白内障术前解释与手术知情同意书
左眼白内障病例模板
南京爱尔眼科医院眼科入院记录姓名：«姓名»科别：眼科病区：«病区»区床号：«床号»住院号：«住院号»姓名：«姓名»职业：其他性别：«性别»工作单位：-年龄：«年龄»岁住址：«地址»婚姻：已婚供史者：患者本人民族：汉族入院日期：«入院时间»«入院时分»籍贯：«籍贯»记录日期：«入院时间»«记录时间»主诉：左眼渐进性视物模糊«白内障年数»年。
现病史：患者«白内障年数»年前无明显诱因下出现左眼视物模糊，呈渐进性加重，无眼红、眼痛、眼胀，无畏光、流泪，无视物遮挡感，无头痛、头晕，无恶心、呕吐，未就诊。
近来觉视力下降影响日常生活，至我院就诊，门诊拟“左眼白内障”收入院。
患者起病以来，神志清，精神可，饮食及睡眠正常，大小便无异常。
自发病以来患者神清、精神可，饮食睡眠可，二便正常。
既往史：否认高血压、糖尿病及心脏病等慢性病史。
否认外伤、手术及输血史。
否认乙肝、结核等其它传染病病史。
否认食物及药物过敏史。
预防接种随社会。
个人史：生于原籍，无长期外地居住史。
无疫区及疫水接触史，无毒物接触史。
婚姻史：适龄结婚。
月经及生育史：已绝经，育有子女，配偶及子女体健。
家族史：否认其他家族遗传病史。
体格检查一般情况：T «体温»℃ P «脉搏»次/分 R «呼吸»次/分 Bp «血压»mmHg 发育：良好营养：中等面容：安静表情：自然体位：自主神志：清晰配合检查：配合良好皮肤粘膜：无黄染，未见出血点。
姓名：«姓名»科别：眼科病区：«病区»区床号：«床号»住院号：«住院号»淋巴结：无肿大、压痛。
术前手术管理知情同意书
术前手术管理知情同意书尊敬的患者：在您接受手术之前，我们为您准备了一份术前手术管理知情同意书。
请您仔细阅读以下内容，并在了解和同意后，签署本同意书。
1. 手术目的和类型本次手术的目的是 {填写手术目的}，手术类型为 {填写手术类型}。
2. 手术过程和风险请您注意，手术过程中可能出现以下风险和并发症：1. 麻醉风险：手术过程需要使用麻醉药物，可能会引起过敏反应、呼吸困难等麻醉风险。
2. 出血和感染：手术过程可能伴随出血和感染风险，尽管我们会尽最大努力保证手术过程的安全性。
3. 神经和血管损伤：手术可能导致神经和血管损伤，可能引起运动功能障碍、感觉异常等问题。
4. 其他风险：由于个体差异和手术本身的复杂性，可能存在其他未列举的风险和并发症。
3. 术前准备和注意事项在手术前，您需要做好以下准备：1. 饮食：请在手术前按照医生的指示进行禁食和禁饮。
2. 健康状况：请告知医生您的详细病史、过敏史以及当前的健康状况。
3. 用药：请告知医生您正在使用的药物，特别是血液稀释剂、抗凝药物等。
4. 陪同人员：请安排好手术后的陪同人员，以确保您的安全和舒适。
4. 同意和授权我已经阅读并了解了上述内容，并充分理解手术的风险和并发症。
我同意接受上述手术，并愿意承担相应的风险和责任。
患者签名：________________________ 日期：__________________医生签名：________________________ 日期：__________________请您注意，本同意书只针对手术管理知情事项，并不包括手术费用等其他方面的内容。
如果您有任何疑问，请在签署前咨询医生或相关专业人士。
感谢您的配合和理解！（此为一般模板，具体内容请根据实际情况进行修改和完善）。
白内障术前签字左眼模板
