妇产科优势病种

无排卵性功能失调性子宫出血因调节月经周期的神经内分泌功能失调，引起卵泡成熟和排卵障碍，引起月经紊乱，子宫异常出血，青春期和更年期妇女常见。

属中医崩漏。

【诊断】症状：月周期紊乱，呈现不规则出血，也可正常月经的周期性出血。

体征：全身检查除贫血外，无全身器质性疾病。

妇科检查无异常。

辅助检查：诊刮应全面，注意宫腔情况，刮出物的性质和量，尽量在出血期前诊刮。

基础体温呈单向，宫颈粘液经前为羊齿状结晶，孕酮低下，经前诊刮无分泌期改变。

中医诊断辨证分型肾阴虚型：经血非时而下量少或过多，色红质稀，头晕耳鸣，腰腿酸软，心烦潮热，舌质红苔少；脾虚型：经血非时而下，量多色淡，气短神疲，舌淡苔薄；实热型：经血非时而下，血色深红而稠，口渴烦热，小便黄大便干，舌红苔黄，脉洪；虚热型：经血非时而下，量多势急或少淋漓，色鲜红质稠，舌红，咽干口渴，脉细数；血瘀型：经血非时而下，量多如崩或量少不断，色紫暗有块，小腹疼痛或胀痛，舌紫黯或有瘀点，苔薄白，脉弦涩或沉淀。

【治疗】一.中药治疗（一）、肾虚型1.肾阴虚证主要症状：经血非时而下，出血量少或多，淋漓不断，血色鲜红，质稠，头晕耳鸣，腰酸膝软，手足心热，颧赤唇红，舌红，苔少，脉细数。

证候分析：肾阴不足，虚火内炽，热伏冲任，迫血妄行，故经血非时而下，出血量少或多，淋漓不断；阴虚内热，故血色鲜红，质稠；肾阴不足，精血衰少，不能上荣空窍，故头晕耳鸣；精亏血少，不能濡养外府，故腰腿酸软；阴虚内热，则手足心热；虚热上浮，则颧赤唇红。

舌红，苔少，脉细数，也为肾阴虚之征。

治疗法则：滋肾益阴，固冲止血。

方药举例：左归丸，去川牛膝，加早莲草12g、炒地榆12g。

熟地10g、山药15g、枸杞子12g、山茱萸8g、菟丝子10g、鹿角胶12g、龟板胶10g、川牛膝8g方中熟地、枸杞子、山茱萸滋肾阴而填精血；山药、菟丝子补肾阳而益精气，寓阳生阴长之意；龟板胶、旱莲草、炒地榆育阴凉血止血。

全方共奏滋肾益阴，固冲止血之效。

2.肾阳虚证主要症状：经血非时而下，出血量多，淋漓不尽，色淡质稀，腰痛如折，畏寒肢冷，小便清长，大便溏薄，面色晦黯，舌淡黯，苔薄白，脉沉弱。

证候分析：肾阳虚衰，冲任不固，血失封藏，故经乱无期，经血量多，淋漓不断；肾阳不足，经血失于温煦，故色淡质稀；肾阳虚衰，外府失荣，故腰痛如折，畏寒肢冷；膀胱失于温化，故小便清长；肾阳虚不能上温脾土，则大便溏薄。

面色晦黯，舌淡黯，苔薄白，脉沉弱，也为肾阳不足之征。

治疗法则：温肾助阳，固冲止血。

方药举例：右归丸加党参15g制附子6g、肉桂6g、熟地10g、山药18g、山萸肉8g、枸杞12g、菟丝子10g、鹿角胶10g、当归10g、杜仲10g。

方中熟地甘温滋肾养血，填精益髓，配山萸肉、山药以滋肾生水；附子、肉桂温肾壮阳；鹿角胶补命火，固冲任；菟丝子、杜仲温补肝肾；枸杞、当归养血柔肝滋肾。

（二）、脾虚型主要症状：经血非时而下，量多如崩，或淋漓不断，色淡质稀，神疲体倦，气短懒言，不思饮食，四肢不温，或面浮肢肿，面色淡黄，舌淡胖，苔薄白，脉缓弱。

证候分析：脾气虚陷，冲任不固，血失统摄，故经血非时而下，量多如崩，或淋漓不断；脾虚气血化源不足，故经色淡而质稀；脾虚中气不足，故神疲体倦，气短懒言；脾主四肢，脾虚则四肢失于温养，故四肢不温；脾虚中阳不振，运化失职，则不思饮食；脾失运化，水湿内停，水湿泛溢肌肤，故面浮肢肿。

