急性脑血管疾病的治疗原则概要
神经系统疾病案例分析
神经系统疾病硬膜下血肿=外伤+持续性昏迷短暂性脑缺血发作=运动瘫（云动性失语）+感觉瘫（一过性黑矇）+眩晕，可以岀现在脑血管疾病常用检查项目一般常规检查血常规、凝血功能、肝肾功能、血糖、血脂检查心电图检杳一影像学检查头颅CTA （CT iflL管造影）、MRA （核磁血管成像）、超声心动图、颈动脉超声、DSA、TCD （经颅多普勒超声）神经系统专科检查脑脊液常规及生化一般治疗监护生命体征，保持呼吸道通畅，卧床休息，镇静，避免激动，保持大便通畅对症治疗脑出血降低血压，以防再次或继续出血（抗纤溶治疗），降低颅内压，脱水治疗（甘露醇等静注）脑梗抗凝+护脑+脱水+防止并发症+康复锻炼+溶栓；心源性栓子一般不溶栓对症治疗燃网膜下腔出IflL1•对症治疗：止血剂、止痛剂及脱水剂2.防治并发症①防治继发性动脉痉挛（尼莫通）②防治应激性溃疡③防治继发感染（若发生，予抗感染治疗）④注意水电解质平衡3.去除原发病因外科治疗必要时手术治疗（开颅血肿淸除术，动脉瘤性蛛网膜下腔出血倾向于早期手术夹闭动脉瘤）并发症防治感染、应激性溃疡预防二级预防，康复锻炼脑出血一、诊断公式二、注意事项1.脑梗死与脑岀血的具体位置需要考生指出，例如：脑出血（左基底节区）。
2.考试趋势预测：从考试情况上看，让学生读头颅CT判断是脑出血还是脑梗这种将成为主流形式，建议考生同第3站内容一同复习。
3•脑出血的病因是髙血压，故髙血压常常作为副诊断出现。
男性，67岁。
突发右侧肢体麻木、无力1小时。
患者1小时前进早餐时突感右侧肢体麻木，活动不灵，家人见其口角向左侧歪斜，随急送脑出血=高血压病史+急性发作+意识障碍+庫位体征+CT奇密度灶医院。
有高血压病史10年,不规范服用降压药物。
无药物过敏、手术及外伤史。
查体：T 36.3°C, P 86次/分，R 18次/分，BP 180/1 lOmmH®神淸，查体合作。
双眼球运动正常，未见眼球震颤，两侧瞳孔直径均为3mm,对光反射灵敏,额纹对称,右侧鼻唇沟变浅，伸舌偏右，颈软。
重症脑血管病的重症监护与治疗ppt课件
关注患者的心理状态，给予心理疏导 和支持，帮助患者树立战胜疾病的信 心。
家庭支持
加强与患者家属的沟通与合作，给予 家属必要的指导和支持，共同关心患 者的身心健康。
尊重患者意愿
尊重患者的个人意愿和选择，在治疗 方案和护理措施上充分考虑患者的需 求和感受。
提供舒适的环境
为患者提供一个舒适、安静、整洁的 治疗环境，减少不良刺激，使患者保 持良好的心态。
保持呼吸道通畅，及时吸痰，协助患者翻 身、拍背，预防肺部感染。
营养与饮食护理
康复训练
根据患者情况，给予适当的营养支持，保 持水电解质平衡，鼓励患者进食易消化、 高蛋白、高维生素的食物。
在病情稳定后，尽早进行康复训练，包括 肢体功能训练、语言康复等，促进患者功 能恢复。
人文关怀在重症脑血管病中的应用
手术治疗
颈动脉内膜剥脱术
通过手术剥离颈动脉内的粥样 硬化斑块，改善脑供血。
支架植入术
在狭窄的脑血管内植入支架， 扩张血管，改善脑供血。
去骨瓣减压术
在脑出血或脑梗死导致颅内压 升高时，去除部分颅骨以降低 颅内压。
脑室引流术
在脑室内放置引流管，引流脑 室内积聚的血液或脑脊液，降
低颅内压。
其他治疗手段
康复训练
肢体康复
针对偏瘫等肢体障碍，进行针对性的康复训 练，包括物理疗法、作业疗法等。
认知康复
针对认知障碍，进行认知康复训练，包括注 意力、记忆力、思维等方面的训练。
语言康复
针对失语症等语言障碍，进行语言康复训练， 包括口语练习、听力训练等。
心理康复
针对情绪障碍，进行心理康复训练，包括心 理咨询、心理疏导等。
重症脑血管病的临床表现和诊断标准
脑血管疾病
脑部血液供应：
由两条颈内动脉和两条椎动脉供给。 颈内动脉分出： 1、眼动脉 2、后交通动脉 3、脉络膜前动脉 4、大脑前动脉 5、大脑中动脉 供应眼部及大脑半球前3/5部分即额、颞、顶 叶及基底节区血液。
两侧椎动脉在脑桥下缘合成基底动脉，依次为： 1、小脑后下动脉 2、小脑前下动脉 3、脑桥支 4、内听动脉 5、小脑上动脉 供应小脑及脑干。 脑底动脉环（Willis环)：两侧大脑前动脉由 前交通动脉连接，两侧颈内动脉与大脑后动脉 由后交通动脉连接，构成脑底动脉环。
