上海市基本医疗保险定点医疗机构服务约定书文本 一级医疗机构
上海市基本医疗保险定点医疗机构服务约定书文本正式样本
文件编号：TP-AR-L5137The Civil Subjects Establish, Change And Terminate Their Corresponding Civil Legal Relations, And Then Determine Their Respective Rights And Obligations. The Terms Are Binding On The Parties And Need To Abide By Them.（示范文本）甲方：_______________乙方：_______________签署时间：_______________上海市基本医疗保险定点医疗机构服务约定书文本正式样本上海市基本医疗保险定点医疗机构服务约定书文本正式样本使用注意：该合同资料可用在各个民事主体之间设立、变更、终止其对应的民事法律关系而订立，进而确定各自的权利和义务，条款对当事人具有约束力需各自遵守。
材料内容可根据实际情况作相应修改，请在使用时认真阅读。
甲方：上海市医疗保险事务管理中心乙方：____________为保证广大参保人员享受基本医疗服务，按照劳动和社会保障部、卫生部、国家中医药管理局颁发的《关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知》（劳社部发〔1999〕14号）、市人民政府颁发的《上海市城镇职工基本医疗保险办法》（20xx年10月20日上海市人民政府令第92号发布）及有关政策规定，甲方依法定职权并受市医疗保险局委托，确定乙方为本市基本医疗保险定点医疗机构，双方签订约定书如下：第一条甲乙双方应当认真执行国家的有关规定和本市有关基本医疗保险管理办法及各项配套规定。
第二条乙方应认真执行本市医保的有关规定，建立与基本医疗保险相适应的内部管理制度。
乙方必须有一名院级领导负责基本医疗保险工作，乙方应当有专门管理医疗保险工作的部门，并至少配备一名医务管理人员和一名财务管理人员（二级专科医疗机构视实际情况定），与甲方共同做好定点医疗机构管理工作。
基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书(二)
基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书（二）甲方：基本医疗保险参保人员乙方：定点医疗机构鉴于：1.《基本医疗保险法》规定，基本医疗保险是国家推行的一项社会保险制度，旨在为参保人员提供基本的医疗保障；2.甲方是基本医疗保险的参保人员，有权选择定点医疗机构接受医疗服务；3.乙方是经基本医疗保险经办机构审定并确定的定点医疗机构，具备提供基本医疗保险范围内的医疗服务能力；4.为明确甲乙双方的权利义务，加强医疗服务的管理和规范，特制定本协议。
一、服务内容1.乙方承诺为甲方提供基本医疗保险范围内的医疗服务，并接受甲方的医疗保险支付方式；2.医疗服务内容包括但不限于门诊诊疗、住院治疗、手术、康复治疗、疾病预防等。
二、医疗服务项目1.甲方可通过其他渠道了解乙方提供的医疗服务项目，乙方应向甲方提供医疗服务项目的详细介绍；2.甲方有权选择适合自己的医疗服务项目，在乙方提供的服务范围内进行医疗选择；3.乙方应确保提供的医疗服务项目符合国家相关医疗技术标准和规范。
三、医疗费用支付1.医疗费用支付方式采用基本医疗保险支付方式，甲方应提供相关的医疗保险证明材料；2.乙方在收到医疗保险经办机构的支付通知后，应向甲方提供相应的医疗费用发票等相关资料；3.如甲方需要自费项目，应另行支付费用，费用标准需按乙方的收费规定执行。
四、医疗服务管理1.乙方应严格按照国家相关法律法规以及基本医疗保险的政策要求，提供高质量的医疗服务；2.乙方应建立健全医疗服务管理体系，确保医疗质量控制、信息管理、投诉处理等工作的规范和有效性；3.甲方有权对乙方提供的医疗服务进行检查和评估，乙方应积极配合并提供必要的信息和协助。
