重复性异位妊娠87例分析

重复性异位妊娠87例分析摘要】目的分析重复性异位妊娠(REP)的高危因素，提高对REP的认识及预防REP的发生。

方法采用回顾分析方法，对北大人民医院5年来手术治疗的87例REP患者（观察组）的首次异位妊娠的治疗方法与REP部位进行了回顾性分析，并与同期收治的570例手术治疗的初次异位妊娠患者（对照组）的临床数据为对照，观察两组患者盆腔情况、既往病史等与REP发病的关系。

结果87例REP者，59.8%发生于初次异位妊娠保守治疗后,共52例，其中同侧REP32例，对侧REP20例；40.2%发生于患侧输卵管切除后，共35例，其中同侧输卵管残端妊娠2例，对侧REP33例。

两组间有显著差异（p<0.01）。

两组病例对比，观察组既往盆腔手术史、术中发现盆腔粘连、子宫内膜异位症及对侧输卵管病变明显高于对照组（p<0.05）。

结论首次异位妊娠的治疗方法与REP的发生及部位密切相关，盆腔手术史、盆腔粘连、子宫内膜异位症及对侧输卵管病变是REP发病的危险因素。

【关键词】盆腔粘连输卵管病变子宫内膜异位症重复性异位妊娠子宫内膜异位症【中图分类号】R714.22 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）03-0023-02重复性异位妊娠（(recurrent ectopic pregnancy,REP）是指首次异位妊娠经手术或保守治疗后再次在子宫以外的输卵管、卵巢或腹腔妊娠者[1]。

近年来，异位妊娠的发病呈逐年上升的趋势，REP的病例也相应增加，严重威胁育龄妇女的生命安全及生殖健康。

如何能采取最合适的治疗方法，既能最大限度的保护患者的生殖功能，又能尽量降低REP的风险，具有重大的临床意义。

现将北大人民医院2007年1月至2011年12月间收治的87例REP的的临床数据进行回顾性分析，并与同期初次异位妊娠570例进行对比，探讨其发病相关因素及合理治疗，以提高对其认识及预防。

1、数据与方法1.1 资料 2007年1月至2011年12月在北京大学人民医院住院手术治疗的异位妊娠(EP)患者657例，其中REP患者87例,占13.24%,为观察组；同期手术治疗的初次异位妊娠患者570例为对照组。

一般情况：观察组87例RFP患者发病年龄19-47岁，平均31.86±5.042岁。

经产妇15例，占17.2%，经孕未产妇72例，占82.8%。

2次异位妊娠73例，3次14例。

对照组初次异位妊娠570例，年龄17-46岁，平均30.54±4.802岁，经产妇226例，占39.6%，经孕未产妇164例，占28.8%，初次妊娠180，占31.6%。

所有病例均经手术及术后病理确诊为异位妊娠。

1.2 方法回顾性分析了87例REP病例的首次异位妊娠的治疗方法、REP的妊娠部位、手术中盆腔情况等与REP的关系，并与同期手术治疗的初次异位妊娠患者570例患者术中所见盆腔情况、既往病史等相比较。

1.3 统计学方法所有数据均采用SPSS软件处理分析。

2、结果2.1 妊娠部位 REP发生于同侧输卵管34例，占39.1%，对侧输卵管53例，占60.9%。

2.2 REP与初次异位妊娠治疗方法的关系 87例患者初次异位妊娠均为输卵管妊娠，REP也均为输卵管妊娠。

其中初次异位妊娠保守治疗后REP52例（药物治疗18例，保守性手术34例），发生同侧REP32例，占61.5%，对侧REP20例，占38.5%。

初次异位妊娠行患侧输卵管切除术35例，发生同侧输卵管残端妊娠2例，占5.7%，发生对侧REP33例，占94.3%。

两组间对比有显著差异（p<0.01）。

2.3 盆腔情况两组病例术中见盆腔粘连、子宫内膜异位症以及对侧输卵管情况、既往手术史见表1：表1 同时期REP与初次异位妊娠患者情况对比（例）注;输卵管病变包括：输卵管周围粘连、不通、缺如及畸形。

