急性脑梗死溶栓的流程指导
急性脑梗死静脉溶栓(rtPA)
1
血管再开通
通过血管再开通的情况来判断治疗的有效性，如血管造影或颅脑CT检查。
2
神经功能改善
评估患者的神经功能改善情况，如NIHSS评分的下降程度。
3
生活质量
关注患者的日常生活质量改善情况，如活动能力和认知功能的恢复。
rtPA溶栓的并发症和风险提示
颅内出血
rtPA溶栓治疗可能增加颅内出血 的风险，需密切监测患者的血压 和出血症状。
rtPA溶栓治疗的原理
rtPA溶栓治疗是通过将组织型纤维蛋白溶酶原激活剂（rtPA）注射入血管，促使血栓溶解，从而恢复脑血流， 减轻脑梗塞区的缺血和缺氧病变。
rtPA溶栓的适应症
1 时间窗为内
2 神经功能受损
rtPA溶栓治疗适用于发病 时间窗内的急性脑梗死患 者，通常为发病3小时内。
患者需符合特定的神经功 能受损评分标准，如国际 卒中量表 (NIHSS)。
rtPA溶栓的治疗注意事项
严密监测
rtPA溶栓治疗期间需要严密监测 患者的生命体征和神经功能， 及时发现并处理可能的并发症。
抗凝治疗
溶栓后患者可能需要进行抗凝 治疗以预防再梗死，但需注意 出血的风险。
康复与护理
溶栓后的康复与护理至关重要， 包括早期康复训练、合理饮食 和症状管理。
rtPA溶栓的疗效评估
过敏反应
个别患者对rtPA溶栓治疗可能出 现过敏反应，如荨麻疹、呼吸困 难等。
神经功能பைடு நூலகம்化
部分患者在溶栓治疗后可能出现 神经功能恶化的情况，如脑水肿 或脑内血肿的扩大。
3 实施条件达标
rtPA溶栓治疗需要在特定 的医院设施和专业医生的 监护下进行。
rtPA溶栓的禁忌症
1 出血风险高
脑卒中静脉溶栓诊疗规范及流程图
脑卒中静脉溶栓诊疗规范及流程图急性脑卒中患者救治流程一、救护车转运流程（一）目标1.在患者或家属知情同意下，快速、准确地将患者转送至可行急诊静脉溶栓的医院；2.进行院前急救处理；3.预先电话通知院前信息，（包括院前卒中评分、相关病史等）给目标医院。
（二）技术要求1.对怀疑卒中的患者急救调度指挥中心应尽可能在最短时间内派出配有合适的装备和人员的救护车；2.指导患者自救，救护车尽快到达；3.评估生命体征，施行现场急救；4.到达后10分钟内完成院前卒中评分；5.维持生命体征稳定，监测血压，测血糖，做心电图，记录最后目测评估正常时间，必要时给予吸氧、心电监护、保护呼吸道通畅、开发静脉通道给予生理盐水等；6.优先转运至最近的、有急诊静脉溶栓条件的医院；7.预先通知转运医院急诊，利用相关微信公众平台等多种形式传输院前卒中评分等院前信息至目标医院；8.拨打医院专用电话，联系进行确认，通知其估计到达时间及患者基本信息，为预约CT、溶栓药物及卒中小组会诊作前期准备，转运患者至急诊；9.完成患者及资料的交接手续，并签字确认。
二、具备静脉溶栓医院急诊科处理流程（一）目标1.树立院内静脉溶栓的绿色通道；2.确认或排除卒中诊断；3.及早启动早期静脉溶栓治疗和完善前期准备。
（二）技术要求1.完成交接，妥善记录保管救护车送诊患者的院前急救信息；2.到院后急诊接诊医师10分钟内立即一般评估：生命体征；采集病史和精要查体，包括末了看起来正常时间；血标本检查，包括血通例、血型、凝血功能、血糖、电解质、肾功能；心电图；急诊头颅CT、立即通知卒中小组；保证静脉通道开通；给予生理盐水；3.其他对症急救处理，维持生命体征稳定，必要时转入急诊抢救室。
三、急性缺血性卒中静脉溶栓流程卒中小组评估流程（一）方针1.建立院内静脉溶栓的绿色通道；2.确认或排除卒中诊断；3.尽早启动初期静脉溶栓治疗。
