医院麻醉科麻醉质控检查表
麻醉科医疗质量考核标准与检查表
考核评分分值考核内容扣分原因得项目100（每一项次不达标扣 2 分，直至本项0 分）分质量管理10 1 有以科主任为责任人的质量控制小组，小组 2 每月有科内质量自查 1 次，自查有记录、有评价、有奖惩授权管理10 1. 有麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序。
2．麻醉分级授权管理落实到每一位麻醉医师，权限设置与其资格、能力相符。
3．独立实施麻醉的医师须具备中级以上专业技术职务任职资格。
4．麻醉医师知晓率 100%。
麻醉前病101．有患者麻醉前病情评估制度，内容包括：（1）明确患者麻醉前病情评估的情评估制重点范围。
（2）手术风险评估。
（ 3）术前麻醉准备。
（ 4）对临床诊断、拟施行度、术前讨的手术、麻醉方式与麻醉的风险、利弊进行综合评估。
论制度2．有术前讨论制度，对高风险择期手术、新开展手术或麻醉方法，进行麻醉前讨论。
麻醉计划101．由具有资质和授权的麻醉医师为每一位手术患者制订麻醉计划。
2．麻醉计划记录于病历中，包括拟施行的麻醉名称、可能出现的问题与对策等。
3．根据麻醉计划进行麻醉前的各项准备。
4．按照计划实施麻醉，变更麻醉方法要有明确的理由，并获得上级医师的指导和同意，家属知情，记录于病历/ 麻醉单中。
术前术后10 1. 手术前一天完成术前访视病人，与患者谈话，内容全面，体检细心，风险评麻醉访视估具体，记录准确；麻醉同意书记录完整。
2．术后随访全麻在 48 小时完成，一般麻醉在 72小时内完成，有麻醉并发症及时随访和处理，在麻醉单上有记录。
麻醉记录101．按照规定，执行手术安全核查。
2．按规定内容书写麻醉单。
麻醉记录单记录全面、准确、清晰、不得有涂改，麻醉的全过程在病历/ 麻醉单上得到充分体现考核评分分值考核内容扣分原因得项目100（每一项次不达标扣 2 分，直至本项0 分）分质量管理10 1 有以科主任为责任人的质量控制小组，小组 2 每月有科内质量自查 1 次，自查有记录、有评价、有奖惩授权管理10 1. 有麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序。
麻醉质量督查评估表
麻醉质量督查评估表医院：地址：电话：督查项目分值督查内容评估方式和评分标准评分麻醉科建制和人员资格15 1、有麻醉科建制。
2、科主任技术职称。
3、麻醉医师资格与工作情况。
二级甲等综合性以上医院无麻醉科建制或主任资格不达标扣5分，无执业医师证书或未取得主治医师独立值班或麻醉操作扣10分，科室无年轻医师培训计划扣10分麻醉科基本装备和器具消毒20 麻醉科基本设备配置情况设备不及时报修扣5-10分，麻醉急救设备不合要求扣5-10分，一次性器具重复使用，麻醉器具消毒不符合有关规定扣5-10分。
（合计不超过20分）五项制度规定20 严格执行麻醉前访视、告知及术后随访风险评估核查五项制度抽查近二天术后病人病历，检查麻醉前访视、知情同意书、术后随访、风险评估表及术前三方核查表五项制度记录。
查看是否完整填写该项目的统一记录单。
缺五项记录中一项，扣5分。
麻醉记录单20 麻醉记录按省质控规定的手术室外和住院麻醉记录内容，要求正确、及时、客观、真实记录。
按质控要求分别抽查手术室外和住院麻醉记录（包括手术室外麻醉）和住院手术麻醉记录各30分。
麻醉记录包括（1）间隔5-10分钟生命体征（血压、心率、呼吸）。
（2）麻醉期间用药，包括麻醉药及麻醉辅助药、治疗用药、输血补液的种类、用量和给药途径。
（3）麻醉及手术重要操作及结束时间。
（4）麻醉病人异常情况。
（5）麻醉小结。
有记录缺项，每份扣2分。
（该项最高扣20分）麻醉监测10 麻醉期间应按规定进行麻醉监测，麻醉意外处理及时、正确麻醉期间监测按麻醉质控规范规定椎管内麻醉、神经阻滞和静脉麻醉均要监测血压、心电图及脉搏氧饱和度；气管内全麻要监测呼气末二氧化碳浓度，麻醉期间监测结果应正确、及时记录，检查50份麻醉记录，如发现未按要求进行了监测和记录的，每份扣2分。