术前谈话记录姓名：姓名性别：性别年龄：年龄住院号：住院号谈话地点：医师办公室谈话对象：患者及家属医师：谈话内容：患者因患：左眼白内障；其他诊断:）收入我院住院治疗，目前诊断明确，经术前相关检查结果显示无手术禁忌，决定予以患者行左眼白内障超声乳化联合人工晶体植入□ 其他术式: ）手术治疗，已告知手术相关事项，患者及家属已知情。
患者（被授权人）签字：与患者关系：人工晶体知情书谈话医师：白内障手术是将混浊的晶状体摘除，同时植入人工晶状体作为自身晶状体的替代品。
人工晶状体根据制作材料的不同分为两种：软性折叠型人工晶状体：其制作材料有丙烯酸酯和硅胶，植入时的切口小，一般在2-3毫米，不需缝合，术后视力恢复快。
1、硬性人工晶状体：制作材料是聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA),价格便宜，但植入时的手术切口较大，一般在6-7毫米左右；2、以上两种传统的人工晶状体均为单焦点人工晶状体，不能兼顾看远看近的需求，术后往往需配戴眼镜。
3、多焦点、可调节人工晶状体可兼顾看远看近的需求，可明显减少了配镜率，部分患者仍需配戴眼镜。
根据各类医保的相关政策，已告知患者所选择植入的人工晶状体是（ C55 SA60AT SN60AT ASPHINA 509M）人工晶状体，根据您自愿选择的人工晶体类型、厂家及型号不同，需要自费元，患者及家属已知情并签字确认。
患者（或被授权人）签字：时间：#Get白内障手术知情同意书疾病介绍和治疗建议：医生已告知我左眼患有老年性白内障，需要在表面麻醉+神经阻滞麻醉下进行左眼白内障超声乳化联合人工晶体植入手术。
眼球是一个直径约23.5mm的球体，主要包括光学系统和视觉神经系统。
光学系统由角膜、晶状体和玻璃体组成，这些结构发生病变时会导致屈光介质混浊从而影响视力；视觉神经系统是指视网膜中光感受器接受光学刺激后经过复杂的传导过程到视神经出眼球，再经视交叉、视束、视放射到位于大脑枕叶的视中枢，由视中枢对光学信号进行处理从而形成视力。
北京大学人民医院知情同意书
眼科1、（早产儿）视网膜脱离复位术知情同意书2、白内障人工晶体手术知情同意书1)2)3)3、玻璃体黄斑牵引综合征玻璃体切割手术知情同意书1.2.3.4.4、视网膜血管疾病合并玻璃体出血、玻璃体切割手术知情同意书出血的眼底手术后的眼底你的医生将会和你讨论具体的内以下是玻璃体切割手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列1)2)3)4)5、黄斑部视网膜下出血玻璃体切割手术知情同意书12346、黄斑裂孔修复术知情同意书7、黄斑前膜玻璃体切割手术知情同意书1.2.3.4.8、角膜手术知情同意书□改善外观1.2.3.4.9、结膜手术知情同意书1.2.3.4.10、泪道手术知情同意书11、眼内肿瘤放射敷贴器近距局部放射治疗知情同意书12、青光眼手术知情同意书13、视网膜脱离复位术知情同意书正常眼晶体视网膜视网膜脱离眼视网膜脱离14、眼外伤缝合术知情同意书1.2.3.4.15、斜视矫正术知情同意书16、上睑下垂矫正手术知情同意书17、眼外伤玻璃体手术知情同意书18、早产儿视网膜病变激光或冷冻术知情同意书19、准分子激光角膜屈光手术知情同意书1.2.3.5.20、准分子激光治疗性角膜切削手术知情同意书21、经瞳孔温热治疗(TTT)知情同意书6.7.8.9.22、玻璃体腔注药术（Avastin）手术知情同意书1.2.3.23、荧光素眼底血管造影检查知情同意书24、视网膜裂孔激光治疗知情同意书1.2.3.4.25、视网膜血管疾病激光治疗知情同意书1.2.3.。
青白联合术手术同意书
青白联合术手术同意书
***中心医院
眼科手术知情同意书
