中医药治疗慢性肾衰概况

中医药诊治慢性肾衰竭概况

乔延恒

天津中医药大学第一附属医院肾病科 300381 慢性肾衰竭是指慢性肾脏病引起的肾小球率过滤下降及与此相关的代谢紊乱和临床症状的综合征[1]。随着人们生活水平的提高及我国人口朝老龄化社会迈进，糖尿病、高血压等疾病发表率逐年升高，而糖尿病肾病、高血压肾损害等继发性疾病导致的慢性肾衰竭越来越多。而目前尚无办法可以根治慢性肾衰竭，慢性肾衰竭发展至终末期，即尿毒症期，目前治疗只能进行肾脏移植或肾脏替代治疗，这给患者及其家庭带来了极大的身体上的病痛的折磨和心理上无法愈合的创伤。中医药在治疗慢性肾衰竭，特别是在延缓肾功能进展方面取得了良好的效果，不仅减轻了患者病痛，而且大大减轻了社会的负担。现将我国近年来中医药诊治慢性肾衰竭概况如下：

1中医病名

中医无慢性肾衰竭病名，慢性肾衰竭在中医属“关格”、“癃闭”、“水肿”、“肾劳”、“溺毒”、“腰痛”、“虚劳”等范畴。“关格”始见于《黄帝内经·灵枢·终始篇第九》：“人迎四盛，且大且数，名曰溢阳，溢阳为外格。脉口四盛，且大且数者，名曰溢阴，溢阴为内关，内关不通死不治。人迎与太阴脉口俱盛四倍以上，命曰关格。关格者与之短期。”主要指脉象和病理，并非病名。张仲景在《伤寒论·平脉法》曰：“关则不得小便，格则吐逆。”，认为关格是以小便不通和呕吐为的病症，属于危重证候。现在多数医家认为关格是因脾肾衰败、浊毒内蕴，导致呕吐和小便闭塞不通为主症的一类病症，与《伤寒论》中“关格”之意相符。“癃闭”首见于《黄帝内经·素问·宣明五气篇》谓：“膀胱不利为癃，不约为遗溺”；《灵枢·本输》云：“三焦者，……实则闭癃，虚则遗溺，遗溺则补之，闭癃则泻之。”，主要指小便闭塞不通之意。

2病因病机

慢性肾衰竭多因先天不足、房劳多产、饮食不节、情志内伤、感受外邪、劳倦内伤、久病体虚等直接或间接地导致本病的发生。从病机上讲，病机复杂、非单纯虚证或单纯实证，常常多病邪、多脏腑同时致病，且虚实夹杂，以虚为本，以实邪为标。目前多数学者认为是肺、脾、肾亏虚为本，痰、湿、浊、瘀等为标，

病机复杂。故此，在慢性肾衰竭患者，特别是病情危重患者，临床辨证时须细细观察，根据中医望、闻、问、切四诊合参及患者现代医学实验室、影像学检查等信息进行综合辨证。

慢性肾衰竭病因病机主要在于人体气机升降失常，并强调脾肾亏虚是导致慢性肾衰竭升降失常的主要原因，在治疗中主张调脾胃、疏肝、交通心肾[2]。王少华认为慢性肾衰竭病因为先天禀赋素弱、饮食不节、劳累过度、外邪、久病不愈等致肾气日衰。病机关键为三焦气化无权，清气不升，浊气不降，肾失开合，气化无权，湿毒瘀潴留所致[3]。

张大宁认为慢性肾衰应归属于中医学“肾劳”，“肾风”，“溺毒”，“癃闭”，“关格”等范畴。病因多有感受先天不足、感受外邪、劳倦内伤、饮食不节、久病正虚等都会直接或间接地导致或影响本病。从病机上讲，脾肾阳虚，肝肾阴虚，湿毒内停等为临床常见证型，但肾虚，血瘀与湿毒为主要病机[4]。肾脾亏损是慢性肾衰竭的主要病机，随着病程的进展，可以出现水湿、瘀血、痰浊内停[5]。

有学者认为络虚是慢性肾衰竭的始动因素，络瘀是慢性肾衰竭的病理基础，邪盛络阻是慢性肾衰竭加重恶化的关键[6]。脾肾阳气是人体根本，慢性肾衰竭是由于各种原因引起肾功能损害和慢性进行性恶化的临床综合征。病机是以脾肾阳气衰败在先，误用寒凉在后，临床上强调以扶阳为基本治疗大法[7]。