两组对比，有盆腔炎性粘连及子宫内膜异位症可显著增加REP的发生率，统计学上有差异性（p<0.05）；既往有腹部手术史及对侧输卵管合并有病变也可使REP的发生率显著增加，两组比较有统计学显著性差异（p<0.01）。

2.4 治疗方法 87例病人REP后有64例行输卵管切除术，占73.6%，23例行输卵管切开取胚术，占26.4%；71例行腹腔镜手术，占81.6%，16例行开腹手术，占18.4%。

初次异位妊娠者患侧输卵管切除391例，占68.6%，输卵管切开取胚179例，占31.4%；腹腔镜手术438例，占76.8%，开腹手术132例，占23.2%。

两组对比，腹腔镜与开腹手术、患侧输卵管切除与切开取胚术均无统计学差异（p>0.05）。

3、讨论3.1 REF与首次异位妊娠的治疗关系密切本组病例首次异位妊娠采取保守治疗者有55.7%发生同侧输卵管REP,说明输卵管妊娠患者虽然通过药物或手术保守治疗治愈,但输卵管微环境处于病理状态,其再次患输卵管妊娠风险增加。

药物治疗者不能明确盆腔内情况，也无法去除异位妊娠的病因，而且异位妊娠组织物的机化、吸收也可能加重输卵管的原有病变，从而增加同侧再次异位妊娠的机会。

输卵管保守性手术者由于术后管腔瘢痕、狭窄、粘连，影响其正常蠕动和黏膜的功能，不能正常运送孕卵，从而使孕卵在着床在输卵管而发生REP。

我院也在多例REP手术中前次见输卵管妊娠保守手术后的输卵管瘢痕处明显狭窄，甚至中断、闭锁。

由此可见，保守性手术虽然保留了输卵管，但不一定能保留输卵管功能的完好。

首次异位妊娠行输卵管切除术后仍有2例（5.7%）同侧输卵管发生REP，均为前次手术为输卵管部份切除，在输卵管残端发生REP。

另外，由于输卵管炎症的双侧性及手术加重盆腔粘连，也可能使对侧REP的几率增高。

3.2 盆腔粘连与REP 多为盆腔炎性疾病、手术所致。

本组病例中，术中发现盆腔粘连的病例明显高于首次输卵管妊娠者，两组对比有统计学差异，说明盆腔粘连会明显增加REP的发病几率。

盆腔炎性疾病及盆腔手术是引起盆腔粘连的重要因素。

盆腔慢性炎性疾病可导致盆腔微环境的改变，输卵管粘连、扭曲、管腔狭窄、皱襞粘连、黏膜破坏、纤毛缺失，影响孕卵的正常运行及通过，是造成输卵管妊娠的重要原因。

Parazzini等报导，盆腔炎性疾病可使异位妊娠的危险增加27倍[2]，Carta等报道,盆腔手术后约60%～90%的妇女形成腹膜粘连,并可导至15%～20%的患者不孕[3]。

输卵管管腔内的粘连可引起管腔部分阻塞，内膜纤毛常有缺损，肌肉蠕动能力降低，影响孕卵的移行，导致受精卵在输卵管内着床、发育。

盆腔粘连所致盆腔脏器解剖位置的改变，影响输卵管正常蠕动而不能正常运送孕卵，导致异位妊娠发生。

炎症常累及双侧输卵管的多个部位，且其引起的许多病理改变是不可逆的，故首次异位妊娠治愈后，易发生REP。

3.3 子宫内膜异位症在内异症的早期,虽未造成对盆腔组织机械性的干扰和附件的粘连,但可能已在盆腔及在位内膜产生免疫敌对环境,使卵或早期胚胎的发育受到干扰,降低胚胎的着床能力[4]。