（二）技术要求1.卒中小组到达，立即神经功能评估：病史；确定发病时间；一般神经功能评估；神经系统检查；确定昏迷程度；确定卒中严重程度；急诊CT（小于25分钟）2.根据CT及症状、病史明确卒中亚型；3.疾速评估静脉溶栓治疗的顺应症及忌讳症；4.签订知情同意书，尽快启消息脉溶栓的绿色通道；5.可在急诊专用床位展开就地静脉溶栓，可住院手续同时管理；6.收入卒中单位或普通病房或重症监护室。
急性脑梗塞溶栓治疗
脑缺血的病理生理学： 中心缺血区与缺血半暗带
低灌注区
半暗带 坏死区域核心
缺血与时间的关系 起病后1小时
缺血半暗带，溶栓治疗的基础
起病后3小时
挽救梗死组织周边存在的半暗带是 缺血性卒中现代治疗的基础
梗死中心
缺血半暗带 血凝块
急性缺血性脑梗死的处理－ 溶栓治疗是建立再灌注的有效治疗手段
SITS-MOST (欧洲)
ECASS /II (欧洲)
STARS (美国)
ATLANTIS (美国)
3小时
Cases (加拿大)
rt-PA被各国指南均以A级推荐在急性缺 血性脑卒中
早期患者首选静脉溶栓治疗
美国卒中协会（ASA）2003、2005、2007
年、加拿大2006年、澳大利亚2007年的指南 均指出应在3小时内溶栓 2009年１月欧洲卒中组织（ESO）对静脉溶栓治疗的最新更新
详情请见产品说明书
rt-PA——不良反应处理方法
如果有潜在的出血危险尤其是脑出血，则应停止溶栓治疗。
因本品的半衰期短，对凝血系统影响轻微，所以一般不必给 予凝血因子。
大多数出血患者，可经中断溶栓和抗凝治疗，扩容及人工压 迫损伤血管来控制出血。
如在出血发生的4小时内已使用肝素，则应考虑使用鱼精蛋 白。对于少数使用保守治疗无效的患者，可输注血制品，包 括冷沉淀物，新鲜冻干血浆和血小板，每次使用后应做临床 及实验室的再次评估。
rt-PA （n=312) 安慰剂(n=312)
随机分组后的天数
生存率(%)
rt-PA全球第一个也是唯一一个被循证医学证明和 批准用于缺血性卒中急性期治疗的溶栓药物
急性脑梗死溶栓治疗 PPT课件
ppt课件
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如何减少出血事件
• 开放肘正中静脉两条输液通道，静脉留置针；切忌为取血化验反复穿刺
• 密切监测血压
• 溶栓后24小时尽量避免中心静脉置管和动脉穿刺
• 溶栓后24小时尽量避免留置鼻饲管
• 溶栓时或结束后30分钟内尽量避免留置导尿管
• 最初24h 不使用阿司匹林或抗凝制剂（24h后无禁忌症者可用阿司匹林
C．严重心、肝、肾功能不全 或严重糖尿病患者
D．体检发现有活动性出血或 外伤(如骨折)的证据 E.已口服抗凝药INR>1．5 48h内接受过肝素治疗(APTT 超出正常范围) F.血小板计数低于100x109／ L，血糖<2．7 mmolL G：血压：收缩压>180mmHg 或舒张压>100mmHg H.妊娠 I．不合作
治疗。不过中国卒中指南仍首先推荐使用rtPA
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溶栓治疗方法
• 静脉溶栓 • 选择性动脉内溶栓 • 机械动脉内取栓
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•静脉使用rt-PA是唯一得 到FDA批准的治疗急性缺 血性脑卒中的药物治疗方 法。
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静脉溶栓适应症