姓名：年龄：岁性别：床号住院号：————————————————————————————————
术前诊断：
拟行手术：左眼青光眼白内障联合手术
手术目的：手术控制高眼压
一、术中可能发生的并发症及处理：
1、麻醉意外，需进行抢救，或暂停手术。
2、球后出血或脉络膜出血、或切口出血，需止血、推迟或暂停手术。
3、内眼手术可能发生眼内容物脱出，影响视力。
4、术中后囊膜破裂、悬韧带离断、玻璃体脱出、晶体核下沉，需做相应处理，如玻璃体切除术等。
5、术中不能植入人工晶体，若植入晶体，则根据术中情况决定植入人工晶体的类型。
6、其他可能______________________________________________
二、术后可能的并发症：
①术后出血②感染、眼内炎③葡萄膜炎④脉络膜脱离、视网膜脱离⑤并发性白内障⑥伤口裂开⑦术后浅前房、前房消失⑧角膜内皮失代偿⑨术后眼压未完全控制，需配合降眼压药物治疗⑩术后眼压升高、恶性青光眼等，需进一步手术治疗，11、后发性白内障；12、人工晶体脱位；13、伤口裂开等等。
三、术后视力恢复：
术后视力不能提升，若术后出现并发症或青光眼病情进一步发展，则术眼视力仍然可能下降甚至失明。
术后必须长期、定期（每月）、正规复查，以便根据病情及时治疗。
医保病人可能使用非医保类药物或材料，需要病人自付。
医生已和我详细讨论了治疗计划、手术方式、治疗目的以及术后可能的效果，被告知人对上述内容已完全知晓并表示理解，并同意手术。
医生签名：被告知人签名：
年月日年月日。
白内障术前、术中、术后须知(1)
白内障超声乳化手术术前须知1、白内障超声乳化手术是目前世界上技术最先进、治疗效果最好的治疗技术，手术无痛苦、时间短、切口小、恢复快。
2、术前1～3天请您按医嘱滴抗生素眼药水，每日3～4次。
3、术前若患有感冒、发烧、咳嗽、腹泻等不适症状，请您及时告知医生，以便我们酌情处理，必要时改日手术。
4、如果您患有糖尿病、高血压等其它全身病，术前需将血糖、血压控制稳定，并将必备药品随身带来，以备急用。
必要时与医生联系。
5、术前1天，请做好全身的清洁工作，如洗头、洗澡(眼外伤或视网膜脱离病人需征得医生同意)。
注意保暖，防止感冒。
6、术前可以少量进食。
手术当天请脸部清洗干净，不可用任何化妆品。
7、手术当天要有家属陪伴来医院。
术前，请排空小便。
8、术后当天，可能手术眼及另一眼会出现疼痛、恶心、畏光及流泪等症，请不要紧张，一般休息一天，第二天检查时症状就会缓解。
如症状特别严重，请及时和医生联系。
白内障超声乳化手术手术中的注意事项1、术中如有咳嗽、打喷嚏或其它情况需要征得医生同意。
2、术中不要突然移动身体、抬高手臂，因为此手术在显微镜下操作，突然移动身体，会人为带来手术危险或手术意外。
3、因为手术一般采用表面麻醉，所以您的配合将非常重要，要根据医生的指引调整眼的位置。
当医生让您向上或向下看时，眼睛要慢慢转动，头不要随之移动，否则非常危险；一般来说，医生没有指令时，眼睛最好看着正上方的手术灯，保持眼球不动即可。
4、术中要克服紧张情绪，精神放松，像睡着了一样，正常平稳的呼吸，保持头、手、身体不动，有不适情况随时向医生说明。
切不可憋气，若确实紧张，可以把嘴张开用嘴呼吸也可以。
5、当手术结束时，请您不要移动身体，护士会帮助您盖好眼罩，由护士将您送出手术室，回到病房，安静休息1小时。
请仔细阅读《术后注意事项》，并严格按注意事项要求自己。
1、术后要坐车回家，而且避免颠簸。
2、术后1周内每半小时滴用1次激素及抗生素眼药，1周后可改用每天滴4次。
早期白内障能否治愈？白内障手术是如何进行的？