如发现问题或存在争议，双方应通过友好协商解决。
五、协议的签署与解除1.本协议自双方签署之日起生效，有效期为两年。
协议到期前，双方如需继续合作，应及时展开协商并签订新的协议；2.如甲方或乙方发现对方违反协议约定，应提前书面通知并要求对方整改。
基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议范文7篇
基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议范文7篇篇1甲方：__________市社会保险管理局乙方：__________医院为了明确基本医疗保险定点医疗机构（以下简称甲方）与定点医疗机构（以下简称乙方）之间的权利和义务，规范医疗服务行为，提高医疗服务质量，更好地为参保人员提供优质、高效的医疗服务，根据《中华人民共和国社会保险法》、《基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》等相关法律法规的规定，甲乙双方在平等自愿、协商一致的基础上，签订本协议。
第一条协议生效时间本协议自XXXX年XX月XX日起生效，有效期为XX年。
第二条甲方权利和义务1. 甲方应按照基本医疗保险政策规定，向乙方支付参保人员的医疗费用。
2. 甲方应建立健全医疗保险经办机构，配备专职工作人员，提供必要的办公设备和经费保障。
3. 甲方应加强对乙方的监督和管理，定期对乙方的医疗服务质量、医疗安全、医疗费用等进行检查和评估。
4. 甲方应积极配合乙方开展医疗保险宣传教育工作，提高参保人员的保险意识和自我保健能力。
第三条乙方权利和义务1. 乙方应严格按照国家有关法律法规和政策规定，提供优质、高效的医疗服务。
2. 乙方应建立健全医疗服务质量管理体系，制定相关规章制度，加强医疗安全管理。
3. 乙方应按照甲方要求，定期报送医疗费用和相关信息数据，确保数据的真实性和准确性。
4. 乙方应积极配合甲方开展医疗保险宣传教育工作，提高参保人员的保险意识和自我保健能力。
第四条医疗服务内容1. 乙方应提供常见病、多发病的门诊和住院医疗服务。
2. 乙方应提供基本医疗保险药品目录内的药品服务。
3. 乙方应提供基本的医疗检查和检验服务。
4. 乙方应提供基本的医疗治疗和手术服务。
5. 乙方应根据参保人员的需求，提供必要的医疗咨询和健康指导服务。
第五条医疗费用结算1. 甲方应按照基本医疗保险政策规定，按月向乙方支付参保人员的医疗费用。
2. 乙方应按照甲方要求，提供医疗费用结算的相关资料和数据。
基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议范文5篇
基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议范文5篇篇1甲方：基本医疗保险管理机构乙方：定点医疗机构根据《中华人民共和国社会保险法》和《基本医疗保险定点医疗机构管理办法》等相关法律法规，甲乙双方在平等、自愿、协商一致的基础上，签订本协议。
一、协议期限本协议自双方签字之日起生效，有效期为______年。
期满后，根据双方意愿和实际情况，可协商续签。
二、服务范围1. 乙方承诺为甲方提供基本医疗保障服务，包括门诊、住院、康复等医疗服务。
2. 乙方应按照国家有关法律法规和规章制度的要求，提供优质、高效的医疗服务。
3. 乙方应积极配合甲方开展医疗保险管理工作，协助甲方做好医疗保险政策的宣传、解释和实施工作。
三、服务内容1. 乙方应建立健全医疗服务管理制度，规范医疗服务行为，确保医疗服务质量。
2. 乙方应做好医疗费用的核算和成本控制工作，确保医疗费用的合理性和可控性。
3. 乙方应积极推广医疗保险政策，引导患者合理使用医疗资源，降低医疗费用负担。
四、费用结算1. 乙方应根据甲方提供的结算方式和标准，对参保人员的医疗费用进行结算。