此外，通过对我国近十年（2002年至2012年）国内外公开发表的中西医结合治疗慢性肾衰竭方面文献研究，发现慢性肾衰竭中医证候分布以血瘀证最为常见，占17.5%，依次是脾肾阳虚证8.8%，脾肾亏虚7.0%，湿浊中阻7.0%，湿瘀互结7.0%，气阴两虚7.0%，阴阳两虚5.3%等[8]。

3治法

关于中医药治疗慢性肾衰竭方法目前呈现多方式、多途径治疗，其中以辨证治疗口服中药为主，同时有中药灌肠、中药结肠透析、皮肤熏蒸、穴位注射、针灸、推拿、拔罐、艾灸、中成药口服、静脉输液等多途径治疗，取得了意想不到的的效果。治法上注重健脾补肾、通腑降浊和活血化瘀等。

通过对临床48例慢性肾衰竭患者进行中药口服、静脉给药及灌肠等综合治疗，发现大部分慢性肾衰竭患者通过多途径治疗患者的肾功能、血浆白蛋白水平、血红蛋白水平和血压以及生活质量等的变化均有好转，尤其对慢性肾衰竭早、中

期效果显著，肾衰竭期和尿毒症期亦有意义，结果显示有效率达81.25%，认为中药多途径给药是治疗慢性肾衰竭的有效手段[9]。

慢性肾衰竭治疗以内服中药以化浊，中药灌肠以泄浊，药浴以散浊，敷脐以祛浊等中医综合疗法，能够克服既往中汤药难进问题，采用整体排毒措施，将多种排毒方法结合，取长补短，内外兼用，可收到较好效果[10]。慢性肾衰竭倡导采用温通补益脾肾、扶正降浊解毒、活血化瘀利水等法，并主张以张仲景《金匮要略》大黄附子汤为主，根据微量元素学说和甲壳质学说研制出以脐疗、结肠点滴、药浴及口服等多种给药途径[11]。

郑杨认为瘀血是慢性肾功衰竭病理改变征象之一，气滞、气虚、血寒、湿毒、血热等均可导致瘀血发生。临床常见证型如气虚血瘀、阳虚血瘀、湿毒血瘀等。瘀血贯穿慢性肾衰竭始终，在治疗上认为活血化瘀法为本病的基本治疗原则，常用扶正活血化瘀法、解毒活血化瘀法、化浊祛瘀法、理气化瘀法等[12]。

龚丽娟教授将慢性肾衰竭分早、中、后三期别分进行治疗，认为慢性肾衰竭早期虚多实少，治疗以培本为主，兼以祛邪；中期以祛邪为主，兼以扶正；后期邪毒势甚，祛邪排毒为主，少佐培本，以保受累脏腑[13]。

于俊生认为慢性肾衰竭常见证型为脾肾气虚证、气阴两虚证和肝肾阴虚证，但同时存在少阳枢机不利、脾胃升降乖逆、三焦气化受阻和气血运行失畅等，故治疗上倡导运用“和法”，如采用和解少阳、泄浊解毒，燮理升降、和中毒解，和络渗湿、泄浊解毒等和解之法治疗[14]。

一项72例应用中药汽浴治疗慢性肾衰竭临床观察发现，通过中药汽浴泄浊排毒取得了良好的效果，该研究中药汽浴方中主要组成为黄芪、麻黄、红花、大黄、车前子、茯苓[15]。此外，有学者认为“肝郁”是导致慢性肾衰衰竭的主要原因，因此，在治疗慢性肾衰竭中，疏肝理气、调节肝郁是防治慢性肾衰竭的重要的手段[16]。

4经典方剂运用

慢性肾衰竭是由于病程日久，病情迁延，致脾肾衰败，浊毒、瘀血壅滞经络，肾元衰败是其本质，湿浊毒瘀内留是其关键，寒热错杂，虚实并见为其特征，治疗以温复肾元，健运脾气，利湿解毒化瘀之大法。标本兼治，功补兼施，使邪去而不伤正，扶正而不碍邪。济生肾气丸原名加味肾气丸，出自《济生方》，由金