早期白内障能否治愈？白内障手术是如何进行的？现如今老年人口增多，患有白内障的人群也逐渐增多，白内障是一种由于人眼睛晶状体代谢紊乱，导致晶状体蛋白质出现变性浑浊，使人看不清的一种疾病，与老化、遗传、外伤等原因有关。
白内障患病年龄通常在四十岁以上，年龄越高患有白内障的可能性更高。
本文对于白内障疾病的原因、症状以及早期白内障可否治愈，如何开展手术治疗来进行说明。
1.白内障的病因白内障根据病因可分为：先天性、老年性、并发性、代谢性、药物及中毒性、外伤性、后发性。
晶状体处于人体眼睛部位，白内障就是由于晶状体出现问题而导致的疾病。
任何可以对于眼内部环境产生影响的因素都有可能直接/间接的对于晶状体产生影响，使其组织结构、正常代谢遭到破坏，导致晶状体浑浊，例如衰老、物理化学伤害、炎症、肿瘤、免疫或全身代谢等疾病；此外，患者如果存在眼部发育异常、某些先天性等情况也可以导致晶状体异常，引起白内障。
2.白内障在临床当中的表现症状主要表现为：视力下降、屈光改变、眩光、对比敏感度下降、单眼复视或多视、色觉改变、视野缺损。
分析以下3种症状：（1）视力下降：白内障最为明显的一大症状是视力下降，这也是最重要的一大症状，如果晶状体是周边浑浊，那么视力影响不大，而中央浑浊，虽然范围相对更小，程度也相对轻，但是对于视力的影响非常严重。
（2）屈光改变：核性白内障由于晶状体屈折率出现增强，也就是屈光指数增加，出现核性近视，如果患者本身存在老视，那么老视会得到改善，在看近处事物时能够更加清晰，有些患者甚至还能够穿针引线。
如果眼睛内部晶状体浑浊程度不一，那么还可能会出现晶状体性散光。
（3）眩光：白内障患者眼睛内部晶状体浑浊，出现絮状物，光线在进入眼睛之后就会发生散射，导致患者眩光。
3.早期白内障真的能治愈吗？白内障是一种难以治愈的疾病，在我国的眼科白内障专家共识当中对于早期白内障是否可以治愈进行了明确说明，早期白内障使用部分药物可以对其进行有效缓解，而白内障所用药物、眼药水能够发挥的作用有限，并不能够将白内障进行完全治愈，治疗白内障的最为有效的方式是展开手术治疗。
白内障手术承诺书
白内障手术承诺书本承诺书由以下受托方和承诺方共同认可并签署。
在进行白内障手术之前，受托方将向患者提供有关手术的详细信息。
受托方受托方是一家合法注册并具有执业资质的医院。
该医院将为患者提供白内障手术服务。
承诺方承诺方是需要进行白内障手术的患者。
手术安全我们将为患者提供安全、有效和专业的手术服务，以确保手术的成功率和患者健康的最大化保障。
手术程序我们将会为患者提供详细的手术计划和事项，包括术前、术中和术后的操作和护理等方面的指导和关注。
术前：我们将会进行全面的检查和评估，包括眼部检查、健康状况评估和病史记录等。
同时，我们还将会告知患者手术风险和术中可能出现的问题。
术中：我们将会严格遵照手术程序进行操作，确保手术的安全、有效和成功率。
在手术的整个过程中，我们将会密切关注患者的情况和反映，以便及时应对突发状况。
术后：我们将会为患者提供详细的术后护理计划，包括注意事项、药物治疗等。
同时，我们还将会进行跟踪访问和恢复评估，确保手术后的恢复和康复达到最佳状态。
手术风险虽然我们将会为患者提供最好的服务和关注，但因为每位患者的身体状况和手术需求可能存在差异，因此手术可能会存在一些风险和不确定性。
在手术之前，我们将会详细告知患者风险和术后可能出现的情况。
同时，我们将会在手术中尽最大努力避免风险的发生。
手术成功率我们将会通过高科技手术工具和专业团队的操作，确保手术的成功率和效果。
我们将会对手术的每一个环节和细节进行仔细的检查和确认，以确保手术达到最佳的治疗效果。