A．年龄18~80岁
B．发病4.5h以内（rtPA）或6h内（尿激酶）
B 1:00 pm
C 不能确定 ppt课件
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ห้องสมุดไป่ตู้
问题2
与患者之妻子电话联系获知 • 妻子离家时患者一切如常 (12:00)。 • 晨起TIA发作，2分钟
根据以上资料，推定发病时间应为
A 9:00 am
B 1:00 pm
C 12:00
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静脉溶栓适应症
急性脑梗死静脉溶栓
（1）年龄：每增加10岁，出血率提高1.3%，可能与老年患者的微血管病变，尤其是脑血 管淀粉样变性有关。 （2）给药时间：严格在时间窗内应用t-PA的出血发生率低于10%。 （3）溶栓药的类型及剂量：剂量越大，越容易发生继发性脑出血。 （4）溶栓时合并用药：肝素抗凝治疗加重出血倾向，目前不推荐在溶栓治疗的24h内应用 肝素和阿司匹林。 （5）CT早期梗死表现：早期CT异常与病情严重均为脑梗死溶栓治疗后果不良的相关因素。 大面积梗死时，即使溶栓血管也难再通，并且会使致死性颅内出血增加。因此，对CT早期 有梗死征象者不推荐溶栓治疗。
急性脑梗死静脉溶栓
急性脑梗死再灌注治疗的理由
• 早期恢复供血 • 缩短缺血损害的时间 • 缩小梗死体积 • 使可逆性损害的缺血组织恢复 • 改善神经损害
溶栓治疗的效果评价
溶栓治疗的理论——血管再通
血管再通——是指动脉闭塞处恢复血流。影像学上表现为原先局部闭塞的血管再次出现血 流通过。 特点：仅关注血管局部的血流恢复，并不反映该闭塞血管的远端血管床或所支配组织内是 否有血流的恢复。
（一）对病情的监测与评估
1、治疗前的常规检查： 血常规、血糖、心电图、凝血功能（PT、APTT、INR、FIB） 2、建立监护系统，密切监测生命体征、神经功能和出血现象： ①测血压：q15min×2h，其后q30min×6h，其后60min×16h 静脉溶栓后维持血压低于185/110mmHg；动脉溶栓后维持血压低于180/105mmHg。 ②测脉搏和呼吸：q1h×12h，其后q2h×12h；其后据病情定 ③ NIHSS评分：治疗前；治疗后q1h×6h，其后q3h×72h ； ④ Bathel指数、改良Rankin量表：治疗后14、30、90天。
脑梗死溶栓应急预案演练
一、演练背景脑梗死是一种常见的急性脑血管疾病，具有较高的发病率和死亡率。
及时进行溶栓治疗是挽救患者生命和降低致残率的关键。
为了提高我院对脑梗死溶栓治疗的应急处置能力，确保患者得到及时、有效的救治，特制定本预案。
二、演练目的1. 提高医护人员对脑梗死溶栓治疗的应急处置能力；2. 熟悉脑梗死溶栓治疗的相关流程；3. 优化医院内部各部门之间的协作；4. 发现并解决潜在问题，提高应急预案的实用性。
三、演练时间2022年X月X日四、演练地点我院急诊科、导管室、重症监护室等相关科室五、参演人员1. 急诊科医生、护士；2. 导管室医生、护士；3. 重症监护室医生、护士；4. 医院领导、相关部门负责人；5. 其他相关人员。
六、演练内容1. 案例模拟：模拟一名患者因脑梗死被送至急诊科；2. 急诊科接诊、评估、救治；3. 导管室介入治疗；4. 重症监护室术后护理；5. 整体评估及总结。
七、演练流程1. 案例模拟：急诊科接到120电话，得知一名患者因突发头晕、肢体无力等症状被送往医院。