2. 乙方应及时向甲方报送医疗费用结算清单和相关证明材料。
3. 甲方应根据乙方提供的结算清单和证明材料，及时审核并支付医疗费用。
五、违约责任1. 乙方如违反本协议规定，应承担相应的违约责任，并赔偿因此给甲方造成的经济损失。
2. 甲方如违反本协议规定，应承担相应的违约责任，并赔偿因此给乙方造成的经济损失。
六、争议解决1. 甲乙双方应友好协商解决协议履行过程中出现的争议。
2. 如果协商无法达成，双方可向有管辖权的人民法院提起诉讼。
七、其他事项1. 本协议未尽事宜，由甲乙双方协商补充。
协商补充的内容与本协议具有同等法律效力。
2. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份。
具有同等法律效力。
3. 本协议自双方签字之日起生效。
有效期为______年。
期满后，根据双方意愿和实际情况，可协商续签。
甲方（签字）：_________日期：______年______月______日乙方（签字）：_________日期：______年______月______日篇2甲方：_______________（基本医疗保险定点医疗机构）乙方：_______________（参保人员）鉴于甲方为乙方提供医疗服务，乙方需在甲方处就医并遵守相关法律法规，双方本着平等自愿、诚实守信的原则，达成以下协议：一、服务对象与范围甲方为乙方提供基本医疗保险定点医疗机构的医疗服务，包括但不限于门诊、住院、检查、治疗等医疗服务项目。
上海市基本医疗保险定点医疗机构服务约定书文本（一级医疗机构）【6】
上海市基本医疗保险定点医疗机构服务约定书文本（一级医疗
机构）【6】
第十五条甲乙双方应当严格执行本市定点医疗机构医保支付费用预算管理实施办法的有关规定。
第十六条甲方可根据《上海市城镇职工基本医疗保险办法》（2000年10月20日上海市人民政府令第92号发布）对乙方的预付费用实行暂缓支付。
第十七条甲方在年终时对乙方实行考核扣减和分担清算，对超预算费用由甲乙双方共同分担。
第十八条甲方应当按规定向乙方拨付应由医保基金支付的医疗费用，并及时向乙方通报基本医疗保险政策及管理制度、操作规程的变化情况。
乙方应当按甲方规定的程序与时限，在日对帐通过并正确上传数据后，申报参保人员上月的医疗费用，由甲方进行审核；对未能通过日对帐或明细上传数据与实际不符的定点医疗机构，甲方可暂缓受理或不予受理其医保费用的申报结算。
甲方在接到乙方医保费用申报后，应当按规定及时进行审核，对符合规定的医保费用，在规定的时限内向乙方拨付；对违反规定的医保费用，甲方有权作出暂缓支付、不予支付或扣减处理的审核决定。
上海市基本医疗保险定点医疗机构服务约定书文本_2
上海市基本医疗保险定点医疗机构服务约定书文本甲方：XX市医疗保险事务管理中心乙方：为保证广大参保人员享受基本医疗服务，按照劳动和社会保障部、卫生部、国家中医药管理局颁发的《关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知》（劳社部发〔1999〕14号）、市人民政府颁发的《XX市城镇职工基本医疗保险办法》（XX年10月20日XX市人民政府令第92号发布）及有关政策规定，甲方依法定职权并受市医疗保险局委托，确定乙方为本市基本医疗保险定点医疗机构，双方签订约定书如下：第一条甲乙双方应当认真执行国家的有关规定和本市有关基本医疗保险管理办法及各项配套规定。
第二条乙方应认真执行本市医保的有关规定，建立与基本医疗保险相适应的内部管理制度。
乙方必须有一名院级领导负责基本医疗保险工作，乙方应当有专门管理医疗保险工作的部门，并至少配备一名医务管理人员和一名财务管理人员（二级专科医疗机构视实际情况定），与甲方共同做好定点医疗机构管理工作。
乙方未按上述规定配备相关部门及其人员，甲方可通报其上级主管部门，并责令其整改。
