9心肌损伤的生化标志物

心肌损伤的生化标志物

一、酶学标志物

（一）肌酸激酶（CK ） 1.概述：

人体三种肌肉组织（骨骼肌、心肌和平滑肌）中都含有大量CK ；CK 在骨骼肌、心肌、脑组织大量存在，常用于这些疾病的诊断。 2.参考值：采用连续监测法。

男：80～200U/L 女：60～140U/L 3.临床意义： （1）当发生AMI 时，CK 活性在3～8h 升高，血中半寿期约为15h ，峰值在10～36h 之间，3～4d 后回复至正常水平。AMI 时CK 升高一般为参考值的数倍，但很少超过30倍。

（2）若AMI 后及时进行溶栓治疗出现再灌注，则CK 活性成倍增加，达峰时间提前。如在发病4h 内CK 即达峰值，提示冠状动脉再通的能力为40%～60%。

分子量（kD ） 医学决定水平 胸痛

后升高时间（h ）

达峰时间（h ） 恢复

时间

（h ）

增

倍

（3）施行心律转复、心导管和无并发症的冠状动脉成形术等均会引起CK值的升高。

（4）心脏手术和非心脏手术后都将导致CK活性的增高，且增高的幅度与肌肉的损伤范围的大小以及手术时间的长短密切相关。心肌炎时CK可轻度增高。

（5）生理性增高：运动后12～20h达到峰值，并维持36～48h。

（6）各种肌肉损伤（如挫伤、手术、肌肉注射、癫痫发作）和疾病（如多发性肌炎、肌炎、横纹肌溶解症、进行性肌营养不良、重症肌无力、甲状腺功能减低出现黏液性水肿）时，CK极度升高。

（7）在急性脑外伤、恶性肿瘤时CK也可增高。

（8）长期卧床，CK可有下降。

4.注意事项：

（1）AMI诊断时注意CK-MB与CK的时效性。24h CK测定意义最大，如小于参考值上限，可排除AMI。

（2）血清、血浆、脑脊液以及羊水等均可作为CK分析的标本。常用的抗凝剂为肝素。

（3）CK测定过程中，主要的干扰物质是腺苷酸激酶（AK）以及肌激酶，它们在红细胞中含量尤为丰富，可导致结果偏高，故标本应避免溶血。

（二）肌酸激酶同工酶：

1.概述：

此外在线粒体中还存在一种同工酶（CK-MiMi）。

CK-MB含量随心肌不同部位而不同：前壁＞后壁，右心室＞左心室。

2.参考值：

CK-MB活性：10～24U/L，cutoff limit（诊断限）：＞25U/L （免疫抑制-酶动力学法）

＜6% total CK，cutoff limit：＞6% total CK（琼脂糖凝胶电泳法）

MB质量（mass）：

男1.35～4.94ng/ml；cutoff limit：＞5ng/ml（免疫学法）

女0.97～2.88ng/ml；cutoff limit：＞5ng/ml（免疫学法）

3.临床意义：

（1）CK-MB是诊断AMI最有价值酶学生化指标。

①AMI发作后如未进行溶栓治疗，CK-MB通常在3～8h出现升高，达峰时在发病后9～30h，于48～72h恢复至正常水平。与总CK测定比较，CK-MB的峰时稍有提前，且消失也较快。

②溶栓治疗时，CK-MB早期升高及短时间内达峰是AMI的征兆。

（2）不稳定性心绞痛（UAP）患者多无CK-MB增高。

（3）CK-MB并不对心肌完全特异，在骨骼肌中也少量存在。

4.注意事项：

（1）由于CK活性很易受到EDTA、柠檬酸、氟化物等抗凝剂的抑制，因此一般采用血清或肝素抗凝标本。

（2）CK-MB在常温下不太稳定，如果不测定，应将其血清或血浆分离，置于低温保存。

（三）乳酸脱氢酶及其同工酶

1.概述：

（1）由H亚基和M亚基组成5种同工酶：即LD1、LD2、LD3、LD4、LD5。

（2）LD几乎存在于所有体细胞中，因此血清中LD的增高对任何单一组织或器官都是非特异的。在AMI时升高迟、达峰晚，故对早期诊断价值不大。由于半寿期长，多用于回顾性诊断。