急诊科医护人员立即进行接诊。
2. 急诊科接诊、评估、救治：（1）急诊科医生对患者进行初步评估，包括意识、瞳孔、生命体征等；（2）护士对患者进行血常规、血糖、心电图等检查；（3）医生根据患者症状、体征和检查结果，初步判断为脑梗死；（4）急诊科医生向导管室医生报告患者情况，请求介入治疗。
3. 导管室介入治疗：（1）导管室医生对患者进行详细检查，确定治疗方案；（2）医护人员对患者进行局部麻醉，准备介入治疗；（3）导管室医生进行动脉溶栓治疗，术后对患者进行监护。
4. 重症监护室术后护理：（1）患者转入重症监护室，医护人员对患者进行严密监护；（2）护士对患者进行基础护理，包括吸氧、心电监护、血压监测等；（3）医生根据患者病情变化，调整治疗方案。
5. 整体评估及总结：（1）演练结束后，医院领导组织相关部门负责人进行总结；（2）各部门负责人就演练过程中的问题进行讨论，提出改进措施；（3）医院领导对演练进行总体评价，并对相关部门提出要求。
急性缺血性脑卒中静脉溶栓诊疗流程
（3）癫痫 不推荐预防性应用抗癫痫药物(Ⅳ级推荐，D级证据)。 孤立发作一次或急性期痫性发作控制后，不建议长期使用
抗癫痫药物(Ⅳ级推荐，D级证据)。 卒中后2～3个月再发的癫痫，建议按癫痫常规治疗进行长
期药物治疗(Ⅰ级推荐，D级证据)。 卒中后癫痫持续状态，建议按癫痫持续状态治疗原则处理
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(五) 血糖控制： 1.血糖超过10 mmol/L时可给予胰岛素治疗。应
加强血糖监测，血糖值可控制在7.8～10 mmol/L。2.血糖低于3.3 mmol/L时，可给予10%～20%葡萄糖口服或注射治疗。目标是达到正常
血糖。 （六）营养支持：1.正常经口进食者无需额外补充营养。2.不能
正常经口进食者可鼻饲，持续时间长者可行胃造口管饲补充营养。
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1
一、缺血性脑卒中的定义及分类 二、诊断步骤 三、一般处理 四、特异性治疗 五、静脉溶栓标准化流程 六、溶栓后并发症的处理
2
定义：脑的供血动脉（颈动脉和椎动脉）狭窄或闭塞、
脑部血液循环障碍、缺血、缺氧导致的局限性脑组织坏死 的总称。
短暂性脑缺血发作（TIA） 可逆性缺血性神经损伤（RIND） 进展性卒中（SIE） 完全性卒中（脑梗塞、CS）
2.对于发生DVT及肺栓塞高风险且无禁忌者，可给予低分子肝素或普通 肝素，有抗凝禁忌者给予阿司匹林治疗(Ⅰ级推荐，A级证据)。
3
脑梗塞分为：血栓性梗塞和栓塞性梗塞。血栓性梗塞就是脑血管本身 发生硬化造成官腔狭窄，血流通过受阻而产生脑坏死。栓塞性梗塞， 是因为心脏或者其他部位血管外来栓子堵塞了脑血管而造成脑坏死。
脑梗塞是指局部脑组织由于血液供应缺乏而发生的缺血性坏死，或称 脑软化。一般来讲，在动脉闭塞后6h以内，脑组织的缺血性改变是 可逆的。但超过8h，就会出现脑肿胀，脑沟变窄，脑回变平，脑灰 白质界限不清。7-14d开始脑软化，坏死达到高峰，并开始液化。 3-4周后坏死的脑组织液化，被吞噬转移，同时开始胶质纤维增生， 修复病灶。这种修复过程往往需要几个月甚至1-2年的时间。
急性脑梗死抢救预案模板
一、预案背景急性脑梗死是一种常见的脑血管疾病，具有高发病率、高致残率、高死亡率的特点。
为了提高急性脑梗死的抢救成功率，保障患者生命安全，特制定本预案。
二、预案目标1. 保障急性脑梗死患者在黄金抢救时间内得到及时、有效的救治。
