冠脉搭桥必知

冠脉搭桥必知 什么是冠心病？ 冠心病分型有哪些？ 冠心病的治疗方法有哪些？简述其各自优缺点 什么样的冠心病需要搭桥手术？ 术前应做些什么? 搭桥手术方式有哪些？ 什么是“急性冠脉综合症”？ 哪些患者需要急诊冠脉搭桥术？ 怎么“搭桥”的？ “搭桥”后感觉如何？ 手术中使用的桥血管有哪些？有哪些特点？ 什么是微创冠脉搭桥术？ 什么是不停跳冠脉搭桥术？ 手术后恢复情况怎样? 冠脉搭桥术后可能有哪些并发症？ 冠脉搭桥手术的效果怎么样？ 冠脉搭桥术后需要注意什么？ 冠脉搭桥术后需要运动吗？ 冠脉搭桥术后饮食需要注意哪些？ 冠脉搭桥术后还需要服用什么药物吗？ 糖尿病手术治疗的注意事项

什么是冠心病？ 冠状动脉性心脏病（coronary artery heart disease, CHD）简称冠心病，是指因冠状动脉狭窄、供血不足而引起的心肌机能障碍和(或)器质性病变，故又称缺血性心肌病(IHD)。CHD是多种冠状动脉病的结果，但冠状动脉粥样硬化占冠状动脉性心脏病的绝大多数(95%-99%)。因此，习惯上把冠状动脉性心脏病视为冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronary atherosclerotic heart disease）同义词。引起冠心病的原因： 1．冠状动脉粥样硬化 为最常见的狭窄性冠状动脉疾病，特别是肌壁外冠状动脉支的动脉粥样硬化。冠状动脉近侧段之所以好发动脉粥样硬化是由于它比所有器官动脉都靠近心室，因而承受最大的收缩压撞击。再者，冠状动脉血管树由于心脏的形状而有多数方向改变，因此亦承受较大的血流剪应力。 好发部位：据我国6352例尸检统计，病变的总检出率、狭窄检出率和平均级别均以前降支最高，其余依次为右主干、左主干或左旋支、后降支。性别差异：20～50岁病变检出率，男性显著高于女性；60岁以后男女无明显差异。 病变特点：粥样硬化斑块的分布多在近侧段，且在分支口处较重；早期，斑块分散，呈节段性分布，随着疾病的进展，相邻的斑块可互相融合。在横切面上斑块多呈新月形，管腔呈不同程度的狭窄。有时可并发血栓形成，使管腔完全阻塞（图8-28，图8-29）。根据斑块引起管腔狭窄的程度可将其分为4级：Ⅰ级，管腔狭窄在25％以下；Ⅱ级，狭窄在26％～50％；Ⅲ级，狭窄51％～75％；Ⅳ级，管腔狭窄在76％以上。 2．冠状动脉痉挛多年来，学术界一直围绕着冠状动脉痉挛是否是缺血性心脏病的原因这一问题进行争论。有人研究心性急死例中发现，其冠状动脉血栓形成的发病率仅为30％，在发作后12小时内死亡的患者中也只占50％，故认为至少有相当部分病例是由于冠状动脉痉挛引起的。近年来，由于心血管造影技术的开展，已证实冠状动脉痉挛可引起心绞痛和心肌梗死。 3．炎症性冠状动脉狭窄冠状动脉的炎症可引起冠状动脉狭窄，甚至完全闭塞而造成缺血性心脏病，例如结节性多动脉炎、巨细胞性动脉炎、高安动脉炎、Wegener肉芽肿病等均可累及冠状动脉。此外，梅毒性主动脉炎亦可造成冠状动脉口狭窄，但都比较少见。

冠心病分型有哪些？ 心绞痛型：是指由冠状动脉供血不足，心肌急剧、暂时缺血与缺氧所引起的以发作性胸痛或胸部不适为主要表现的一组临床综合症。 心肌梗塞（死）型：是指冠状动脉出现粥样硬化斑块或在此基础上血栓形成，导致冠状动脉的血流急剧减少或中断，使相应的心肌出现严重而持久地急性缺血，最终导致心肌的缺血性坏死，属冠心病的严重类型。 缺血性心肌病型：是指由于长期心肌缺血导致心肌局限性或弥漫性纤维化，从而产生心脏收缩和（或）舒张功能受损，引起心脏扩大或僵硬、充血性心力衰竭、心律失常等一系列临床表现的临床综合症。 猝死型：目前认为，该病患者心脏骤停的发生是在冠状动脉粥样硬化的基础上，发生冠状动脉痉挛或微循环栓塞导致心肌急性缺血，造成局部电生理紊乱，引起暂时的严重心律失常（特别是心室颤动）所致。

