病历质控表格模板
终末病历质控表
附件二:
医院本院科别：七病区住院病历质量评价用表病案号：1319349
副主任医师：主治医师：住院医师：
续表
续表
续表
★评价结果计分说明：
一、《住院病历质量评价用表》适用于医疗机构的终末病历和运行病历质量评价。
二、终末病历评价总分100分，“a”级≥90分，“b”级80-89分，“c”级70-79分，“d”级≤69分。
三、运行病历总分85分（扣首页5分、出院小结10分），评价后换算成100分再评病历等级，等级标准同终末病历。
四、表中所列单项否决项共计21项，直接扣10分。
五、每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，扣分最多不超过本项目的标准分值（单项否决项扣分不计在内）。
六、对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的可说明理由直接扣分。
2016住院病历质控表.doc
2．按要求做好日常病程记录，新入院、转科、术后要需连续三天书写病程记录，病程记录内容要及时反映病情变化、分析判断、处理措施、效果观察，要记录更改重要医嘱的原因，用药的选择，用血液和生物制品的目的和使用
＊缺首次病程记录或首次病程记录中缺拟诊讨论(诊断依据或鉴别诊断)、诊疗计划。
5、既往史、个人史、月经生育史、家族史齐全。
6、体格检查项目齐全，有专科或重点检查。
＊缺入院记录或不合格人员书写入院记录
20分
丙级
未在患者入院24小时完成入院记录
5
未按规定书写再次或多次入院记录
1
患者一般项目填写不全
0.2/项
缺主诉/主诉描述有缺陷
3/1
缺病残史
5
主诉与病残史不符合
2
病残史发病诱因描述不清
10分
知情同意安全核查签署及签名
诊疗同意书口及医患沟通记录口病案记载及内容书写完整、准确口各类同意书签名及时（或双签名及时）、清晰可辨口手术同意书有主刀签名口手术记录有主刀医师签名口手术安全、风险表核查及时，内容填写完整口
10分
基本要求及医嘱
及时执行医患沟通口及时进行病情评估口各种评定量表口依据年龄、病情、诊疗措施签署委托书情况口康复治疗知情同意书口抢救记录与医嘱相符口病历涂改一页≤3处口报病危重病历要有通知单黏贴口医嘱开具合理及时、抄写准确口长期康复治疗医嘱口长期康复护理医嘱口字迹清晰口取消或停止医嘱有签名、日期口
2
门（急）诊诊断未填写/填写有缺陷
1/0.5
入院诊断未填写/填写有缺陷
2/0.5
出院诊断未填写/填写有缺陷（每项）
2/0.5
医院抽查病历质量控制表
是□否□不适用□
研究病历
研究病历是否及时记录
是□否□不适用□
研究病历记录是否规范
是□否□不适用□
CRF表
CRF表记录是否及时
是□否□不适用□
CRF表记录是否规范
是□否□不适用□
CRF表记录的数据是否与原始数据一致
是□否口不适用□
紧急揭盲
是否紧急揭盲
是□否□不适用□
紧急揭盲是否有记录
受试者筛选
入组受试者是否合乎入选标准
是□否□不适用□
入组受试者是否合乎排除标准
是□否□不适用□
研究过程
检验、检查项目是否按方案要求进行
是□否□不适用□
检验、检查时间是否按方案要求进行
是□否□不适用□
是否按方案进行给药
是□否□不适用□
住院受试者给药是否在住院病历上有记录
是□否□不适用□
门诊受试者给药在日记卡记录
医院抽查病历质量控制表
信息
项目名称
申办者
专业
主要研究者
具体研究人员
抽查的病历编号
质控
知情同意书
受试者和研究者是否签署知情同意书，且日期为同一天
是□否□不适用□
知情同意书签署时间是否在筛选之前
是□否□不适用□
时间：
知情同意书是否受试者本人签署，特殊情况请说明
是□否□不适用□
知情同意书是否有受试者和研究者的联系方式
是□否□不适用□
知情同意书是否由受试者和研究者各保存一份
是□否□不适用□
知情同意过程是否及时准确记录于原始病历
是□否□不适用□
随机化
是否遵循随机
是□否□不适用□
试验药物
病历质控记录表(汇编)
检
查
中
发
现
的
问
题
1.出院小结上的住院天数不清；
2.病历打印不规范；
整
改
措
施
XXX医院月份病历质控记录表
患者姓名
XXX
病案号
20160203
床位医生
科室
基本诊断
质控人员
质量等级
检
查
中
发
现
的
问
题
1.入院证与实际入院日期不符；
2.出院医嘱开在了长期医嘱上；
整
改
措
施
患者姓名
XXX
病案号
床位医生
科室
基本诊断
质控人员
质量等级
检
查
中
发
现
的
问
题
1.主治医师签字不全；
2.彩超单无住院号和床号；
3.出院医嘱开在了长期医嘱上；
整
改
措
eq adj.富于想象力的XXX医院月份病历质控记录表
检查日期：
superb adj.卓越的；杰出的；
△watery adj.（似）水的XXX医院月份病历质控记录表
△sorghum n.高粱
vt. (upset, upset)使不安；使心烦患者姓名
△River Thames泰晤士河XX
（复数）圆规病案号
stab vt. & vi.刺；戳；刺伤床位医生
error n.错误；过失；谬误
科室
基本诊断
质控人员
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病历质控表格模板
病历质控表格是用于评估和监控医疗机构或医生的病历书写质量的工具。
下面是一个常见的病历质控表格模板，包含了详细的内容：
1. 患者信息：
- 姓名：
- 年龄：
- 性别：
- 就诊日期：
- 就诊科室：
2. 病历书写要求：
- 病历书写时间：
- 病历书写者：
- 病历书写格式是否符合规范要求：
- 病历书写是否清晰易读：
- 病历书写是否完整（包括主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划等）：
3. 病历内容评估：
- 主诉是否准确、详细：
- 现病史是否包括病程、症状、体征等：
- 既往史是否包括个人病史、家族病史等：
- 体格检查是否包括常规检查项目：
- 辅助检查是否包括必要的检查项目：
- 诊断是否明确、准确：
- 治疗计划是否合理、详细：
4. 病历书写规范性评估：
- 病历书写是否使用规范的医学术语：
- 病历书写是否使用正确的缩写和符号：
- 病历书写是否遵循医学伦理规范：
- 病历书写是否遵循隐私保护规定：
5. 病历质量评估：
- 病历质量评分（根据评估结果给出综合评分）：
- 病历质量评估意见（对病历质量进行总结和建议）：
以上是一个常见的病历质控表格模板，你可以根据实际需要进行修改和调整。
在使用病历质控表格时，需要根据具体的医疗机构或医生的要求和标准进行评估和监控。