手术费用我们将会根据患者的情况和手术需求，提供合理透明的手术费用，并与患者进行协商和确认。
我们将会确保收费标准公正合理，并避免随意涨价和费用浪费。
手术效果我们将会在手术后对患者的视力进行全面评估和检查，以确保治疗效果达到预期标准。
同时，在手术后患者也需要严格遵循医嘱和护理要求，以确保术后恢复和效果。
签署方式本承诺书双方将在手术前共同签署，并加盖医院公章和患者的印章和签名。
北京大学人民医院知情同意书
眼科1、（早产儿）视网膜脱离复位术知情同意书大学人民医院（早产儿）视网膜脱离复位术知情同意书患儿XX 胎龄性别出生体重年龄矫正胎龄病历号吸氧时间疾病介绍和治疗建议医生已告知我的患儿眼患有视网膜脱离，需要在麻醉下进行手术。
早产儿视网膜病变视网膜脱离是由于视网膜纤维增殖膜牵引视网膜而致使视网膜脱离即视网膜的神经上皮与色素上皮的分离，局限性视网膜脱离视功能的恢复预后要优于视网膜全脱离。
如果不治疗，将引起瞳孔闭锁、继发性青光眼、眼球萎缩、失明或巩膜葡萄肿。
视网膜脱离复位术的目的就是除去视网膜纤维增殖膜或减缓纤维膜对视网膜的牵引，阻止视网膜继续脱离。
术后视力恢复的情况取决于脱离的部位、X围、时间的长短等因素，周边部脱离经治疗后预后较好，黄斑区受累者，即使手术治疗复位，视功能也难恢复至理想程度。
视网膜全脱离的患儿术后即使有部分复位，仍有无视力的可能。
具体的手术技巧根据不同病人的情况有所不同，你的医生将会和你讨论具体的内容。
手术潜在风险和对策以下是视网膜复位手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，如果你有特殊的问题请与你的医生讨论。
1.我作为患儿监护人或家长理解任何手术麻醉都存在风险。
（详见麻醉知情同意书）2.我作为患儿监护人或家长理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我作为患儿监护人或家长理解此手术可能发生的风险及医生的对策：4.尽管大部分早产儿视网膜病变的视网膜脱离是可以通过手术改善的，但仍有一定比例患儿的视网膜脱离无法修复（约50％），眼球最终走向萎缩。
5.有些患儿可能需要多次手术治疗。
6.手术最终达到的效果最长可能需要十几年的时间才能得出结论。
术后可能需要戴镜矫正屈光不正及弱视才可能达到最佳视力。
术后视力恢复的情况取决于脱离的部位、X围、时间的长短、是否存在萎缩变性等因素。
手术前无法肯定地预测哪些患儿视力恢复得好，哪些恢复得不好。
白内障手术报告
白内障手术报告一、患者基本信息患者姓名：＿____年龄：＿____性别：＿____联系电话：＿____家庭住址：＿____二、术前诊断患者因视力逐渐模糊，前来我院就诊。
经过详细的眼科检查，包括视力测试、眼压测量、散瞳眼底检查、眼部 B 超等，确诊为白内障。
患者的晶状体混浊程度较为严重，影响了正常的视觉功能，生活质量受到明显影响。
三、手术指征1、视力下降明显，已无法满足患者的日常生活和工作需求。
2、晶状体混浊程度达到手术标准，且眼部其他结构基本正常，无严重的眼部疾病或全身性疾病影响手术。
四、手术准备1、术前检查血常规、尿常规、凝血功能、肝肾功能、血糖、心电图等，以评估患者的全身健康状况，确保能够耐受手术。
眼部专科检查，如角膜内皮细胞计数、眼轴长度测量、人工晶状体度数计算等，为手术选择合适的人工晶状体。
2、术前告知向患者及家属详细介绍手术的目的、方法、风险和预后。
解答患者和家属的疑问，签署手术知情同意书。
3、术前用药术前 3 天开始使用抗生素滴眼液，每天 4 6 次，预防眼部感染。
4、手术器械和材料准备准备好手术所需的显微镜、超声乳化仪、人工晶状体、手术器械等。