2. 降低急性脑梗死的致残率和死亡率。
3. 提高医护人员对急性脑梗死的抢救技能和应急处置能力。
三、预案组织结构1. 急性脑梗死抢救领导小组：负责制定、实施和监督本预案的执行。
2. 急性脑梗死抢救小组：负责具体实施抢救工作，包括医生、护士、影像科、检验科等相关部门人员。
3. 急性脑梗死抢救联络组：负责协调各部门之间的工作，确保抢救工作顺利进行。
四、预案内容1. 早期识别与评估（1）患者出现以下症状之一，应立即考虑急性脑梗死可能：头晕、头痛、肢体无力、言语不清、意识障碍等。
（2）对患者进行快速评估，包括病史询问、神经系统检查、生命体征监测等。
（3）如怀疑急性脑梗死，立即启动绿色通道，尽快进行头部CT或MRI检查。
2. 紧急救治（1）静脉溶栓治疗：发病后4.5小时内，符合静脉溶栓治疗条件的患者，应立即给予重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）溶栓治疗。
（2）血管内介入治疗：发病时间超过静脉溶栓时间窗的患者，或溶栓治疗无效的患者，可考虑血管内介入治疗。
（3）药物治疗：根据患者病情，给予抗血小板聚集、抗凝、降血压、降血糖等药物治疗。
（4）密切监测患者病情变化，及时调整治疗方案。
3. 抢救流程（1）患者入院后，立即通知抢救小组。
（2）抢救小组迅速评估患者病情，制定抢救方案。
（3）根据抢救方案，进行紧急救治。
（4）密切观察患者病情变化，做好病情记录。
（5）抢救结束后，总结经验教训，完善抢救预案。
4. 教育与培训（1）定期对医护人员进行急性脑梗死抢救技能培训。
（2）提高医护人员对急性脑梗死的早期识别和评估能力。
（3）加强医护人员对各种抢救药物和技术的掌握。
五、预案实施与监督1. 急性脑梗死抢救领导小组负责监督本预案的执行情况。
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急性脑梗死溶栓的流程指导
静脉溶栓流程
中国急性缺血性脑卒中诊治指南建议,在时间窗内给予溶
栓治疗,目前认可的方案是4.5h内给予重组组织型纤溶酶原激
活剂(rtPA)静脉溶栓。快速进行急诊评估和启动卒中小组可有
效地减少院内延误。急性缺血性脑卒中(脑梗死)占全部脑卒中
的60%～80%。最新的循证医学提示,溶栓是目前治疗急性脑梗
死唯一有效的手段。规范溶栓流程提高溶栓率，选择的缺血性
卒中患者，在发病6小时内可从RT-PA溶栓治疗中获益。为达
到治疗获益最大化，应采取所有努力以缩短启动治疗的延误，
从急诊到溶栓的时间应在60分钟内。
应急流程的组织和实施:
1、成立院内卒中应急小组小组成员覆盖医护、辅助科室
及后勤人员,包括卒中专科的医生、护士、急诊预检护士、急
诊神经内科(下称神内)医生、急诊科专职护工、影像及检验科
人员、住院处指定人员等20名,所有成员都有5年以上工作
验。
2、建立院内卒中应急流程应急流
3、设立通讯中心,由卒中病房护士长担任卒中小组协调员,
负责联系、协调小组各部门工作须注意，因MRI检查可能延误
时间，故反对盲目进行此项检查。选择性MRI或血管检查限
于：患者有快速戏剧性恢复，非常轻的卒中，或不适合溶栓而
拟机械取栓或血管内治疗的患者。除考虑大血管闭塞、医院能
在发病6小时内实施动脉溶栓的情况外，反对盲目进行动脉溶
栓。对的确经济困难的患者，可考虑实施标准尿激酶静脉溶
栓。提高溶栓率是卒中质量控制的关键指标，首先应注意减少
院前延误，120急救系统是其中重要环节。出诊医务人员应懂
得快速识别疑似卒中患者，熟知卒中早期表现就近送往可开展