面色淡黄，舌淡胖，苔薄白，脉缓弱，也为脾虚之象。

治疗法则：健脾益气，固冲止血。

方药举例：固冲汤：白术10g、黄芪15g、煅龙骨先煎20g、煅牡蛎先煎25g、山茱萸8g、白芍12g、海螵蛸12g、茜草根10g、棕榈炭15g、五倍子10g方中黄芪、白术健脾益气以摄血；龙骨、牡蛎、海螵蛸固摄冲任；山茱萸、白芍益肾养血，酸收止血；五倍子、棕炭涩血止血；茜草根活血止血，血止而不留瘀。

全方共奏健脾益气，固冲止血之效。

若出血量多者，酌加人参12g、升麻6g；久漏不止者，酌加藕节12g、炒蒲黄10g。

若阴道大量出血，兼肢冷汗出，昏仆不知人，脉微细欲绝者，为气随血脱之危候，急宜补气固脱，方用独参汤：人参25g，水煎取浓汁，顿服，余药再煎顿服。

或用生脉散救治，益气生津，敛阴止汗以固脱：人参15g、麦冬10g、五味子8g若症见四肢厥逆，冷汗淋漓，又为亡阳之候，治宜回阳固脱，方用参附汤:人参16g、附子6g、生姜6g、大枣10g.(三)、血热型主要症状：经血非时而下，量多如崩，或淋漓不断，血色深红，质稠，心烦少寐，渴喜冷饮，头晕面赤，舌红，苔黄，脉滑数。

证候分析：热伤冲任，迫血妄行，故经血非时而下，量多如崩，或淋漓不断；血为热灼，故血色深红，质稠；邪热内炽，津液耗损，故口渴喜饮；热扰心神，故心烦少寐；邪热上扰，故头晕面赤。

舌红，苔黄，脉滑数，为血热之象。

治疗法则：清热凉血，固冲止血。

方药：清热固经汤：生地10g、地骨皮12g、炙龟板10g、牡蛎先煎20g、阿胶烊化12g、黄芩8g、藕节15g、陈棕炭12g、甘草6g、焦栀子8g、地榆12g方中黄芩、地骨皮、生地、阿胶清热凉血益阴；龟板、牡蛎育阴潜阳，固摄冲任；焦栀子、地榆清热凉血止血；藕节、棕炭涩血止血；甘草调和诸药。

全方共奏清热凉血，固冲止血之效。

若肝郁化火者，兼见胸胁乳房胀痛，心烦易怒，时欲叹息，脉弦数等症，宜平肝清热止血，方用丹栀逍遥散加醋炒香附8g、蒲黄炭12g、血余炭15g以调气理血止血。

(四)、血瘀型主要症状：经血非时而下，量多或少，淋漓不净，血色紫黯有块，小腹疼痛拒按，舌紫黯或有瘀点，脉涩或弦涩有力。

证候分析：瘀滞冲任，血不循经，故经血非时而下，量多或少，淋漓不断；冲任阻滞，经血运行不畅，故血色紫黯有块，“不通则痛”，故小腹疼痛拒按。

舌紫黯或有瘀点，脉涩或弦涩有力，也为血瘀之征。

治疗法则：活血祛瘀，固冲止血。

方药举例：逐瘀止崩汤。

当归10g、川芎6g、三七6g、没药6g、五灵脂10g、丹皮炭10、炒丹参12g、炒艾叶10g、阿胶烊化10g、龙骨先煎20g、牡蛎先煎20g、乌贼骨12g方中没药、五灵脂活血祛瘀止痛；三七、丹皮炭、炒丹参活血化瘀止血；当归、川芎养血活血；阿胶、炒艾叶养血止血；乌贼骨、龙骨、牡蛎固涩止血。

根据辨证分型合理使用中药，崩漏发病缓急不同，出血新旧各异，本着：“急则治标，缓则治本”的原则掌握塞流、澄源、复旧之法，对暴崩者止血为先，血止后审证求因，辨证论治。

青春期功血补肾气益冲任，育龄期患者，重在输肝和脾，更年期补脾滋肾。

为使用方便，给中成药：归脾丸，定坤丹用于肾虚，十全大补丸用于气血两虚，云南白药适合血瘀型。

人工周期中药治疗补肾—活血化瘀—补肾活血调经：1号方：月经周期第5天连服5天，熟地、当归、黄精、怀山药各15g，杭芍、菟丝子、杜仲、仙灵脾、桑寄生、仙茅各10g；2号方：上方加柴胡、川穹、赤芍、香附、牛膝、木通各10g。