五、手术过程1、麻醉方式采用表面麻醉联合局部浸润麻醉，以减少患者的痛苦和不适感。
2、手术切口在角膜缘做一个约 2 3 毫米的切口。
3、晶状体乳化吸出通过超声乳化仪将混浊的晶状体核击碎并吸出。
4、人工晶状体植入将计算好度数的人工晶状体植入囊袋内，调整位置使其居中。
5、切口闭合检查切口无渗漏后，无需缝合或使用可吸收缝线缝合切口。
整个手术过程顺利，用时约 30 分钟。
六、术后处理1、眼部包扎手术结束后，对患眼进行适度包扎，以保护眼部。
2、术后用药抗生素滴眼液：每天 4 6 次，持续 1 2 周，预防感染。
糖皮质激素滴眼液：每天 4 6 次，逐渐减量，减轻炎症反应。
散瞳滴眼液：根据情况使用，防止虹膜粘连。
3、术后复查术后第 1 天、第 3 天、第 7 天、第 14 天、第 1 个月、第 3 个月复查，检查视力、眼压、角膜情况、人工晶状体位置等。
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白内障术前解释与手术知情同意书姓名___________性别□男□女，年龄______岁，住院号______________床位号_________一、术前说明：1、拟于年月日时在(用“√”选择)□球周麻醉□球后麻醉□全身麻醉□表面麻醉下行□右眼□左眼小切口白内障囊外摘除术并人工晶体植入术。
2、各人体质不同，术中反应不同，医师有权根据术中情况更改手术方式。
3、白内障是可避免盲，绝大多数患者可以通过手术复明，目前由于白内障影响无法评估玻璃体、眼底情况，如有玻璃体、眼底病况，则术后视力恢复不良。
4、患者年龄大/动脉硬化/高血压/高血脂/糖尿病手术激惹术中术后可能出现心脑血管意外。
二、术中术后并发症：⒈麻醉意外⒉眼心反射⒊切口漏水⒋角膜水肿⒌眼内出血⒍瞳孔不圆⒎葡萄膜炎⒏后囊破损⒐后发性白内障⒑继发性青光眼⒒视网膜脱离⒓驱逐性出血⒔眼内感染眼内炎⒕手术源性散光。
三、对于伴有下列疾病患者的特别说明：(用“√”选择)□白内障伴有糖尿病患者：①易出血；②易渗出；③易感染；④易有糖网；⑤炎症反应重；⑥视力不提高或提高不理想。
□白内障伴有青光眼或伴有青光眼手术史患者：①长期青光眼导致视功能损害，白内障术后视力恢复不理想；②常伴有硬核、小瞳孔、术后反应重，恢复慢；③二次手术，术后角膜水肿，炎症反应较重，住院时间较长；④术后可能眼压失控，需药物或手术治疗。
□白内障伴有高度近视眼：①均伴有不同程度视脉病变且易发生视网膜脱离；②后囊膜悬韧带不健康且易发生后囊膜破损；③有时需Ⅱ期人工晶体植入；④术后视力恢复不理想。
□白内障伴有陈旧性葡萄膜炎患者：①原有葡萄膜炎对视功能的损害，导致术后视力恢复不理想；②术后炎症反应重药物治疗观察时间长；③瞳孔不圆必要时需Ⅱ期人工晶体植入。
□白内障伴有眼外伤者：①原有眼外伤对视功能的损害致视力恢复不理想；②炎症反应重。
□白内障伴有晶状体脱位或半脱位患者：①玻璃体脱出；②需行人工晶体缝线固定术；③易眼内出血；④易视网膜脱离；⑤术后视力不提高或提高不理想；⑥有时需Ⅱ期人工晶体植入。
□白内障伴有眼底病史患者：①由于白内障无法对玻体，眼底进行白内障术后视力评估；②若玻体、眼底有病变白内障术后视力不提高或提高不理想。
□白内障伴有后囊膜破损患者：1利用残留囊膜植入者：①瞳孔不圆或上移；②人工晶体掉入玻体需行手术取出；③炎症反应较重；④视力不提高或提高不理想。
2人工晶体缝线固定者：①瞳孔不圆或上移；②晶体倾斜偏位；③炎症反应较重；④视力不提高或提高不理想。
□外伤障或白内障术后伴有膜性障患者：①需分离后粘连致瞳孔不圆；②由于残留机化膜凹凸不平晶体光学面易倾斜；③视力不提高或提高不理想。
