肠结核与克罗恩病
肠结核误诊为克罗恩病1例分析
肠结核误诊为克罗恩病1例分析
李玉梅;夏庆;吕洪波
【期刊名称】《中国误诊学杂志》
【年(卷),期】2007(7)22
【总页数】2页(P5335-5336)
【关键词】结核;胃肠/诊断;Crohn病/诊断;误诊
【作者】李玉梅;夏庆;吕洪波
【作者单位】黑龙江省大庆龙南医院消化内科
【正文语种】中文
【中图分类】R524.04
【相关文献】
1.肠结核误诊克罗恩病1例病例分析 [J], 黄辉文;李兆滔;崔西玉;
2.克罗恩病误诊为肠结核26例影像分析(附图) [J], 张进荣
3.肠结核误诊克罗恩病1例病例分析 [J], 黄辉文;李兆滔;崔西玉
4.肠结核误诊克罗恩病原因汇总分析 [J], 徐丽红;郑勇;郑义;陈福平;李睿
5.误诊为克罗恩病的肠结核11例临床分析 [J], 孙丽芳;金春;甄利波;朱敏
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儿童克罗恩病及病例报
儿童IBD诊治和研究现状
遗传学研究
对CARD 15／N01基因突变的发病学研究 证实了遗传易感性确实在CD发生中占据 重要地位
发现的易感基因至少有5～6个，此思路 有望为基因治疗开辟捷径，可能取代有 缺陷的基因或通过修复造血干细胞内的 位点来控制这一组CD
儿童IBD诊治和研究现状
肠道微生物（特别是常驻菌群改变）的 发病学意义研究
可见1×3cm溃疡；心肺听诊无异常；腹软，右下腹压痛，可扪及 4×5cm包块，无反跳痛 化验：血WBC↑、 N↑、 CRP↑、 ESR↑； 提示炎性肠病抗体两 次检测阴性；结核特异性抗体：阳性（1次），结核感染T细胞斑点 检测（T-spot）：阳性 特检及病检：2010年12月16日肠镜：右半结肠溃疡性质待查，肠 结核？克罗恩病？淋巴瘤？病检：呈慢性炎伴溃疡形成及淋巴组织增 生。 2011年3月30日CT仿真内镜＋增加扫描：回盲部， 盲肠部分 升结肠管壁增厚。2012年3月27日肠镜：克罗恩病？2012年4月 27日术后病检：（右半结肠）克罗恩病 。（见后图）
我国儿童中炎症性肠病非常少见，但过去 10年里，炎症性肠病的儿童患者明显增加
概述
克罗恩病( CD)是一种病因未明慢性透壁 性炎症性肠病, 侵犯消化道从口至肛门 任何部位
最典型的病变部位在回肠末端 典型患者以腹痛、腹泻为主要临床表现
症状反复发作与缓解交替 尚无彻底治愈本病的方法, 即使手术切除
治疗不规范或依从性不佳所致)
克罗恩病分期
不同病期患者,应选择不同方法或药物 进行治疗
重视病理学分期对正确诊断与指导治疗 具有重要意义
临床表现
肠道症状：������ 主要为腹痛与腹泻( 多为水样或糊状) 约1 /3 患者可有肛瘘病史 少数患者有腹部包块
克罗恩病鉴别诊断
小肠原发性恶性淋巴瘤起源于小肠 黏膜下的淋巴滤泡，较常见，大多数肠 道淋巴瘤是全身性淋巴瘤的一种局部表 现。原发性小肠恶性淋巴瘤可较长时间 内局限在小肠,部分患者肿瘤可呈多灶性 分布，此时与克罗恩病鉴别有一定困难。 如X线检查见一肠段内广泛侵蚀、呈较大 的指压痕或充盈缺损，超声或CT检查肠 壁明显增厚、腹腔淋巴结肿大,有利于小 肠恶性淋巴瘤诊断。小肠恶性淋巴瘤一 般进展较快。双气囊小肠镜下活检或必 要时手术探查可获病理确诊。
克罗恩病
世界卫生组织(WHO)推荐6个诊断要点: 1、非连续性或节段性病变 2、铺路石样表现和纵行溃疡 3、全壁性炎症病变 4、非干酪样肉芽肿 5、裂沟、瘘管 6、肛门门部病变，(排除肠结核、阿 米巴痢疾、耶尔森菌感染等慢性肠道 感染，排除肠道淋巴瘤、憩室炎、缺 血性肠炎以及白塞病等) 按下列标准诊断: 具有要点的1、2、3 者为疑诊，再加上4、5、6中任何一项 可确诊;具有第4点者，只要加。上1、 2、3中任何两项可确诊。