第三条乙方应在本单位显要位置悬挂“XX市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构”铜牌；以设置“基本医疗保险政策宣传栏”等形式，将基本医疗保险的主要政策规定和本约定书的重点内容向参保人员公布。
第四条乙方的各项收费标准必须遵守物价部门的有关规定，并将相关收费标准公布在醒目的地方。
同时，乙方必须向参保人员及时提供医疗费用结算清单和住院日费用清单，各种清单要清晰、准确、真实。
第五条乙方向参保人员提供超出基本医疗保险规定范围的医疗服务，包括药品、诊疗项目和服务设施及特需服务等，需由参保人员承担自费费用时，应当事先征得参保人员或其家属同意并签字后方可执行。
否则，参保人员有权拒付相关自费费用。
第六条甲方应保证医保信息系统整体安全性和可靠性，提出科学合理的技术和接口标准及信息安全管理要求。
乙方应保证其信息系统符合甲方的技术和接口标准，保证与其系统连接的准确性；乙方应满足甲方的信息安全管理要求，保证乙方信息系统的安全性和可靠性；乙方应接受甲方或受其委托的机构对乙方信息系统准确性和安全性的检查。
定点医疗机构医保服务协议书范本(2篇)
定点医疗机构医保服务协议书范本甲方（医疗保险经办机构）：________________乙方（定点医疗机构）：________________鉴于乙方已获得甲方认定为定点医疗机构，甲乙双方本着平等、自愿、公平、诚信的原则，就乙方为甲方参保人员提供医疗保险服务事宜，达成如下协议：一、协议宗旨1.甲乙双方应遵守国家的法律法规，严格执行医疗保险政策，确保医疗保险基金的安全、合理使用。
2. 乙方应按照甲方的规定和要求，为甲方参保人员提供优质、高效的医疗服务。
二、服务范围与内容1. 乙方应按照国家有关医疗保险政策的规定，为甲方参保人员提供以下医疗服务：1.1 诊疗服务：包括门诊、住院、急诊、康复、护理、中医服务等；1.2 药品服务：按照甲方规定的药品目录，为甲方参保人员提供药品；1.3检查、治疗项目：按照甲方规定的项目范围和标准，为甲方参保人员提供检查、治疗服务。
2. 乙方应按照甲方的要求，及时向甲方报告医疗服务情况，提供相关医疗信息。
三、费用结算1.乙方应按照甲方规定的结算方式、结算周期和结算标准，与甲方进行医疗费用结算。
2. 乙方应确保医疗费用的真实性、合规性，不得虚报、冒报、违规开具处方等。
3. 甲方有权对乙方的医疗服务质量和费用进行核查，乙方应予以配合。
四、医疗服务质量1. 乙方应建立健全医疗服务质量控制体系，确保医疗服务质量。
2.乙方应按照国家有关医疗服务质量管理规定，对医疗服务质量进行监测、评价和改进。
3. 乙方应加强医疗服务安全管理，预防医疗事故和医疗纠纷。
五、合作协议1. 本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为____年。
2. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份。
3. 本协议未尽事宜，可由甲乙双方另行协商补充。
4. 本协议的修改、补充、终止、解除，均应书面通知对方。
甲方（医疗保险经办机构）：（盖章）年月日乙方（定点医疗机构）：（盖章）年月日定点医疗机构医保服务协议书范本（二）甲方（医保经办机构）：____________________乙方（定点医疗机构）：____________________根据国家有关法律法规和政策，甲乙双方本着平等、自愿、诚实守信的原则，就乙方为参保人员提供医疗保险服务事宜，达成如下协议：一、协议宗旨1.1 甲方作为医保经办机构，负责本地区医疗保险基金的筹集、支付和管理。
基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议范本7篇
基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议范本7篇篇1甲方（医疗保险机构）：乙方（定点医疗机构）：根据《中华人民共和国社会保险法》和《基本医疗保险定点医疗机构管理办法》等法律法规，甲乙双方在平等、自愿、协商一致的基础上，签订本协议。
