项

（1）该动作适合于仅存在咽部期障碍，而口腔准备期和转运期障碍轻微，能够经鼻吸气后屏气状态下经口下咽食物。如果患者无法达到上述要求，则可以采用屏气后做空吞咽的动作作为训练，不直接进食。

（2）对于一些同时存在口腔转运期障碍的患者，可以采用改良法。

（3）不能过度屏气，对于一些有心脑血管基础疾病患者需要在内科情况稳定时并在有经验的医师或治疗师指导下使用。

五、吞咽反射促通技术

1、定义通过各种刺激诱发和促使吞咽反射消失或减弱的患者重建正常吞咽反射的治疗方法。

2、适应证与禁忌证

（1）适应证：咽部期吞咽功能障碍患者。

（2）禁忌证：无。

3、设备与用具压舌板、竹筷、纱布、棉线、凉开水、手电筒、冰箱。

4、操作方法与步骤

（1）先用1～2根筷子将纱布缠在一头，呈约1厘米直径，湿润后冰冻制成冰棍。

（2）使用时先蘸少许凉开水，以使冰棍表面的冰棱化解，避免划上口腔粘膜或冻伤。

（3）刺激部位为软腭、腭弓、舌根及咽后壁，然后嘱患者做吞咽动作。

（4）在做吞咽动作的同时刺激双颊部以及甲状软骨与下

颌之间的皮肤，促进吞咽动作的产生。

（5）进食前训练，每日3次，每次10分钟。

5、注意事项

（1）在操作之前要进行详细的口腔检查，并处理可脱卸假牙和松动的牙齿。

（2）不熟练或暴力操作容易造成口角或口腔粘膜损伤，也可能会导致患者门齿受损。

（3）如出现呕吐反射则应终止刺激。如患者流涎过多，可对患侧颈部唾液腺行冰刺激。

六、电疗

1、定义通过电刺激或采集肌电信号进行生物反馈训练以改善患者吞咽功能的治疗技术。

2、适应证与禁忌证

（1）适应证：吞咽肌无力和吞咽反射减弱或消失的吞咽功能障碍。

（2）禁忌证：安装心脏起搏器，体内金属植入物；未控制的频繁发作的癫痫、恶性肿瘤；局部皮肤过敏、破损或感染；妊娠。

3、设备与用具神经肌肉电刺激治疗仪，肌电生物反馈治疗仪。

4、操作方法与步骤

（1）神经肌肉电刺激（低频）：

1）电极放置要求：对口腔期吞咽功能障碍，一块电极片水平贴于舌骨上方皮肤，另一块电极置于偏瘫侧颊部。对咽部期吞咽功能障碍，一块电极片水平贴于舌骨上方皮肤，另一块电极沿正中线垂直贴于甲状软骨切迹。也可采用一块电极片水平贴于舌骨上方皮肤，另一块电极沿正中线垂直贴于颈后。