□儿童白内障患者：①全身麻醉意外；②术中需行前部玻切术；③术后常发生后发障常需激光或手术治疗；④常常伴有弱视，视力恢复不理想，需长期进行弱视治疗；⑤术后炎症反应较重，易瞳孔不圆或人工晶状体偏位；⑥瞳孔区机化膜形成；⑦瞳孔夹持；⑧近视性漂移。
□玻璃体视网膜手术后的白内障手术：①后囊膜悬韧带变性易后囊膜破损致晶体无法植入；②Ⅱ期缝线固定术；③易网脱；④人工晶体度数难计算；⑤视力不提高或提高不理想。
□角膜屈光手术(RK、PRK、LASIK)后的白内障手术：①高度近视眼手术相应的并发症；②角膜曲率不符合正常角膜曲率规律；③术后易欠矫或过矫；④视力不提高或提高不理想。
谈话医师_____________被谈话人：□患者本人□患者家属与患者关系______________ 姓名__________性别____年龄_______联系电话_________________被谈话人意见：对上述谈话内容理解，同意手术，谅解意外。
签名：______________青光眼手术同意书门诊号:_________青光眼手术知情同意书住院号：________姓名______ 性别__ 年龄__ 床号______ 病室______ _____年___月___日术前诊断：_________________________________________________手术方式选择：_____________________________________________术前小结：_________________________________________________术中及术后可能发生的问题:青光眼为终生眼部疾病，目前尚不能完全根治，手术的目的是为了降低眼压，避免高眼压对视神经的进一步损害，挽救视功能。
术后恢复及眼压能否控制很大程度与自身条件有关，需长期随诊，调整用药，甚至多次手术。
患者及家属对青光眼的手术成功率应该有一个正确的认识和理解。
由于病员有知情同意权，所以必须了解以下问题。
1．术后眼压不一定控制，特别是中晚期青光眼（如：瘢痕增生、滤过口阻塞、恶性青光眼、出血等），有相当部分病人还要进行二次或多次手术。
2．青光眼的一些病理损害是不可逆的，故术后视力不提高，甚至可能下降（炎症反应、白内障加重、角膜失代偿、前房形成迟缓、低眼压、散光的形成等）或丧失（视野严重缺损、血管阻塞、暴发性出血等）。
一般术后视力三个月趋于稳定。
对于视野已经有丢失者，即使手术成功，视野也不会扩大。
术前瞳孔已有散大者，术后瞳孔仍不能恢复3．术后前房仍不能形成。
4．术前畏光、不能睁眼，术后仍可能畏光、不能睁眼。
5．出血（前房出血、玻璃体视网膜出血），极少数有暴发性出血的可能（绝对期青光眼、多次手术史及玻璃体视网膜手术史、新生血管性青光眼、高眼压、全身出血倾向等），严重者需手术当时摘除眼球或导致以后眼球萎缩变形。
6．感染、眼内炎的可能，虽然大部分经治疗能够好转，但仍有0.2%的病人由于严重感染而导致失明、眼球萎缩，甚至丧失眼球。
7．术后可能出现或难以避免的并发症：伤口不愈合（老人、糖尿病、结膜条件差、术后说话过多等），浅前房（伤口渗漏、滤过过强、睫状体脉络膜脱离、恶性青光眼等），角膜失代偿（多次手术、联合手术、虹膜前粘连、多次发作青光眼等），白内障进一步发展，滤过泡瘘、包裹、囊变，上皮植入性囊肿，持续性低眼压等。
医生必要时还需要采取药物治疗措施或者再次及多次手术帮助患者恢复。
8．青光眼联合白内障手术时，视力可能不提高，并且可能晶体核块沉入玻璃体或皮质残留。