一、协议期限本协议自____年____月____日起至____年____月____日止。
1. 乙方应按照《基本医疗保险定点医疗机构管理办法》等法律法规的要求，提供基本医疗保险服务。
2. 乙方应设立医疗保险管理机构或配备专职管理人员，负责医疗保险管理工作。
3. 乙方应建立健全医疗保险管理制度和操作规程，确保医疗保险服务的质量和效率。
4. 乙方应提供必要的场所、设施和设备，为医疗保险服务提供必要的保障。
5. 乙方应建立与医疗保险管理相适应的信息系统，确保医疗保险数据的准确性和完整性。
三、服务价格1. 乙方应按照甲方规定的标准收取医疗保险费用，不得擅自提高收费标准。
2. 乙方应向甲方提供详细的医疗服务清单和收费标准，供甲方审核和备案。
3. 乙方在提供医疗服务时，应向患者明确告知医疗保险的收费标准和收费项目，确保患者的知情权。
1. 乙方应提供优质的医疗服务，确保医疗技术的安全和有效。
2. 乙方应建立健全医疗服务质量管理制度，定期开展服务质量检查和改进工作。
3. 乙方应加强与患者的沟通和交流，尊重患者的意愿和需求，提供个性化的医疗服务。
五、费用结算1. 乙方应按照甲方规定的结算周期和结算方式进行医疗保险费用的结算。
2. 乙方应向甲方提供详细的结算清单和结算依据，供甲方审核和备案。
3. 乙方在结算过程中，如发现医疗保险费用存在疑问或错误，应及时向甲方提出，由甲方进行核实和处理。
六、违约责任1. 乙方如违反本协议规定，未按照要求提供医疗保险服务或未履行相关义务的，甲方有权要求乙方限期改正或解除协议。
2. 乙方如因违约造成甲方损失的，应承担相应的赔偿责任。
3. 甲方如违反本协议规定，未按照要求支付医疗保险费用或未履行相关义务的，乙方有权要求甲方限期改正或解除协议。
上海市基本医疗保险定点医疗机构服务约定书文本
上海市基本医疗保险定点医疗机构服务约定书文本尊敬的参保人：为了更好地保障您的基本医疗保险权益，提高医疗服务质量，上海市基本医疗保险管理中心与定点医疗机构达成以下服务约定：一、服务内容1. 提供基本医疗保险范围内的医疗服务，包括但不限于门诊、住院、手术、药品、检查、治疗等。
2. 提供符合国家和地方有关规定的医疗技术和诊疗标准，确保医疗质量和安全。
3. 提供合理的医疗费用，按照基本医疗保险定点医疗机构服务价格进行结算。
4. 提供必要的医疗咨询和指导，帮助参保人了解疾病情况和治疗方案。
二、服务承诺1. 定点医疗机构承诺提供优质、高效、便捷的医疗服务，尊重参保人的合法权益，保护个人隐私。
2. 定点医疗机构承诺严格执行医疗质量管理制度，确保医疗服务的安全和可靠。
3. 定点医疗机构承诺提供公平、合理的医疗费用，不得以任何形式变相收费。
4. 定点医疗机构承诺提供及时的医疗咨询和指导，解答参保人的疑问和需求。
三、参保人的权利和义务1. 参保人有权选择定点医疗机构，享受基本医疗保险提供的医疗服务。
2. 参保人有权了解自己的疾病情况和治疗方案，参与医疗决策。
3. 参保人有义务如实提供个人信息和疾病病史，配合医疗机构进行诊断和治疗。
4. 参保人有义务按照医疗机构的规定和要求，如约就诊、按时就诊、服从医疗安排。
四、服务投诉和处理1. 如参保人对定点医疗机构的服务有任何不满意，可以向医疗机构提出投诉。
2. 定点医疗机构将及时处理参保人的投诉，并在规定时间内给予回复和解决方案。
3. 如参保人对医疗机构的处理结果不满意，可以向上海市基本医疗保险管理中心投诉。
4. 上海市基本医疗保险管理中心将按照相关规定处理参保人的投诉，并及时告知处理结果。
五、其他事项1. 参保人在享受医疗服务时，应携带有效的参保证件和个人身份证明。
2. 参保人应按照医疗机构的规定和要求进行预约、挂号、结算等操作。
3. 参保人应主动了解基本医疗保险政策和相关规定，遵守医疗机构的管理制度。
上海市基本医疗保险定点医疗机构服务约定书文本(2020新版)