段
壁层次
回盲部和邻 近右侧结肠
肠壁全层
溃疡形状 纵行溃疡
粘液脓血便 多无
里急后重 常无
腹痛部位
其他
右下腹或脐 肠腔狭窄多
周
为偏心性
溃疡性结肠 直肠及乙状 黏膜层及黏 多发性浅溃
炎
结肠
液下层
疡
常有
常有
左下腹
肠腔狭窄多 为中心性
肠结核
回盲部和邻 浅表层或深
近右侧结肠
层
环形溃疡
多无
小肠恶性淋 早期局限于
巴瘤
小肠
全层
无
常无
急性阑尾炎 回盲部
全层
无
常无
常无 常无 常无
右下腹
患者多有结 合病史
病例分析肠结核
肠结核病史1．病史摘要：董××，男，30岁。
主诉：腹泻、腹痛3年，加重伴发热3月。
患者3年前无明显诱因出现腹泻，大便呈黄色糊样，每日4~6次，间有便秘，呈羊大便状，伴有轻微下腹痛，便后可缓解，在当地医院行结肠镜检查提示“克罗恩病”，住院两周，口服柳氮磺胺吡啶及激素治疗，大便恢复正常。
出院一月后再次出现腹泻，大便性状同前，每日10余次，腹痛加重，伴有低热，体温波动于“38.5℃”左右，伴盗汗，继续服用上述药物治疗两月无效，为进一步诊治再次住院。
8年前曾有“肺结核”史，经抗结核治疗(具体用药及疗程不详)后“痊愈”，无肝炎和糖尿病等疾病史，无腹部手术史，亦无特殊烟酒嗜好。
2．病史分析：(1)该患者病程超过两月属慢性腹泻，采集病史应着重了解腹泻的起病情况、腹泻次数及大便量、性状及臭味、加重及缓解因素、与腹痛的关系等。
通过了解腹泻特征大致可确定肠结核、克罗恩病、肠道恶性淋巴瘤、阿米巴病或血吸虫病性肉芽肿、结肠癌可能。
(2)了解腹泻的伴随症状，对腹泻的病因和机制、病理生理改变有鉴别意义：有发热、盗汗等全身症状且伴有肠外结核证据者，提示肠结核；腹痛、消瘦明显，并有肛门直肠周围病变，应考虑克罗恩病；病情进展快，有不规则发热及间歇性黑便是小肠淋巴瘤的特点；既往有感染史，脓血便，里急后重，易反复发作需高度怀疑阿米巴病或血吸虫性肉芽肿；多发于40岁以上，常以血便为突出表现，伴有贫血、进行性消瘦等全身情况，多考虑结肠癌。
(3)病史特点：①青壮年，有肠外结核（肺结核）病史。
②腹泻呈黄色糊样便，与便秘交替。
③伴有腹痛，且于便后缓解，再次发病后腹痛加重。
④伴发热、盗汗等全身毒性症状。
体格检查1．结果：T 37.8℃，P 76次／分，R18次／分，Bp 135／70mmHg。
发育正常，营养较差，精神欠佳，自动体位，神志清楚、查体合作；全身皮肤无黄染及出血点；浅表淋巴结无肿大；双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音；心界无扩大，心率76次／分，律齐，各瓣膜听诊区无杂音；腹平软，无腹壁静脉怒张，无胃肠型及蠕动波，无压痛及反跳痛，右下腹可触及3cm×5cm大小之包块、较固定、表面不平、压痛阳性，肝脾肋下未触及，Murphy征(-)，肝浊音界存在，移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛，肠鸣音活跃，无血管杂音。
小儿克罗恩病的症状有哪些？
小儿克罗恩病的症状有哪些？常见症状：腹痛、腹泻、腹块瘘管、肠梗阻、发热、贫血、营养障碍及关节、皮肤、眼口腔粘膜损伤、瘘管形成、直肠周围瘘管脓肿形成、肛裂局限性回肠炎在4岁以前少见，多在青春期出现症状，局限性回肠炎与溃疡性结肠炎一样，本病的发生亦呈双峰状，第一高峰在10岁左右，50%的患儿仅侵犯回肠末端，10%单独波及结肠。
活动期主要有以下症状：1.起病特点早期起病隐袭，病程持久，症状发展慢，多于1～2年后才渐有症状发生，因而不易引起家长或医生的重视。
有一部分小儿患者可急性起病，如表现发热，急性右下腹剧痛，便血等，易误诊为其他疾病如阑尾炎等;对于年龄愈小的儿童其发生本病的临床表现愈不典型，也是造成误诊、漏诊的原因之一。