冠心病的治疗方法有哪些？简述其各自优缺点 冠心病动脉狭窄以后，最重要的是要疏通血管，让血流顺利通过，恢复心肌正常的营养供应。有什么样的治疗方法呢？介入治疗、外科搭桥术和药物治疗的“三足鼎立”局面。

冠心病介入疗法是经皮穿刺股动脉，用带球囊的心导管经周围动脉送到冠状动脉，在导引钢丝的指引下进入狭窄部位。向球囊内加压使之扩张，部分病人同时植入冠状动脉内支架，使血流恢复正常。其效果可与外科手术媲美，且无需全麻开胸，不会造成较大的创伤；与药物治疗相比，更直接有效，目前临床上已广泛应用。除此之外，对于不同冠状动脉粥样硬化的患者，亦可选择其他介入性治疗，如冠状动脉内溶栓术、冠状动脉激光成形术、腔内斑块旋切术等方法。 但，支架加入存在，比较高的近远期冠脉堵塞率，费用比较昂贵等。

外科手术治疗主要是施行主动脉――冠状动脉旁路移植手术，俗称冠状动脉搭桥术。它是取患者自身的大隐静脉或乳内动脉等作为旁路移植材料，一端吻合在主动脉，另一端吻合在病变冠状动脉远端，建立新的“桥”血管来改善冠状动脉的血流供应。这项手术可以达到全部冠脉血管重建正常血流的治疗目标，已成为最普遍的择期心脏外科手术。 但因心外科手术要开胸，全身麻醉，手术创伤较大，风险大，病人恢复期长，对其他脏器也有一定损伤，所以并不适合所有冠心病患者。

除介入及外科治疗外，药物治疗同样是不可缺少的良方。即便已接受外科手术或介入治疗，病人仍需服用药物，以便调整多种易患因素对机体的不利影响。另外，由于药物治疗有助于改善症状，不能畅通血管，所以适合于冠脉病变较轻或以冠脉痉挛为主的病人或冠脉病变太弥漫已失去介入治疗和外科手术机会的终末期冠心病人。 总而言之，应结合病人的心脏功能和全身伴随疾病情况来全面综合考虑、权衡利弊和进行价/效比，为病人选择一种最佳的治疗方案。

什么样的冠心病需要搭桥手术？  左主干病变：按照国内外的指南，外科手术是左主干病变的首选。因为左主干一旦发生堵塞或再狭窄，可能会致命。为了缩小风险，最好选择搭桥。  三支病变：病变血管较多，如果选择介入治疗，要放很多支架，这会使再狭窄、发生血栓的几率大大增高。而且，患者的经济负担也较重。  伴有心功能不全：这类患者需要完全性的血运重建以促进缺血心肌的恢复，介入很难做到。  伴有糖尿病的患者：普通支架对糖尿病患者的再狭窄率较高，而药物支架问世时间还短，还没有明确证据表明介入治疗会比搭桥有更好的疗效。  冠心病心肌梗死后并发症患者：心室破裂、室间隔穿孔、二尖瓣关闭不全等都必须选择外科搭桥手术治疗。  对抗血小板药物过敏的患者：由于支架需要患者服用抗血小板药物，对此药物过敏的患者也应考虑搭桥手术。  所有单纯冠脉旁路移植病人均可以应用非体外循环冠脉旁路移植术, 尤其适用于高龄 (>70岁) 、心功能低下 (EF<40%) 、肝肾功能不良、升主动脉钙化、有出血倾向、 卒中后遗症等体外循环高危患者。 现在一般认为非体外循环冠脉旁路移植术的适应证更为广泛, 除非病人心脏停跳, 均可试行OPCAB。  相对禁忌证为 : ①心肌内血管; ②弥漫钙化血管 , 直径 <1.5mm; ③巨大左心室合并肺动脉高压; ④术中血流动力学不稳定。