上海市基本医疗保险定点医疗机构服务约定书文本(2020新Clarify their rights and obligations, and ensure that the legitimate rights and interests ofboth parties are not harmed( 合同范本 )甲方：______________________乙方：______________________日期：_______年_____月_____日编号：MZ-HT-005562上海市基本医疗保险定点医疗机构服务约定书文本(2020新版)甲方：上海市医疗保险事务管理中心乙方：__________________________为保证广大参保人员享受基本医疗服务，按照劳动和社会保障部、卫生部、国家中医药管理局颁发的《关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知》（劳社部发〔1999〕14号）、市人民政府颁发的《上海市城镇职工基本医疗保险办法》（2000年10月20日上海市人民政府令第92号发布）及有关政策规定，甲方依法定职权并受市医疗保险局委托，确定乙方为本市基本医疗保险定点医疗机构，双方签订约定书如下：第一条甲乙双方应当认真执行国家的有关规定和本市有关基本医疗保险管理办法及各项配套规定。
第二条乙方应认真执行本市医保的有关规定，建立与基本医疗保险相适应的内部管理制度。
乙方必须有一名院级领导负责基本医疗保险工作，必须配备专（兼）职管理人员，与甲方共同做好定点医疗机构管理工作。
乙方未按上述规定配备相关人员，甲方可通报其上级主管部门，并责令其整改。
第三条乙方应在本单位显要位置悬挂“上海市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构”铜牌；以设置“基本医疗保险政策宣传栏”等形式，将基本医疗保险的主要政策规定和本约定书的重点内容向参保人员公布。
第四条乙方的各项收费标准必须遵守物价部门的有关规定，并将相关收费标准公布在醒目的地方。
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上海市基本医疗保险定点医疗机构服务约定书文本（一级医疗机构）上海市基本医疗保险定点医疗机构服务约定书文本（一级医疗机构）甲方：上海市医疗保险事务管理中心乙方：__________________________为保证广大参保人员享受基本医疗服务，按照劳动和社会保障部、卫生部、国家中医药管理局颁发的《关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知》（劳社部发〔1999〕14号）、市人民政府颁发的《上海市城镇职工基本医疗保险办法》（2000年10月20日上海市人民政府令第92号发布）及有关政策规定，甲方依法定职权并受市医疗保险局委托，确定乙方为本市基本医疗保险定点医疗机构，双方签订约定书如下：第一条甲乙双方应当认真执行国家的有关规定和本市有关基本医疗保险管理办法及各项配套规定。
第二条乙方应认真执行本市医保的有关规定，建立与基本医疗保险相适应的内部管理制度。
乙方必须有一名院级领导负责基本医疗保险工作，必须配备专（兼）职管理人员，与甲方共同做好定点医疗机构管理工作。
乙方未按上述规定配备相关人员，甲方可通报其上级主管部门，并责令其整改。
第三条乙方应在本单位显要位置悬挂“上海市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构”铜牌；以设置“基本医疗保险政策宣传栏”等形式，将基本医疗保险的主要政策规定和本约定书的重点内容向参保人员公布。
第四条乙方的各项收费标准必须遵守物价部门的有关规定，并将相关收费标准公布在醒目的地方。
同时，乙方必须向参保人员及时提供医疗费用结算清单和住院日费用清单，各种清单要清晰、准确、真实。