病理生理
人脑重量占体重 2～3% 占心脏每搏输出量 20% 全身氧耗量 20% 葡萄糖 25% 正常每分钟约有800 ～ 1200ml血液通过脑, 约1／3 经基底动脉, 2／3 经颈内动脉。 脑氧、葡萄糖贮备甚微,一旦完全阻断血流, 很快就发生不可逆损害。 所以脑血流供应正常是脑功能正常和结构完整 的首要条件。
平均动脉压在60～ 160mmHg变化时，通 过舒张或收缩血管 口径, 脑血流量保 持不变, 称为脑血流的自动调节功能。
脑细胞是最娇嫩细胞, 血流完全阻断, 6 秒钟代谢受累, 2分钟脑电停止, 5分钟 离子平衡破坏, ATP耗尽, 膜离子泵功能 障碍: K+流出, Na+、Cl-和水进入胞内, 持续5～10分钟就发生不可逆损害。 挽救脑组织必须在不可逆损害发生前的 短短时间（窗）内恢复血流供应。
腔隙性脑梗塞 腔隙性脑梗塞（lacunar infarction） 是 专指腔隙灶引起的、主要表现为“腔 隙综合征”的一种脑梗塞临床类型。我 国临床中最常见。“腔隙”(lacunar),原 指脑深部穿通动脉闭塞引起的微梗塞灶。 影像检查多可显示最大直径小于1.5cm的 小缺血灶。
脑血管疾病
短暂性脑缺血发作
( transient ischemic attack, TIA )
一、定义 指颈A或椎-基底A系统的局灶性脑缺血导致
突发短暂性、可逆性神经功能障碍。发作持续 数分钟，通常在30分钟内完全恢复，超过2小 时常遗留轻微神经功能缺损表现或CT及MRI有 脑组织缺血表现。传统TIA定义为24小时内完 全恢复，但可有反复的发作。
寄生虫卵 空气
心源性
风心 心内炎 心梗塞 心肌病 心脏粘液瘤 二尖瓣脱垂 先心
来源不明
脑栓塞病因及栓子来源示意图
二尖瓣狭窄心房内血栓
二尖瓣脱垂
心内膜炎主动脉瓣血栓
房间隔缺损
(三) 发病机理
多见于颈内动脉系统，特别是大 脑中动脉。
急性缺血，而且引起血管痉挛。 易引起出血性梗塞。
(四) 临床表现
基底节出血
丘脑出血
左顶叶出血
左颞叶出血
右小脑出血破入脑室
脑出血吸收过程
小脑出血吸收过程
血肿量的计算
多田公式计算法（单位：ml）
血肿量(V)=π /6×L×S×slice (L为血肿最大长轴, S为血肿短轴, slice为CT层
面数)
血肿量的计算
简易计算法（单位：ml） 血肿量(V)=1/2×L×S×slice (L为血肿最大长轴, S为血肿短轴, slice为CT层 面数)
脑出血80%位于大脑半球，主要在内囊和基底 节附近。其次是各脑叶的皮质下白质,小部分 见于脑干及小脑。
出血与内囊的关系
一、外侧型(外囊出血): 出血位于壳核,带状核附近 二、内侧型: 出血位于内囊,丘脑附近.出血量大时
可破入侧脑室或第三脑室 三、混合型 内侧型或外侧型扩延的结果 四、脑干、小脑等 可穿破第四脑室
中国急性缺血性脑卒中诊治指南PPT课件
和关爱。
长期随访建议及注意事项
随访时间
出院后1个月、3个月、6个月及1年进行定期随访。
随访内容
了解患者神经功能恢复情况、生活质量、心理状态等，评估治疗效果及预后。
长期随访建议及注意事项
注意事项 遵医嘱按时服药，定期复查；
保持健康的生活方式，如低盐低脂饮食、适量运动、戒烟限酒等；
长期随访建议及注意事项
01
关注病情变化，如出现新的症状 或原有症状加重，应及时就医；
02
加强康复训练，促进神经功能恢 复。
06 总结回顾与展望未来进展方向
CHAPTER
本次指南更新内容总结回顾
指南更新背景
随着医学科学的发展和临床经验的积累，急性缺血性脑卒 中的诊治策略不断更新。本次指南更新旨在更好地指导临 床实践，提高患者预后。
定义
急性缺血性脑卒中是由于脑部血管突 然阻塞导致脑部血流减少或中断，使 得脑部组织缺氧、坏死，从而引起神 经功能障碍的一种急性脑血管疾病。
发病机制
主要包括血栓形成、栓塞、血流动力 学改变等。其中，动脉粥样硬化是急 性缺血性脑卒中的主要病因。
流行病学及危害程度
流行病学
急性缺血性脑卒中具有高发病率 、高死亡率和高致残率的特点。 在全球范围内，每年有大量患者 因此病死亡或留下严重残疾。