2.一般表现先出现厌食、乏力、消瘦苍白、营养紊乱;约半数可有发热，多为中低热，不规则热型;有些患儿以发育迟缓为首发症状。
因营养不良等长期结果可造成体重下降，身高不足，性成熟延缓及智力障碍等，约20%～60%患儿可有全身症状。
3.消化道局部表现早期以阵发性腹痛、腹泻为主，无里急后重，伴有黏液和血便。
腹部常有弥漫性和不同程度的压痛。
晚期常出现合并症如慢性不全性肠梗阻、肠穿孔、内瘘形成，右下腹可及肿物。
有时可产生直肠狭窄和肛门瘘管。
(1)腹痛：常呈绞痛或痉挛性锐痛，部位因病变区域不同大致有些区别。
由于以回盲部病变居多，故多见脐周或右下腹痛，疼痛阵发，多因餐后加重，排便或排气后可减轻，活动期时腹痛渐进加重。
严重者持续腹痛，患儿可能在睡眠中痛醒。
(2)腹泻：约60%左右患儿可以有腹泻，大便每天2～10次，多为稀便、软便，病变广泛者可为水样便。
黏膜溃疡侵入基底血管时或结肠直肠病变可有便血或黏液血便。
或呈便秘腹泻交替，腹泻常因进食和精神因素加重，患儿常因便意而夜醒。
腹泻可伴里急后重。
(3)恶心呕吐及厌食等：常伴随发生，特别当病变发生于上消化道时或因肠狭窄、肠痉挛时明显。
4.肠道外表现约30%的患者可伴发肠外多系统的损害：如复发性虹膜睫状体炎、结膜炎、溃疡性口炎、杵状指(趾)、关节炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病等。
什么是肠结核
肠结核知识精简简短摘要本知识文档详细介绍了肠结核的核心概念和系统知识，涵盖临床表现及特征、常用术语解释、病理全过程、病因、发病机制、类型及其概念、并发症及其概念、详细诊断方法及其确诊标准、鉴别诊断、治疗及预防等内容。
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目录1.临床表现及特征2.常用术语解释3.病理全过程4.病因5.发病机制6.类型及其概念7.并发症及其概念8.详细诊断方法及其确诊标准9.鉴别诊断10.治疗11.预防12.例子和案例1. 临床表现及特征肠结核的临床表现多样，早期症状不明显，随着病情进展，患者可表现为：•腹痛：多为间歇性，位于下腹部或脐周。
•腹泻和便秘交替：大便性状改变。
•腹部肿块：常在右下腹可触及。
•消瘦、乏力：慢性病程中的常见表现。
•低热、盗汗：结核感染的特征性表现。
典型病例赵先生，35岁，因间歇性腹痛、腹泻伴有低热、消瘦3个月就诊。
腹部CT提示回盲部壁厚，肠镜检查取活检确诊为肠结核。
2. 常用术语解释•肠结核：由结核分枝杆菌引起的肠道慢性特异性感染。
•回盲部：小肠末端与大肠起始部分的连接处，是肠结核的好发部位。
•结核性溃疡：肠结核病变部位形成的溃疡。
•肠镜检查：通过内窥镜直接观察肠道内情况，并取组织进行活检。
•抗结核治疗：使用抗结核药物治疗结核病。
3. 病理全过程肠结核的病理过程包括以下几个阶段：初始感染结核分枝杆菌通过消化道或血行传播进入肠道黏膜。
急性期细菌在肠道内繁殖，引起局部炎症反应，形成小结节和溃疡。
慢性期炎症持续，形成纤维化和瘢痕，导致肠腔狭窄或肠梗阻。
恢复期病变部位愈合，可能遗留纤维化和狭窄。
病例分析刘女士，40岁，有肺结核病史，近半年出现间歇性腹痛、腹泻，体重减轻。
肠镜检查发现回盲部多发性溃疡，活检病理提示肠结核。
4. 病因肠结核的主要病因是结核分枝杆菌感染。
结核分枝杆菌通过以下途径进入肠道：•血行传播：来自肺部或其他器官的结核病灶。
•吞咽传播：咳痰后吞咽含有结核菌的痰液。
克罗恩病与肠结构的临床鉴别诊断
表 １ 克罗恩病和肠结棱患者临床症状发生情况
注： 括号 内为百分率
克 罗恩病 和肠结核 均 以腹痛 、 腹泻 、 发热 为最常