第五条乙方向参保人员提供超出基本医疗保险规定范围的医疗服务，包括药品、诊疗项目和服务设施及特需服务等，需由参保人员承担自费费用时，应当事先征得参保人员或其家属同意并签字后方可执行。
否则，参保人员有权拒付相关自费费用。
第六条甲方应保证医保信息系统整体安全性和可靠性，提出科学合理的技术和接口标准及信息安全管理要求。
乙方应保证其信息系统符合甲方的技术和接口标准，保证与其系统连接的准确性；乙方应满足甲方的信息安全管理要求，保证乙方信息系统的安全性和可靠性；乙方应接受甲方或受其委托的机构对乙方信息系统准确性和安全性的检查。
第七条乙方在为参保人员办理门诊挂号或住院登记手续时应当认真核验医保就医凭证（包括《门急诊就医记录册（自管）》）；在参保人员门诊大病就诊时还应当认真核验登记项目。
发现就医者身份与所持医保就医凭证不符时应当拒绝记账，扣留医保就医凭证，并及时通知甲方。
对乙方明知他人冒名顶替就医所发生的医疗费用，甲方不予支付；对乙方认真核验医保就医凭证，并向甲方举报违规情况的，经查实，甲方应对乙方予以奖励。
第八条乙方应当按照《关于基本医疗保险处方用药的若干规定》（沪医保〔2001〕92号）为参保人员配药。
急诊处方限1至3天用量，门诊西药、中成药的处方限1至5天用量，中药汤剂处方限1至7天用量，门诊慢性病西药、中成药、中药汤剂的处方限2周内用量。
对部分慢性病（如高血压、糖尿病、心脏病等）诊断明确、病情稳定、因治疗需要长期连续服用同一类药物的，门诊处方可酌情限1个月内用量。
第九条参保人员要求到医保定点零售药店购药品时，乙方不得以任何理由阻拦，应当按规定为参保人员提供外配处方。
第十条乙方如承担社区卫生服务任务的，应按照卫生行政部门和医保的有关规定，为本辖区内符合条件的参保人员（包括养老机构的住养老人）开设家庭病床，提供打针、补液等基本医疗服务。
第十一条乙方应根据参保人员的病情合理选择检验项目，不得对参保人员使用自费检查和化验项目，杜绝“套餐式”检查。
对本市二、三级医疗机构和其他社区卫生服务中心出具的临床检验结果，凡尚未超出该检验项目周期性变化规律所允许的时间，应对其予以认可。
对不符合有关规定的费用，甲方不予支付。
第十二条乙方应保证一般常见病、多发病和诊断明确的慢性病的医保药品供应，不得对参保人员使用超出《上海市基本医疗保险和工伤保险药品目录》的自费药品。
第十三条乙方应加强对临床医疗器械使用的管理，杜绝伪劣医疗器械在临床使用。
第十四条乙方在机构新建、扩建，购置大型仪器设备，开展新的医疗服务项目，使用新的一次性贵重医用器械等时应事先与甲方协商，未经协商事项所发生的医保费用，甲方不予支付。
第十五条甲乙双方应当严格执行本市定点医疗机构医保支付费用预算管理实施办法的有关规定。
第十六条甲方可根据《上海市城镇职工基本医疗保险办法》（2000年10月20日上海市人民政府令第92号发布）对乙方的预付费用实行暂缓支付。
第十七条甲方在年终时对乙方实行考核扣减和分担清算，对超预算费用由甲乙双方共同分担。
第十八条甲方应当按规定向乙方拨付应由医保基金支付的医疗费用，并及时向乙方通报基本医疗保险政策及管理制度、操作规程的变化情况。
乙方应当按甲方规定的程序与时限，在日对帐通过并正确上传数据后，申报参保人员上月的医疗费用，由甲方进行审核；对未能通过日对帐或明细上传数据与实际不符的定点医疗机构，甲方可暂缓受理或不予受理其医保费用的申报结算。
甲方在接到乙方医保费用申报后，应当按规定及时进行审核，对符合规定的医保费用，在规定的时限内向乙方拨付；对违反规定的医保费用，甲方有权作出暂缓支付、不予支付或扣减处理的审核决定。
第十九条乙方应当接受甲方或受其委托的机构定期或不定期审核和检查。
乙方应按规定提供与基本医疗保险有关的材料和数据；如需查看参保人员病历及有关资料、询问当事人等，乙方应当予以合作。
甲方应当将检查结果及时向乙方反馈，并在10日之内接受乙方的陈诉和申辩。
第二十条甲方应当加强医保支付费用的预算管理，若乙方当月及年内累计费用超过预算指标比例较高的，甲方将对乙方的医保费用使用情况进行重点监督检查。