包括血常规、凝血功能、 血糖、血脂等，可了解患 者一般情况及病因。
心电图检查
可发现心脏病变，如心房 颤动等，为心源性栓塞提 供依据。
TCD检查
可监测颅内血流速度及方 向，评估血管狭窄程度及 侧支循环情况。
诊断标准与鉴别诊断
诊断标准
急性起病，局灶性神经功能缺损，症状和体征持续数小时以上，且不能用非血 管性病因解释者应考虑缺血性脑卒中。
急性脑血管病PPT课件
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脑 出 血 的 头 颅 CT
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鉴别诊断
脑肿瘤
其他脑血管病
其他引起昏迷的全身性 疾病
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治疗原则
防止再出血 降颅压 控制血压 防止并发症 根据病情选择手术
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（Subarachnoid Hemorrhage）
定义 各种原因引起的软脑膜血管破裂，
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不同表现
颈内动脉系统 运动障碍 感觉障碍 语言障碍 视觉障碍
椎-基动脉系统 阵发性眩晕 脑干症状 小脑症状 猝倒发作
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治疗
病因治疗 药物治疗
脑血管扩张剂及扩容剂 抗血小板聚集剂 抗凝治疗 钙离子拮抗剂 外科治疗
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（Cerebral infarction）
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脑 血 管 的 入 颅 路 径
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脑 内 外 侧 面 的 血 液 供 应
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年龄 TIA或卒中 高血压或低血压 心脏病 动脉粥样硬化 糖尿病
家族史 高脂血症 吸烟及酗酒 肥胖 饮食因素 口服避孕药
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脑叶 额叶 颞叶 顶叶 枕叶 各具不同缺损 脑干 交叉性瘫痪 hemiplegia alternate 小脑 眩晕 vertigo
共济失调 ataxia
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诊断依据
病史 高颅压征：头痛，呕吐，血压高
早期意识障碍 局灶性定位体征 头颅CT：脑实质内局灶性高密度病灶
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眼底 A硬化
偏瘫 多见
急性脑梗死临床规范化治疗(精)
（6）检测项目 ① 溶栓治疗前、结束后 2 小时、 24 小时、 1 月 进行神经功能缺失评分及治疗 90 天的 Barthel 指数评分。 ② 一次性溶栓治疗后随访头颅CT。 2、脑保护 （1）脑保护药物： 经典的脑保护药物主要有3种。 ①钙离子拮抗剂（尼莫地平）：作为脑保护剂， 临床研究无效。 文档之家/ 23
文档之家/ 18
④ 肢体瘫痪肌力3 级以下。 ⑤ 年龄小于75岁。 ⑥患者或家属签字同意。 （2）病例排除标准 ① 溶栓之前临床表现已明显改善。 ② 全身活动性出血倾向，血小板计数小于10万/mm3。 ③ 近6个月有脑出血、颅内手术及颅脑外伤。 ④ 近6个月有消化道出血，近3个月内患急性心 梗、感染性心内膜炎，以及近6周外科手术、分娩、严1、再灌流损伤：超过治疗时间窗后血管再通，脑 梗塞的炎症反应使白细胞黏附于血管壁，阻塞微 循环；有的白细胞甚至游出血管外，直接损伤脑 组织。 2、出血性梗死：血管再通后，梗塞血管通透性增 加甚至坏死，血液渗出血管外，这种情况特别容 易发生在治疗时间窗后血管再通。 鉴于再灌流损伤和出血性梗死皆易发生在治 疗时间窗后血管再通，故溶栓治疗要严格掌握治 疗时间窗。