潜在或轻微的子宫内膜异位症（1期或2期）主要发生炎症前状态能导致粘连性疾病，中重度子宫内膜异位症（3期或4期）常在盆腔广泛播散种植，刺激盆腔腹膜发生粘连，使盆腔解剖改变，输卵管粘连、扭曲，影响卵子的摄取及运送，而导致异位妊娠的发生。

3.4 对侧输卵管病变有学者认为输卵管妊娠的生殖预后主要取决于对侧输卵管的状况，对侧输卵管的损害是引起REF的重要危险因素[5]。

因此，有生育要求的患者，术中应常规行输卵管通夜术了解对侧输卵管情况，正确评估生殖预后，酌情处理，尽量避免REP的发生。

3.5 预防输卵管妊娠既是输卵管因不同病变导致的结果，又是在本次病变后导致不良生殖结局的原因。

对未生育的异位妊娠患者，不仅要治疗原发病，而且要尽可能地保留其生育能力。

REP一旦发生对患者的生殖预后有严重的影响，因此预防工作非常重要，对REP的预防要从首次异位妊娠开始。

首先，无生育要求者要严格避孕，减少意外妊娠是减少异位妊娠的重要手段。

随妊娠可能性的增高，异位妊娠的发病也必然增多。

减少意外妊娠又可以减少人为终止妊娠后盆腔炎症的发生，是减少异位妊娠的重要手段。

同时，积极治疗盆腔炎性疾病也是预防REF的关键，有生育要求者应在盆腔炎症治愈后试孕。

其次，对异位妊娠的患者要选择合适的治疗方法，严格掌握保守治疗的指征。

术中发现盆腔病变严重，如广泛粘连、输卵管损害严重、病灶出血活跃止血困难等，勉强保留输卵管会增加REP风险，若对侧输卵管通畅，应放宽输卵管切除手术指征。

无生育要求患者，酌情对侧输卵管结扎。

保留输卵管者，应注意操作仔细，尽量减少组织损伤，避免过度电凝，尽量分解粘连，恢复盆腔正常解剖关系，冲洗干净盆腔并放置防粘连剂。

对于术中发现的子宫内膜异位病灶应尽量电凝去除，酌情术后GNRH-a治疗。

再次，对有生育要求患者，应常规行输卵管功能及生殖预后的评估。

手术病人术中应仔细检查对侧输卵管，常规行输卵管通夜术，以决定患侧输卵管的去留。

若有严重病变存在，必要时选择体外受精胚胎移植助孕。

药物治疗的病人术后也应择期行输卵管造影检查，以明确输卵管情况。

若条件允许，建议再次计划妊娠时尽量监测排卵，指导待健侧输卵管的卵巢排卵时试孕，孕早期行超声检查，以及早发现REP，及时处理，避免严重的后果发生。

总之，REP不仅威胁妇女的生命安全，而且严重影响患者的生殖健康。

它的发生与首次妊娠后的治疗选择及盆腔炎性疾病、盆腔手术史、子宫内膜异位症等因素有关。

减少人流次数、减少盆腔感的机会，提高手术技巧，初次异位妊娠选择合理的治疗方式减少REP的发生。

参考文献[1] 曹泽毅.中华妇产科学[M].北京：第2版，人民卫生出版社，2004 1454～1456.[2] Parazzin F, Tozzi L,Ferraroni M,et ai Risk fators for ectopic pregnancy. An itailian casecontrol study[J]. Obstet Gynecol, 1992,80:821-826.[3]Carta G, Cerrone L, Iovenitti P.Postoperative adhesion in gynecologic surgery with hyaluronic acid [J].Clin Exp Obstet Gynecol, 2004, 31(1):39-41.[4]Garrido N, Navarro J, Garcia-Velasco J, et al.The endometri-um versus embroynic quality in endometriosis-related infertility[J].Hum Reprod Update, 2002, 8(1):95-103.[5] Ego A, Subtil D, Cosson M, et al. Survival analysis of fertility after ectopic pregnancy [J].Fertil Steril , 2001,75 (3): 560.。