术前应做些什么? 手术前必须做冠状动脉造影检查，以明确冠状动脉狭窄的部位和程度，据此决定搭桥的数目和位置。还要做超声心动图、心电图、肺功能、肝功能、肾功能、大小便常规等检查，以了解全身各脏器的功能状况。此外，术前还要严格控制感染，停用阿司匹林等药物，练习腹式呼吸，避免精神过度紧张等。

术前要将体毛剃掉，尤其是胸部和大、小腿。您最好用杀菌肥皂洗个澡，这可以减少感染机会。应将个人配戴物品如眼镜、隐形眼镜、假牙，以及手表、项链等交给家人保管。晚上应做好充足的睡眠休息。术前一小时，将给您服药以便使您放松等。

冠脉搭桥手术方式有哪些？ ⑴常规的CABG：是通过胸部正中切口进行。手术是通过人工心肺机（CPB）代替病人的心肺功能，使心脏停跳。外科医生在心脏停止跳动的情况下完成冠状动脉搭桥手术。 ⑵小切口冠状动脉搭桥术：手术切口小(5-8厘米)，对身体的创伤小。常用的切口有：左胸前外侧小切口、胸骨正中小切口、下段小切口或腋窝切口等。小切口不停跳冠状动脉搭桥术只能用于单支病变，最常见的是左胸廓内动脉至前降支的搭桥、降主动脉至回旋支的搭桥、胃网膜右动脉到右冠状动脉的后降支或左室后支的搭桥。术后一般3-4天即可出院。

⑶心脏不停跳搭桥手术：则是在跳动的心脏上“搭桥”，无需使用“人工心肺机”的转流，让心脏自主跳动，并维持正常的血液循环，同时借助特殊的微创牵开器、冠状动脉固定器，将需要搭桥的心脏局部加以控制，使之处于相对稳定的状态，便于外科医生正常施行手术。这种方式避免了CPB导致并发症的潜在可能，如脑卒中和神经认识缺陷，免疫抑制，全身炎症反应，出血，肾功能不全及肺功能不全等。对高龄、合并肝肾肺功能不全的患者尤为有益，可以相应减小术后并发症的发生。

⑷机器人冠状动脉搭桥：是目前世界上最先进、微创程度最高的冠脉搭桥技术，通过Davincy机器人系统游离乳内动脉，在非体外循环不停跳情况下完成与相应冠脉的吻合。其最大的好处是完全不需要开胸、或仅在胸壁做一肋间小切口就能完成搭桥手术，不需要使用体外循环，极大减少了手术创伤，而且手术效果与开胸手术相同、甚至好于开胸手术。但，器械、设备和手术代价昂贵。

⑸冠脉杂交手术（Hybrid）：是目前国际上先进的冠心病治疗理念和技术。对合并有回旋支或右冠的局限性狭窄的患者，用机器人完成乳内动脉与前降支的不开胸搭桥手术，再在右冠或回旋支行支架置入。或者，在外科开胸、胸腔镜的基础上搭桥的基础上，安放冠脉支架。杂交手术可以实现多支血管病变的微创化手术治疗，它结合了微创手术和支架各自的优势，在保证治疗效果的前提下，最大可能地减少创伤。该项技术是在内外科精诚合作的基础上完成的。例如：高龄、心功能严重低下、心脏巨大、主动脉硬化 的左主干或多支血管病变的冠心病患者。先由外科完成小切口冠状动脉搭桥术(左胸廓内动脉至左前降支)，冠状动脉得到保护后，再由心内科医师完成其他冠状动脉的支架术，使创伤更小、远期疗效更佳。

什么是“急性冠脉综合症”？ 急性冠脉综合征（ACS）是一组由急性心肌缺血引起的临床综合征，包括急性心肌梗死（AMI）及不稳定型心绞痛（UA），其中AMI又分为ST段抬高的心肌梗死（STEMI）及非ST段抬高的心肌梗死（NSTEMI）。血小板的激活在ACS的发生中起着重要作用。急性冠状动脉综合征(Acute Coronary Syndrome, ACS) 是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂(rupture)或糜烂(erosion)，继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征，它是包括不稳定心绞痛，非Q波心肌梗死和Q波心肌梗死的一系列临床病征。