（3）LD在组织中的分布特点：

心、肾：LD1为主，LD2次之；

肺：LD3、LD4为主；

骨骼肌：LD5为主；

肝：LD5为主，LD4次之。

血清中LD含量的顺序是LD2＞LD1＞LD3＞LD4＞LD5。

2.LD总活性测定方法、参考值及临床意义：

（1）测定方法：

①L→P：测定酶在正反应中NAD的还原速率。

②P→L：测定酶在逆反应中NADH的氧化速率。

（2）参考值：100～240U/L（L→P）

（3）临床意义：

①用于AMI和亚急性MI的辅助诊断。AMI后8～12h开始升高，达峰时为48～72h，持续时间7～12d。

②由于LD特异性低，通常可用于观察是否存在组织、器官损伤。

③各种疾病的急性时相反应、血液病、心肺疾患（AMI、肺梗死）、肝胆疾患（肝炎、肝硬化、阻塞性黄疸）、恶性肿瘤、肾疾患、脑血管病变等LD及其病变部位相应优势的同工酶含量均可增高。

3.同工酶测定方法、参考值及临床意义：

（1）测定方法：主要为电泳法。

（2）参考值：琼脂糖凝胶电泳法

LD1：27.6%～36.4%（28.4±5.3）%

LD2：36.4%～43.0%（41.0±5.0）%

LD3：13.1%～20.1%（19.0±4.0）%

LD4：5.2%～9.2%（6.6±3.5）%

LD5：1.9%～7.1%（4.6±3.0）%

LD1/LD2＜0.76，AMI的诊断限为LD1/LD2＞1.0。

（3）临床意义：

①AMI后6h LD1开始出现升高，总LD活性升高略为滞后。LD1/LD2＞1.0，LD1/LD2比值的峰时约在发病后24～36h，然后开始下降，发病后4～7d恢复正常。

②当AMI病人的LD1/LD2倒置且伴有LD5增高时，预后比仅出现LD1/LD2倒置差，LD5增高提示病人心衰伴有肝脏淤血或肝功能衰竭。

③LD1活性大于LD2也可出现在心肌炎、巨细胞性贫血和溶血性贫血。

④在肝实质病变，如病毒性肝炎、肝硬化、原发性肝癌时，同工酶检查可出现LD5＞LD4，在胆管梗阻未累及肝实质前仍为LD4＞LD5。恶性肿瘤肝转移时常伴有LD4和LD5升高。

⑤骨骼肌疾病时LD5＞LD4。

⑥肺部疾患可有LD3升高。

二、心肌损伤的蛋白标志物

急性冠状动脉综合征（ACS）：指动脉粥样硬化斑块脱落，血小板聚集，血栓形成，致使冠状动脉狭窄、阻塞，引起心肌缺血以及梗死的病理现象。临床表现可以症状不明显，或为不稳定性心绞痛（UAP），或为AMI，甚至心律失常导致突然死亡。

Mb（肌红蛋白）目前是ACS时最早升高的标志物；

cTn（心肌肌钙蛋白）是ACS的确诊标志物。

（一）肌红蛋白（Mb）

1.概述：Mb是一个具有153个氨基酸的多肽链和一个含铁血红素辅基组成的亚铁血红素蛋白，存在于骨骼肌和心肌等组织。它能可逆地与氧分子结合，增加氧扩散进入肌细胞的速度。

2.测定方法：荧光酶免法、化学发光法等双抗体夹心法，灵敏度达ng水平。

3.参考值：

男性28～72μg/L

女性25～58μg/L

诊断限：＞100μg/L

4.临床意义：

（1）作为AMI的早期诊断标志物：AMI发病后2～3h血中浓度迅速上升，6～9h达峰值，12h内几乎所有AMI患者Mb都有升高，升高幅度大于各心肌酶。

（2）筛查AMI很好的指标：Mb半寿期短（15min），胸痛发作后2～12h不升高，有助于排除AMI的诊断。

（3）用于判断再梗死：在AMI后血中Mb很快从肾脏清除，发病