因有的患者不适合植入人工晶体（晶体脱位、后囊不完整等），医生有权根据情况决定是否植入或者二期植入人工晶体。
术后可能出现后发障、人工晶体排斥反应、人工晶体位置异常、继发青光眼等，必要时还需激光治疗或将人工晶体取出。
9．对药物不易控制的高眼压病人，发生以上风险的可能性更大。
10．对于已经多次手术者，属于难治性青光眼范畴，再一次手术往往以上并发症的发生率更高，很有可能影响手术效果。
11．对年纪较大或小，或有心、脑、血管疾病患者，易发生麻醉意外，心、脑、血管及全身意外。
12．其他：选用晶体进口（）合资（）；进口青光眼阀门（）；可吸收性透明酯酸钠生物胶（SKGEL）（）；非吸收性青光眼引流器（T--Flux）( )。
医生努力用最好的技术，尽最大的努力，争取最好的效果。
若发生以上问题，医生将尽有可能采取再一次或多次手术的方式继续为病人尽力治疗。
病人及家属在手术前，对以上所有可能出现的问题必须有清楚的理解，在完全认可的情况下，方可请求医生进行手术。
若有不理解的问题，在手术前家庭开会集体讨论，或同时请单位领导就以上问题与主管医生共同详谈。
一旦手术，起全部费用（包括本次住院期间的所有手术）自行解决。
以上各项问题是否理解：____________________________________________________家属或患者意见：___________________________________ 本人签字：____________家属签字：____________ _____________ 家属和患者关系：_________ ___________医生签字：_________________________________________ 日期：_____年____月___日2、腹腔穿刺术知情同意书3、腰椎穿刺术知情同意书4、腰椎穿刺及鞘内注射知情同意书介入检查（手术）知情同意书患者性别年龄身份证号码科室床号住院日期病案号临床诊断：拟行介入检查（手术）术名称本病例严重情况或特殊问题麻醉方式检查（手术）医师根据您的病情，您需要进行上述介入检查（手术）治疗（以下称操作）。
该操作是一种有效的检查或治疗手段，一般来说，该操作和麻醉是安全的，但由于此项操作具有创伤性和风险性，因此医师不能向您保证该操作效果。
因个体差异及某些不可预料的因素，术中和术后可能会发生意外和并发症。
现告知如下，包括但不限于：1、出血：穿刺伤口局部血肿、大出血、血管破裂，消化道、泌尿道及脑出血等。
2、过敏性反应：术中所用药物可能造成皮肤过敏、呼吸困难、过敏性休克、溶血反应等。
3、休克：低血容量性休克、心源性休克等。
4、栓塞：全身各脏器（心、脑、肺、肾及四肢）血管的栓塞、再栓塞及导管断入体内等并发症。
5、相关脏器介入治疗引起的并发症：如肝脏介入治疗引起消化道出血、黄疸、腹水、肝破裂、肺栓塞、肝肾功能衰竭；肺部疾病介入治疗引起脊髓损害、咯血、气胸、胸水等。
6、化疗药物引起的毒副作用：骨髓抑制、胃肠道反应、过敏反应、脏器功能损害等。
7、以上原因引起操作不能进行，甚至导致死亡。
8、其他：我已详细阅读以上内容，对医师护士的告知表示完全理解，经慎重考虑，我决定接受此介入检查（手术）。
我明白在术中，在不可预见的情况下，可能需要其他附加操作或变更诊疗方案，我授权医师在遇有紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部所需费用。
我明白在检查（手术）开始之前，我可以随时签署《拒绝医疗同意书》，以取消本手术同意书的决定。
患者/法定监护人/委托代理人/签名日期：年月日时分（需附有效证件复印件、授权文件）。