第二十一条甲方在对乙方监督检查时，可随机抽取一定数量的门诊处方、住院病史或原始凭证，对违规费用加倍予以追回。
第二十二条乙方在医疗服务过程中有下列情形之一的，经查实，甲方可责令其限期整改、追回费用、根据情节轻重处予通报批评或3万元以下的行政罚款：1．在诊疗过程中检查、治疗、用药等与病情、诊断不相符合或提供过度医疗服务，造成医保基金损失的；2．违反市物价局、市卫生局规定的医疗服务收费标准的；3．将本市基本医疗保险范围之外的医疗费用进行结算的；4．其他违反医保规定的行为。
第二十三条乙方在医疗服务过程中有下列情形之一的，经查实，甲方除按第二十二条处理外，还可在作出处理决定之日起三个月至一年内对其医保约定服务项目或相关科室所发生的医疗费用不纳入医保结算；对情节严重的，可中止其医保结算关系，或解除本约定书：1．私自联网并申请结算有关医保费用的；2．为未取得医保定点资格的医疗机构提供医保结算服务的；3．超出《医疗机构执业许可证》准许范围或执业地址提供医疗服务项目，并发生医保费用结算的；4．将科室或房屋承包、出租给非本医疗机构的人员或其他机构，并以本医疗机构名义开展诊疗活动，且发生医保费用结算的；5．未经许可或不按医保规定开展约定的服务项目，并结算医保费用的；6．通过制作虚假医疗文书或凭证等，骗取医保基金的；7．无故拒绝、推诿病人，并造成严重后果或重大影响的；8．其他严重违反医保规定的行为。
第二十四条甲方若发现乙方的执业医师或工作人员在医疗服务过程中违反医保规定的，可处以警告；对情节严重或有下列行为之一的，甲方除处以警告处理外，还可在作出处理决定之日起三个月至一年内，对其提供医疗服务中所发生的医疗费用不纳入医保结算：1．滥用药物、无指征或重复检查、滥作辅助性治疗等造成医保基金损失的；2．协助非参保人员冒充参保人员就医，并结算医保费用的；3．串通参保人员伪造或篡改处方或医疗费用收据等，骗取医保基金的；4．其他严重违反医保规定的行为。
第二十五条本约定书执行期间，乙方机构合并或机构性质、执业地址、执业范围、核定床位、单位名称、法定代表人等发生变化时，应按照《上海市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》（沪医保〔2002〕10号）第十三条的规定重新办理审批手续或进行变更登记。
否则，甲方可停止其基本医疗保险结算关系。
第二十六条本约定书执行过程中发生的争议应首先采取协商方式予以解决。
在甲乙双方的纠纷不能协商解决时，乙方可按照《中华人民共和国行政复议法》和《中华人民共和国行政诉讼法》的有关规定，依法提起行政复议或向人民法院提起行政诉讼。
第二十七条本约定书有效期自2006年8月1日起至2007年7月31日止。
约定期满前1个月内，甲乙双方可以续签约定书。
若乙方在当期约定书有效期内未受到甲方通报批评或行政处罚的，本约定书有效期自动延长一年；乙方在次年仍未受上述处理的，本约定书有效期再自动延长一年。
本约定书有效期（包括延长期）总共不得超过三年。
第二十八条在本约定书延长期内，甲乙双方对需修改的约定内容不能达成一致意见时，一方提出终止约定的，自终止约定的书面通知到达对方之日起本约定书终止。
第二十九条本约定书未尽事宜，甲乙双方可以书面形式进行补充，效力与本约定书相同。
第三十条本约定书一式三份，甲乙双方各执一份，区县医保办留存一份，具有同等效力。
甲方：上海市医疗保险事务管理中心签章：__________________________法定代表人：______________________________年________月________日乙方：__________________________签章：__________________________法定代表人：______________________________年________月________日上海市基本医疗保险定点医疗机构服务约定书文本（一级医疗机构）上海市基本医疗保险定点医疗机构服务约定书文本（一级医疗机构）。