2）操作过程：根据仪器不同可选择1～80Hz频率，治疗结束后，取下电极，具体操作按仪器说明书实施。

3）操作频次：每日2～3次，每次20～30分钟，10天一个疗程。

（2）肌电生物反馈治疗：

1）电极放置要求：舌骨与甲状软骨之间平行放置；

2）操作方法：通过所置电极片采集肌电信号，在治疗仪屏幕上转变为信号波幅，患者通过视觉反馈有意识地调整吞咽动作；

3）操作频次：每日3次，每次20～30分钟，10天一个疗程。

5、注意事项电刺激治疗时要注意贴合电极片与皮肤，避免电极脱落形成单通道刺激。

七、球囊扩张技术

1、定义采用机械扩张的方式缓解环咽肌失迟缓引起的吞咽障碍的治疗方法。

2、适应证与禁忌证

（1）适应证：

1）从咽期向食管期过渡的过程中由于环咽肌失迟缓而导致吞咽障碍患者；

2）头颈癌症术后瘢痕增生导致食道狭窄；

3）头颈部放射治疗导致组织纤维化形成的狭窄。

（2）禁忌证：

1）食道手术后3周内；

2）食道癌术后复发；

3）食道急性炎症期；

4）未得到有效控制的高血压或心肺功能严重不全；

5）食道静脉曲张病史。

3、设备与用具食道球囊扩张导管（条件有限者可选择14F乳胶导尿管的球囊替代）、水、注射器。

4、操作方法与步骤

（1）插管前操作：

1）用棉球向鼻粘膜施加局麻药如利多卡因，降低鼻黏膜的敏感性；

2）将水注入球囊中，检查球囊是否完好无损，观察注水量与球囊扩张程度的关系，并感受注水压力，然后将水抽

出后备用。

（2）插管操作：确定导管进入食道，在距门齿约30cm 处确认完全穿过环咽肌，向球囊内注水约6ml，缓慢向外拔管，感受到卡住感觉时抽出3～4ml水，再次上提，感受到球囊可滑动时再注入1～2ml水，在狭窄部缓慢地反复抽提球囊导管30次，将球囊中的水完全抽干，拔出导管。

（3）操作频次：隔日一次，共5～15次。

5、注意事项

（1）术前宜进行吞咽造影录像检查，或者在食道内置入球囊导管后向球囊内注入造影剂并上提球囊同时进行X透视检查，明确咽部期向食管期过渡时存在狭窄或梗阻情况，并确认导管插入的实际深度和注水量。

（2）术后可给予雾化吸入治疗，减少扩张部位的粘膜水肿与粘液分泌。

（3）应避免施术过程中发生暴力提拉或向球囊内注入大量水强行扩张。

八、进食训练

1、定义通过对食物准备、一口量控制以及进食技巧的训练，改善吞咽障碍患者的实际进食能力的治疗方法。

2、适应证与禁忌证

（1）适应证：意识清醒、生命体征稳定、吞咽反射存在、

少量误咽或误吸能通过随意咳嗽咳出。

（2）禁忌证：不满足以上条件的吞咽障碍患者。

3、设备与用具餐具、量杯。

4、操作方法与步骤

（1）设置食物性状：请参看前文所列“食物形状分级表”。容易吞咽的理想食物性质通常有以下特征：1）柔软，密度及性状均一；2）有适当的黏性，不易松散，在口腔内容易形成食团；3）易于咀嚼，通过咽及食道时容易变形；4）不易在粘膜上粘附滞留。

（2）调整进食体位： 30°或60°仰卧位、颈部前倾、肩背部垫高、健侧喂食。

（3）调整一口量：应从小量（1～5 ml）开始，逐步增加，掌握合适的一口量。

（4）设置进食速度：应以较常人缓慢的速度进行摄食、咀嚼和吞咽。通常一般每餐进食的时间控制在45分钟左右为宜。如无法坚持45分钟，采取少量多次的方式进行训练，逐步延长每餐进食时间，减少用餐次数。

（5）减少食物残留的代偿动作：

1）空吞咽：吞咽一口食物后，反复做几次空吞咽，使口内滞留食物全部咽下，然后再进食下一口。

2）交替吞咽：让患者交替吞咽固体食物和流食，或每次吞咽后饮少许水1～2ml。

3）点头样吞咽：颈部后仰使会厌谷变窄挤出滞留食物，随后低头并做吞咽动作，反复数次。

4）转头吞咽：单侧梨状隐窝内残留食物时，头部向受损侧转动并做点头样吞咽动作；两侧梨状隐窝内残留食物时，反复左右转动头部进行侧方吞咽。

5）倾斜吞咽：向健侧倾斜头部并吞咽的动作，有利于食团随重力进入口腔和咽部的健侧，适用于单侧舌部和咽部功能障碍。

6）屈颈缩下颌吞咽：让患者做屈颈同时头部后缩的动作，增加咽部期向下推挤食物的力量，有利于吞咽反射迟缓的患者产生充分的吞咽。

5、注意事项为了防止口咽部食物残留或进食后返流造成误吸，应在进食后检查口咽部。