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（一）、超早期：发病6小时以内。 治疗原则是:溶栓+脑保护。
1、溶栓治疗：严格掌握适应症和时间窗。 （1）病例入选标准 ①发病6小时内。 ②脑 CT 除外颅内出血，没有与神经功能缺失相对 应的低密度改变，可有与神经功能缺失不相对应 的腔隙性梗死。 ③ 无明显意识障碍（昏迷）。
文档之家/
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据此， TACI和少数较重的PACI、POCI是需 紧急溶栓的亚型。这对指导治疗、评估预后有 重要价值。建议急诊病人CT排除脑出血后，采 用此种分型，按亚型决定采用治疗措施。 我国腔隙性脑梗死占缺性脑卒中的半数以上， 一般无昏迷等全脑症状，只需对症处理，不必 盲目使用昂贵复杂的特殊治疗，预后良好。
脑血管病
脑血管病（CVD）1对缺血，缺氧最敏感——大脑皮质第3、4层，海马神经元。
2对缺血，缺氧耐受性最高——脑干运动神经核。
CVD的病因：1血管壁病变：高血压性动脉硬化，动脉粥样硬化所致最常见。
2心脏病、血流动力学改变。
3血液成分和血流变学改变。
4其他原因。
CVD的治疗原则：挽救生命、降低残疾、预防复发、提高生活质量。
第一节短暂性脑缺血发作（TIA）发病机制：1血流动力学改变：存血管狭窄，在血压急剧波动下导致原来靠侧枝循环支持的脑组织发生一过性缺血。
特点：临床症状刻板，发作频率较高，发作时间短<10min。
2微栓子形成：特点：临床症状多变，发作频率不高，发作时间长（数十分~2h）。
3其它因素：盗血综合症，血液疾病等。
临床表现：1一般特点：TIA好发于中老年人（50~70岁），男>女，存在高危因素与疾病2颈内动脉系统TIA：a 大脑中动脉（MCA）供血区的TIA。
b 大脑前动脉（ACA）供血区的TIA.c 颈内动脉（ICA）主干TIA——眼动脉交叉瘫，Horner交叉瘫。
3 椎-基底动脉系统TIA：符合典型或不典型的脑干缺血综合症特殊类型：a 跌倒发作：下部脑干网状结构缺血所致。
b 短暂性全面遗忘症（TGA）：大脑后动脉颞支缺血——边缘系统的颞叶、海马、海马旁回、穹窿。
c 双眼视力障碍发作：双侧大脑后动脉距状支缺血所致。
诊断：PWI/DWI, CTP和SPECT有助于诊断。
鉴别诊断：1EP的部分性发作。
2梅尼埃病3心脏疾病、阿斯综合症、病窦综合症、室速、室颤等。
4其他疾病。
治疗：目的：消除病因，减少和预防复发，保护脑功能。
1 病因治疗。
2 预防治疗：A 抗血小板凝集剂。
B 抗凝药物：适应症：a 心源性栓塞性TIA伴房颤和冠心病的患者。
b 频繁发作TIA或椎-基底系统TIA患者，对抗血小板药无效的。
c 对瓣膜置换术后已用抗凝剂治疗的TIA患者，加用抗血小板药。
C 其它：降纤酶治疗，活血化淤性中药。
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原发病治疗
抗凝和血小板 聚集治疗
A
B
C
1
心源性栓塞
2
感染性栓塞
3
脂肪栓塞
4
空气栓塞
治疗原则
一般 治疗
脱水 降颅
调控 血压
止血 和凝
外科 治疗
亚低 温疗
康复 治疗
压
血治
疗
法
01
一般治疗
02
防治再出血
03
防治脑血管痉
挛
04
防治脑积水
05
手术治疗
1
2
目录
短暂性脑缺血发作
脑梗死
3 4
脑出血
蛛网膜下腔出血
病因治疗
药物治疗
手术和介入 治疗
A
B
C
D
抗血小板 聚集
抗凝
钙拮抗剂
中药
超早期
治疗
A
整体化
治疗
个体化
治疗
B
C
1、早期溶栓
2、调整血压
6、抗凝治疗
7、脑保护治疗
3、防治脑水肿
4、控制血糖 5、抗血小板聚集
8、高压氧舱治疗
9、中医中药治疗 10、外科或介入治疗