月经第11天服，连服3剂3号方：加紫河车、鹿角、首乌、龟板，月经周期第22天口服，连服4剂。

针灸治疗：断红穴、关元、中级、子宫、三阳交。

中成药：定坤丹乌鸡白凤丸归脾丸2.西药治疗治疗原则青春期功血；止血和调整月经周期、促排卵；更年期止血后调整周期，减少经量为原则。

2.1止血，诊刮：已婚妇女首选，未婚者如有必要，可在征求患者及家属同意后施行。

性激素、雌激素：青春期功血，剂量按出血多少定，已烯雌酚片1-2mg，6-8h 一次，2-3天渐减量，每次减量不超原用量1/3，止维持量1mg，维持下次月经周期前服2-3天。

苯甲酸雌二醇2mg，肌注，每日二次，以后渐减量。

孕激素：妇康片5-10mg，甲地孕酮8mg，安宫黄体酮4-6mg，4-6h一次，止血逐渐减量，每日服片2.5mg，甲地孕酮4mg，安宫黄体酮4-6mg，维持止血止后20天。

雄激素用更年期。

三合激素用刮宫后。

2.2控制周期：雌孕激素序贯法用青春期功血，雌孕激素合并应用各种功血。

孕雄激素合并应用；黄体酮10mg丙酸睾丸酮25mg每日肌注一次共5天。

2.3促进排卵：氯芪酚胺配合绒促性素B超监测卵泡成熟，肌肉注射HCG5000-10000U，HMG+HCG，出血干净后每日肌注HMG1-2直至卵泡成熟加HCG。

氯氏酚胺加少量雌激素，口服促排卵药后，在排卵前1-2天口服乙烯雌酚0.1-0.2mg，直至妊娠或行经。

3.手术治疗：顽固性功血。

除子宫切除术还可以子宫内膜去除术。

异位妊娠凡孕卵在子宫体腔以外着床发育，称为。

异位妊娠”，亦称“宫外孕”。

【诊断】宫外孕以输卵管妊娠为多见。

临床表现有停经，早孕反应，腹痛或发作性小腹部疼痛，阴道出血，腹腔内出血，贫血，休克等症状。

多属瘀血内停，气机阻滞之实证。

宜采用中西医结合辨证治疗。

一般分为三型：①休克型：腹痛剧烈，面色苍白，头出冷汗，四肢厥逆，血压下降，脉象沉细而弱，症属正虚邪实，治以回阳救逆，佐以扶正，活血化瘀之法，用参附汤加丹参、赤芍、乳香、没药，并配合输血补液治疗。

②不稳定型：腹痛反复发作，病情不稳定，胚胎未死，常伴有不同程度的贫血，属瘀血内停少腹之实证，宜活血化瘀止痛，用《医学衷中参西录》活络效灵丹加减。

若兼寒证表现有形寒肢冷者加桂、附之类以温经回阳；兼热症表现有发热腹痛拒按者，加金银花、连翘、蒲公英以清热解毒；兼腹实证者表现有大便秘结，腹胀鼓肠加大黄、枳实、芒硝、胀甚者加川楝子、木香、玄胡。

③包块型：胚胎已死，病情稳定，盆腔形成血肿。

症属瘀血内结，治宜活血化瘀，方用活络效灵丹加三棱、莪术、穿山甲等。

总之，此证应在严密观察中进行治疗。

如休克不能纠正，或疑似间质部妊娠，胚胎继续存活，或并发肠梗阻者，应行开腹手术治疗。

急性宫外孕症状、休征典型，多数病人能及时作出诊断，诊断有困难时，应进行必要的辅助检查。

（一）后穹窿穿刺由于腹腔内血液最易积聚在子宫直肠陷凹，即使血量不多，也能经后穹窿穿刺吸出。

用18号长针自阴道后穹窿刺入子宫直肠陷凹，抽出暗红色不凝血为阳性结果，说明有腹腔内积血存在。

（二）妊娠试验胚胎存活或滋养细胞具有活力时，合体细胞分泌hCG，妊娠试验可呈阳性。

由于异位妊娠患者体内的hCG水平较正常妊娠时为低，故一般的hCG测定方法，阳性率较低，须采用更为敏感的β－hCG 放射免疫法或单克隆抗体酶标法进行检测。

（三）超声诊断早期输卵管妊娠时，B超显象可见子宫增大，但宫腔空虚，宫旁有一低回声区。

此种图象并非输卵管妊娠的声象特征，需排除早期宫内妊娠伴有妊娠黄体的可能。

用超声检测妊娠囊和胎心搏动对诊断异位妊娠十分重要，如妊娠位于宫外，即可诊断为宫外妊娠；妊娠囊位于宫内，则多可排除宫外妊娠。

B超早期诊断间质部妊娠有重要临床意义，可显示一侧子宫角突出，局部肌层增厚，内有明显的妊娠囊。

（四）腹腔镜检查有条件及必要时可采用腹腔镜检查。

（五）子宫内膜病理检查诊断性刮宫仅适用于阴道出血较多的患者，目的是排除宫内妊娠。