（该项最高扣10分）麻醉恢复室10 病员进入和转出麻醉恢复室按制度要求，麻醉恢复室记录要完整二级甲等综合性医院应建立麻醉恢复室，其设置和要求应根据麻醉质控规范并按质控要求监测病员生命体征及记录监测和评估结果，抽查近二天麻醉恢复室进出病员，如发现记录有缺项或记录不全，每份扣2分。
天河区属医疗机构麻醉工作检查表
受检单位：
检查内容
存在问题
整改建议
一、合法执业情况
1、医疗机构《诊疗项目核定表》中有“麻醉科”。
2、麻醉科医师有资格证、执业证，且符合职业规定。
二、麻醉科规章制度
1、规章制度健全，存档完备。
2、麻醉科医师工作职责明确。
3、有制订麻醉术前会诊及术后记录等重要制度。
4、有麻醉过错责任追究制度。
七、病历检查
1、抽查5份左右术科病历进行检查。
2、重点检查麻醉同意书、麻醉记录单、术前会诊及术后随访记录是否完善。
医务科检查时间：
五、麻醉科药品的配备和管理
1、精麻药品配备合理，登记明晰，严格按照精麻药品专人、专柜保管，有防盗措施。
2、急救药品配备齐全，标识清晰，摆放规范。
3、配备常用的心血管、呼吸等专科药品。
六、麻醉起小儿的安全管理
1、麻醉器械进货渠道正规，供应厂家有三证。
2、供应室对麻醉器械消毒规范，符合要求。
3、按要求使用一次性麻醉用耗材。
三、麻醉科人员配备情况
1、人员配备合理，能适应业务需要。
2、麻醉科医师数量和技术力量与医疗机构手术数量和级别相匹配。
3、麻醉医师培训制度落实完善，有培训记录。
四、麻醉设备的配置和管理
1、麻醉基础设备配置齐全。
2、麻醉剂、心电监护仪、麻醉喉镜、氧气、吸引器等基础设备运行良好，可正常使用。
3、麻醉设备维护和维护记录完善。
麻醉 版质控表格
10月
11月
12月
四季度
全年
麻醉开始后24小时内心跳骤停患者数
十三、麻醉期间严重过敏反应发生率
麻醉期间严重过敏反应发生例数
十七、麻醉后新发昏迷发生率
六、PACU 转出延迟
麻醉后新发昏迷发生例数 入PACU超过3小时的患者数
七、PACU 入室低体
入PACU患者总数
2月
3月
一季度
八、非计 划转入ICU
九、非计 划二次气
十二、术 中自体血
十五、中 ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ静脉穿
PACU入室低体温患者数
非计划转入ICU患者数 转入ICU患者总数
非计划二次气管插管患者数 术后气管插管拔除患者总数
接受400ml及以上自体血输注患者数 接受400ml及以上输血治疗的患者数
中心静脉穿刺严重并发症发生例数 中心静脉穿刺总例数
监测数据
4月
5月
6月
二季度
7月
8月
9月
三季度
非插管全麻例数
复合麻醉例数
其他麻醉例数
十四、椎管内麻醉后严重神经并发症发生率
椎管内麻醉后严重神经并发症发生例数
十六、全麻气管插管拔管后声音嘶哑发生率
全麻气管插管拔管后声音嘶哑发生例数
五、麻醉开始后手术取消率
麻醉开始后手术开始前手术取消的数
十、麻醉开始后24小时内死亡率
麻醉开始后24小时内死亡患者数
十一、麻醉开始后24小时内心跳骤停率
麻醉质量控制(2015年版)
（2015年）
监测项目
1月 麻醉总例数
一、麻醉科医患比
固定在岗医师总数
二、各ASA分级麻醉患者比例
ASA Ⅰ级患者数
手术室、麻醉科追踪检查表
抚顺市中心医院麻醉科追踪检查表
检查可能出现的问题点（我们自己需关注）:
1、随机访谈2名麻醉医师和手术室护士对职责的知晓度
2、病历：患者麻醉前病情评估-明确患者麻醉前病情评估的重点范
围-手术风险评估-术前麻醉准备-综合评估。
3、麻醉管理制度中有麻醉计划的规定，包括且不限于麻醉计划医
师的授权、计划的内容、变更的流程。
4、开台的麻醉医师，掌握核查的内容。
5、手术室实地访视，访视麻醉意外预防的药物和设备准备情况。
6、麻醉复苏培训工作记录：图片、资料、ppt、培训考核、人员签
到等相关。
7、麻醉管理制度中有复苏室患者转入、转出标准与流程，监护结