全天候溶栓治疗的医疗中心。尽早激活卒中团队，预定急诊
CT和实验室检查。做好组织化管理，使院内延误控制在60分
钟以内是实现溶栓率提高的基础。
动脉溶栓标准纳入标准：
一、临床部分
1 年龄18－80岁；
2 明确诊断缺血性脑血管病，且造成较明确的神经功能障
碍（NIHSS>4分），同时症状持续超过1小时；
3 起病至干预在3－6小时内（对于前循环6－12小时
内，后循环6－24小时内的患者，在充分影像学支持的情况
下，可考虑动脉溶栓★）；
4 患者或家属对动脉溶栓的效益/风险知情同意。
二、影像部分
1 CT/MRI未见异常或不符合排除标准；
2 DSA发现与临床神经功能障碍相一致的血管分布区血栓
证据；
3 DSA的TICI分级<2级。
4 发病6小时以上的急性缺血性脑血管病患者，CTP提示
缺血半暗带存在。
排除标准
临床部分
昏迷◆或NIHSS评分>25分；
腔隙性脑梗死；
神经功能障碍迅速改善；
卒中起病中有明确的痫性发作；
由介入治疗脑动脉瘤、动静脉畸形等引起的缺血性卒中；
临床高度怀疑SAH（无论CT有无阳性发现）；
伴发脑动脉瘤或动静脉畸形等；
怀疑为细菌性脑栓塞；
怀疑急性心肌梗塞后心包炎；
既往有脑出血、SAH、脑肿瘤病史；
3月内有脑外伤史；
6周内有卒中史；
30天内有怀孕、分娩、泌乳史；
10～30天内有手术史、实质脏器活检史、腰穿史；
10～30天内有外伤史、内脏损伤史、溃疡形成史；
10～30天内有活动性出血史；
遗传性、获得性出血素质：
（APTT↑、PT↑、凝血因子↓、PLT<100,100/mm3、INR>
正常的1.7倍）；
造影剂过敏；
SBP>185mmHg或DBP>110mmHg；或经过积极治疗（静脉给
药）血压仍未降至185/110mmHg以下。
20 严重的肝肾疾病；
21 伴发其他严重疾患，预计生存年限<1年；
二、影像部分
1 CT/MRI排除标准
（1）CT/MRI提示出血性卒中；
（2）严重的脑水肿引起占位效应、脑室受压、中线移
位；
（3）低密度影/早期梗塞证据>1/3MCA分布区（MCA区梗
死）;
（4）SAH;
（5）颅内肿瘤。
2 DSA排除标准
（1）怀疑颅内夹层动脉瘤；
（2）严重的颈内动脉狭窄影响介入操作；
（3）怀疑其他非动脉粥样硬化性动脉病，如动脉炎等。
注：★ “充分影像学支持”指时间窗在6小时以上的的
急性缺血性脑血管病患者，在急诊平扫CT，CTP、MR(T1、
T2、DWI、PWI)等影像学信息存在的情况下，排除梗塞、出
血、梗塞后出血转化等病理情况，同时证实有可挽救的脑组
织。在这样的情况下，可延长动脉溶栓时间窗。
◆：椎基底动脉系统缺血性脑血管病溶栓窗可根据病情适
当延长。
医院卒中绿色通道静脉RT-PA溶栓的流程，即：①对疑似
卒中的患者，在到达急诊后10分钟 ，神经科医生或具备溶栓
资质的医生须到诊，启动绿色通道；②完成急诊血常规、血生
化、凝血象、心电图等检查，所有部门确保在45分钟内出具
结果；③进行初步检查，临床确认卒中，医生陪同进行急诊
CT检查，开始知情同意谈话；④排除出血，在影像中心书面
报告同时（＜45分钟）启动溶栓程序（药物准备、签署知情
同意、追踪检验结果、获得体重数据等）；⑤再次评估，包括
NIHSS评分、心电监护、血压监护等，有条件者可同时行经颅
多普勒超声（CT、TCD）检查；⑥确认签署知情同意，在患者
血压等参数稳定的情况下，依据0.9mg每公斤计算RT-PA的用
量。⑦注意监测患者病情变化，复查CT，24小时后启动阿司
匹林治疗。