注： 女确 切 概率 法 作 者 单 位 ：ｔｏ ６ 杭 州 、 江 省 中 医 院 ３￣０ 浙
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１３ 病 变 部 位 ．
克 罗恩 病 中病 变 单独 位 于小 肠 ９
例 （４ ３ ） ６ ．％ ，单 独 位 于 结 肠 或 合 并 小 肠 ５例 （５７ ） ３．％ ；肠 结 核 中病 变 位 于 结 肠 和 小 肠 １ １例 （５ ， ５ ％） 单独 位 于小肠 和结肠 分别 为 ４例 （００ ２ ．％） 和 ５例（５ ０ ） 小肠 合并 食管 克罗恩病 １ ， 结 ２ ．％ 。 例 肠 核 合并 胃结 核 ２ 。 例 １４ 病 理改变 ． 大 体病变 基于手 术 、 肠镜 及肠 造影 所 见 。两 者大体病 变 和显微 镜 下所见见 表 ３表 ４ 、 。
中 国
ｔ ｅ ｔ ｏ ｏ ， １ ９ ， ｆ １ ４ ｒ ｎ ｅ ｌ￣＇ ９ ６ ９１ ９１ ８ ８ ｏ ｓ ．
Ｌ 收稿 日期 ：００—１ —２ ） ２０ ２ １
［ 】 Ｗａａａａ Ｊ ，￣ ａｕＮ． ｔ ａｅＨ ａ Ｄ ｔ ｔｎｏ 珊 ｐｉｔ ５ ｋｂｙｓ Ｓｗ ｂ Ｗａ ｎｂ ｌ ｅ ｃｏ ｆ ｈＴ ａ ｅｉ Ｋ ｏ ｎ
一
２ 讨论
克 罗恩病 和肠结 核 的误 诊率 均较 高 ，两者 在临
浙江医学 ２０ ０２年第 ２ ４卷第 ５鞋
表 ４ 克罗恩病和肠结核 患者显微镜下病理 改变 比较
样结 节 ， 文资料 中有 ５ 本 例见 到结核样 结 节 ， 但这种 病理 表 现并 非 诊断 克 罗恩病 所 必需 。４ 例克 罗恩病 患者 肠 镜检查 见到 典型 的病变 ，而活检 均 为非 特异 性 粘膜 慢性炎症 和 坏死 物质 ，提示 肠镜 检查 诊 断克 罗 恩病 的价值优 于病 理 活检 。 ｌ 肠结核 患者经 ４ 而 例
肠结核(教学及宣教)
90%以上的肠结核主要是由人型结合分枝杆菌引起，多因患开放性肺结核或喉结核而吞下含菌疾病、或常与开放性肺结核患者共餐而忽视餐具消毒等而被感染。该菌为抗酸菌，很少受胃酸影响，可顺利进入肠道后多在回盲部引起病变。这是因为：（1）含结核分枝杆菌的肠内容物在回盲部停留较久，增加了局部黏膜的感染机会；（2）该菌易侵犯淋巴组织，而回盲部富有淋巴组织。
（2）粪便检查：溃疡性肠结核患者粪便多为糊状，但一般无肉眼黏液和脓血，显微镜下可见到少许脓细胞和红细胞。粪便找抗酸杆菌阳性有助于诊断。
（3）结核菌素皮试和T细胞免疫斑点试验（T-SPOT）:结核菌素皮试有助于诊断，但免疫力低下人群中其敏感性大大降低，由于与卡介苗接种和其他环境分枝杆菌有交叉，也可造成“假阳性”结果。而T-SPOT技术是检测外周血中受结核特异抗原刺激释放γ干扰素的T淋巴细胞，具有良好的敏感性和特异性。
肠结核
疾病概述
肠结核（tuberculosis of intestine）是由结核分枝杆菌引起的肠道慢性特异性感染，90%以上是人型结核杆菌引起，少数由牛型结核杆菌引起。该病的传染源大部分为未消毒或带菌的牛奶或奶制品。该病常常继发于肠外结核病灶，特别是排菌的肺结核，可因患者吞咽含结核杆菌的痰液而感染肠道，也可经血行播散引起或由生殖器官结核和肾结核直接蔓延引起。该病以青、中年发病较多，40岁以下占91.7%，女性多于男性，约为1.85:1。肠结核好发部位为回盲部，少数可累及结肠。肠道结核在病理形态上可表现为增殖性、溃疡性或混合性。
2.右侧结肠癌：该病发病年龄多在40岁以上，一般无低热、盗汗等结核毒血症状，腹块呈结节感，质较硬，压痛不明显。X线检查主要见钡剂充盈缺损，结肠镜及活检病理可排除。
3.阿米巴病和血吸虫病性肉芽肿：有相应感染史。粪便多为脓血便。通过肠镜或粪便中可发现阿米巴滋养体或血吸虫虫卵可明确诊断，相应的特效治疗有效。