果和处理记录，转出的患者有评价标准(全身麻醉患者Steward
评分)，患者转入、转出麻醉复苏室交接流程、内容、时间等。
8、麻醉管理制度中有有术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗规
范与流程。
9、查手术中用血病历，要求规定期限内,输血的数据,包括输血量、
成分输血量、自体输血、术中输血、非手术用血规范等。
10、质量与安全管理小组的人员构成与岗位职责；科室规章制度、
诊疗规范；科室质量控制的工作方案与记录。
11、科室质量与安全培训与考核记录。
12、麻醉工作量:各种麻醉例数。
心肺复苏例数、麻醉复苏室例数等。
月份麻醉质控及持续改进记录表
麻醉
总数
（例）
全麻总数（例）
椎管内麻醉总数(例)
神经阻滞
其他
I级
II级
III级
I级
II级
III级
Ⅳ级
静脉
复合
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ静吸
全麻连硬外
联合
连硬外
腰麻
腰硬
骶管
硬膜外外阻滞成功
各种神经阻滞成功
椎管内麻醉后头痛发生
硬膜穿破发生
术
前
访
视、
术后随访
严重麻醉并发症发生
麻醉记录单书写合格
麻醉技术操作合格
抢救设备完好
麻醉机性能完好
消毒灭菌合格
三基”考
核
合
格
非危重病人死亡
全麻术中知晓
全麻术后苏醒延迟发生
医疗纠纷发生Ⅳ
年医疗事故发生
例
率
重点检查内容：
医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）：
改进措施：
效果评价：
质控员签字：
年 月 日
科主任签字：
年 月 日
检查人员：
年 月 日
手术科室、急诊、麻醉、康复、检验、ICU等质量控制督导表
非手术科室质控检查表
科主任确认签名：时间：年月日
手术科室质控检查表
科主任确认签名：时间：年月日
麻醉科质控检查表
科主任确认签名：时间：年月日
药剂科质控检查表
科主任确认签名：时间：年月日
医学影像科质控检查表
科主任确认签名：时间：年月日
重症医学科质控检查表
科主任确认签名：时间：年月日
功能检查科质控检查表
科主任确认签名：时间：年月日
急诊科质控检查表
科主任确认签名：时间：年月日
检验科质控检查表
科主任确认签名：时间：年月日
康复医学科质控检查表
科主任确认签名：时间：年月日。
麻醉质量控制评分表
合理用血
抽查5份术中输血病历
1.无指针用血扣2分/例
2.输血申请单填报不合格扣1/例
麻醉前病情评估
抽查5份手术病历麻醉评估记录
1.未进行评估扣2分/例
2.评估单缺项1分/项（必须项目）
麻醉知情同意书Βιβλιοθήκη 抽查手术病历，查看麻醉知情同意书
1.知情同意书无医师签字扣5分/例
2.知情同意书无患方签字扣3分
填写不规范每份扣1分
抽查1名麻醉医师对术后镇痛治疗知晓情况
注：回答不全扣0.5分，回答错误扣1分
总分
确认签字
麻醉科质控评分表
科室：质控人员：质控日期：月日
质控项目
评分标准
得分
科室医疗质量与安全管理小组工作考核
1.抽查科室人员了解科室质控通报情况
抽查1人不知晓扣3分
2.无管理小组职责（扣2分）
3.无季度工作计划（扣2分）
4.无科室安全管理或质控记录（扣2分）
5.无存在问题分析及整改（扣2分）
6.存在问题整改不到位（扣2分）
3.知情同意缺项1分/项
麻醉记录
抽查5份麻醉单，查看麻醉记录
1.麻醉记录缺项1分/项（必须项目）
2.麻醉计划与实施麻醉不一致扣1分/例
麻醉复苏室管理
1.抽查1人对麻醉复苏室入室、出室、程序知晓情况
注：回答不全扣1分，回答错误扣2分
2.抽查5份麻醉复苏记录
不合格记录每份扣1分
术后镇痛
麻醉术后镇痛访视单
麻醉科术后疼痛管理质量检查表
麻醉科术后疼痛管理质量检查表
一、病人信息
- 姓名：
- 年龄：
- 性别：
- 手术类型：
- 手术日期：
二、疼痛评估
- 使用的疼痛评估工具：
- 疼痛评分：
- 疼痛部位：
- 疼痛描述：
- 疼痛的强度（轻、中、重）：
三、疼痛管理措施
- 麻醉方法：
- 静脉输液药物：
- 管理疼痛的其他方法：
- 是否遵循适当的药物管理计划：
四、疼痛管理效果
- 疼痛缓解程度：
- 镇痛效果持续时间：
- 是否有不良反应或副作用：
- 是否需要调整药物治疗计划：
五、护理措施
- 是否定期观察疼痛情况：
- 是否按时给药：
- 是否有专门的疼痛管理团队：
六、患者满意度调查
- 患者对疼痛管理的满意度评分：- 患者对疼痛管理的意见和建议：
七、医生评语
- 对疼痛管理质量的评估与建议：
八、检查结果总结
- 疼痛管理质量评分：
- 是否符合疼痛管理指南要求：
- 需要改进的方面：
九、质量改进计划
- 针对检查结果中的问题，提出对应的质量改进计划：
以上是麻醉科术后疼痛管理质量检查表的内容，用于评估和改进疼痛管理的质量。
根据实际情况填写相关信息和评估结果，及时发现问题并采取相应的措施，提高手术后疼痛管理的质量和效果。
麻醉科检查表
时间：条款序号4．7． 1 实行麻醉医师资格分级授权管理制度与规范，有定期能力评价与再授权的机制。
4．7．1．1 实行麻醉医师资格分级授权管理，并有明确的制度。
【Ｃ】 1．有麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序。
2．麻醉分级授权管理落实到每一位麻醉医师，权限设置与其资格、能力相符。
3．独立实施麻醉的医师须具备中级以上专业技术职务任职资格。
4．麻醉医师知晓率 100%。
【Ｂ】符合“Ｃ” ，并主管部门对授权情况实施动态管理。
有监督检查、反馈、处理。
【Ａ】符合“Ｂ” ，并麻醉医师资格分级授权管理执行良好，无超权限操作情况。
4．7．1．2 对麻醉医师有定期执业能力评价和再授权制度。
【Ｃ】 1．有定期，并落实。
2．麻醉医师均能知晓。
【Ｂ】符合“Ｃ” ，并有麻醉医师定期执业能力评价与再授权的档案资料。
【Ａ】符合“Ｂ” ，并公开科检查表检查组成员：条款的性质结完成时间整改情况果麻醉医师资格分级授权管理相关制度培训麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序知晓率不足100%。
缺主管部门对授权情况实施动态管理监督检查记录考核再授权麻醉医师权限，及时更新相关信息。
4．7．1．3 麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训，完成继续教育。
【Ｃ】 1．麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训，考核合格。
2．每一位麻醉医师均经心肺复苏高级教程培训，能熟练掌握。
跟踪最新指南，及时更新心肺复苏流程。
【Ｂ】符合“Ｃ” ，并麻醉医师定期（至少每年）接受继续教育知识更新。
【Ａ】符合“Ｂ” ，并麻醉医师继续教育达标率≥ 90%。
4．7．1．4 手术麻醉人员配置合理。
【Ｃ】 1．人员配置合理，基本满足临床需要。
2．有明确的岗位职责，相关人员知晓本岗位的履职要求。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．麻醉科主任具有副高级及以上专业技术职务任职资格。
2．护士长应当具有中级及以上专业技术职务任职资格。
【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．麻醉医师人数与手术台比例应不低于 2 ∶1。
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医院麻醉科麻醉质控检查表
医院名称，医院级别，麻醉科主任
联系电话，电子邮址，博士/硕士生培养点
一、麻醉人员情况
科主任学历，职称，博士/硕士生导师，社会兼职
麻醉医师数，执业医师人，助理执业医师人，其它人，麻醉医师学历构成：博士人，硕士人，本科人，大专人，其它人，麻醉医师职称构成：正高人，副高人，中级人，初级人，
麻醉医师年龄构成：30岁以下人，40岁以下人，60岁以下人，60岁以上人，
麻醉科护士数人，副高人，中级人，初级人，
二、业务开展情况
（一）手术室内麻醉总数例，手术台数张。
全身麻醉例，其中气管内全麻例（喉罩全麻例，支气管内全麻例），静脉全麻例，吸入全麻例。
椎管内麻醉例，其中硬膜外麻醉例，蛛网膜下腔阻滞例，腰硬联合麻醉例，骶管阻滞例，硬膜外复合气管内全麻例。
神经阻滞例，监护麻醉（MAC）例。
手术室外麻醉总数例
无痛人工流产例，分娩镇痛例，无痛胃镜例，无痛肠镜例，无痛纤支镜诊治例，介入治疗麻醉例，门诊手术麻醉例，影像检查麻醉例，其他例。
（二）专科手术麻醉：普外科例，胸外科例，心脏大血管外科例，妇产科例，骨科例，小儿外科例，五官科例。
（三）PACU设置：设置齐备/不齐备/未设置，床位张，年收治病人人次，手术台与床位比，麻醉重症监护病床（AICU）设置/未设置。
（四）疼痛诊疗：疼痛病房床位张，医师人，年收治病人人次。
疼痛门诊开诊时间，每周日，年门诊量人次；术后镇痛为静脉例、硬膜外例、多模式例，年镇痛人数例，（五）参加兄弟科室抢救工作：紧急气管插管例，中心静脉穿刺例，会诊、现场救治例，其它。
（六）麻醉门诊：设置/未设置，年门诊量人次。
三、麻醉仪器与设备
麻醉机台，其中进口麻醉机台，国产麻醉机台
心电监护、SpO2监测和无创血压监测齐备/未齐备，有创血液动力学监测齐备/未齐备，P ET CO2监测仪台，纤维支气管镜台，体温监测仪台，周围神经刺激器件，血糖检测仪台，血气分析仪台，心电除颤仪台，困难气道装备完善/不完善，麻醉深度监测仪台，肌松临测仪台，麻醉气体监测仪台，超声定位引导装置台，普通输液泵个，TCL靶控输注泵个，麻醉抢救车台，便携式呼吸机（转送病人用）台，自体血回收机台，其它台。
四、麻醉质量控制
（一）数据统计：
麻醉前访视率%，麻醉后随访率%，
危重病人麻醉数：ASAⅠ-Ⅱ例，Ⅲ级例
急诊病人麻醉数例
麻醉死亡数例，有/无登记讨论制度
术中心跳骤停数例，有/无登记讨论制度
术中异体血输注数例，有/无登记讨论制度
术中自体血回收数例，有/无登记讨论制度
严重麻醉并发症数例，有/无登记讨论制度
有创血流动力学监测操作并发症数例，有/无登记讨论制度
医疗事故数例，有/无登记讨论制度，事故等级
医疗纠纷例，有/无登记讨论制度
自体血回收数例，自体血回收总量毫升。
（二）常规制度执行情况
科室麻醉质控小组并开展工作：麻醉质控小组有/无，开展工作有/无，讨论记录有/无
麻醉前晨会和病例讨论制度：每天晨会有/无，病例讨论有/无，讨论记录有/无
定期重症病例讨论制度：讨论制度有/无，讨论记录有/无
及时的死亡病例讨论制度：讨论制度有/无，讨论记录有/无
麻醉不良事件报告制度：报告制度有/无，报告记录有/无
特殊疑难危重病人报告制度：报告制度有/无，报告记录有/无
病人输血前后的质量检查：质量检查有/无，登记本有/无，主导病人输血者是外科医师/麻醉医师
麻醉药品专管制度：专管制度有/无，登记本有/无，专管人员有/无
术后镇痛定期随访制度：随访制度有/无，随访记录有/无，随访医师专人/麻醉者
突发意外应急预案（医疗纠纷、群伤抢救、大灾、地震、爆炸、停电、停水等）：应急预案有/无，处理流程有/无，培训和演练有/无。
临床工作责任制是：主治医师负责制/责任医师负责制
医院对麻醉质量检查：医院的检查有/无，质量检查定期/不定期，检查记录有/无
麻醉管理信息系统：手麻信息系统有/无，麻醉文书信息化有/无，麻醉数据库有/无
五、麻醉教学与培训
省麻醉住院医师培训基地：培训基地是/否，年培训住院医师人，已培训人
高等院校教学基地：教学基地是/否，年培训实习医师人
科室业务学习和培训情况：学习、培训计划有/无，每年学习、培训学时，科室外派麻醉医师进修：国内医院进修人，国外医院进修人
实行住院总医师制度：实行制度是/否，每年聘任住院总医师人
参加全国性麻醉学术会议情况：参加会议的医师人
参加省、市级麻醉学术会议情况：参加会议的医师人
参加国家级麻醉继教项目：参加的医师人
参加省市级麻醉继教项目：参加的医师人
填表人：
填表时间：
要求：每个三级医院需要填写此表并上报。