中国颅脑创伤外科手术指南
颅脑创伤患者脑监测技术中国专家共识ppt课件
加强对颅脑创伤患者脑监测技术应用的监管与评估，确保其安全、有 效、规范地应用于临床。
促进多学科协作与团队建设
建立多学科协作机制
加强神经外科、重症医学科、急诊科等相关科室之间的沟 通与协作，共同推进颅脑创伤患者脑监测技术的应用与发 展。
组建专业团队
组建具备丰富经验和专业技能的颅脑创伤患者脑监测技术 应用团队，提高技术应用水平和服务质量。
长期神经功能障碍
幸存者在康复过程中可能面临长期神经功能障碍，严重影响生活质 量。
缺乏有效监测手段
目前临床上尚缺乏有效、可靠的脑监测技术来评估患者病情及预后 。
脑监测技术重要性
实时评估脑功能状态
01
脑监测技术能够实时、客观地评估患者的脑功能状态，为医生
制定治疗方案提供依据。
指导治疗策略调整
02
通过对脑功能状态的监测，医生可以及时调整治疗方案，提高
设备维护
定期对监测设备进行维护保养，确保 设备性能稳定可靠。
感染防控
按照医院感染防控要求，对操作环境 及设备进行清洁消毒处理。
04 脑监测数据解读与评估
数据来源与质量保障
数据来源
确保数据来源可靠，包括颅内压 、脑血流、脑电图等监测设备。
质量保障
采用标准操作流程，确保数据采 集、传输和存储的准确性。
数据解读方法与标准
数据解读方法
掌握各种脑监测数据的正常参考范围 及异常表现，如颅内压升高、脑血流 减少等。
数据解读标准
依据国内外相关指南和标准，结合患 者实际情况进行解读。
数据评估体系建立
01
02
03
评估指标
确定关键评估指标，如颅 内压、脑灌注压、脑代谢 等。
颅脑创伤急性期凝血功能障碍诊治专家共识(2024版)解读PPT课件
整合了多学科的专业意见
该共识汇聚了神经外科、血液科、重症医学科等多个领域专家的智慧，确保了其内容的 全面性和权威性。
颅脑创伤凝血功能障碍诊治的未来趋势
新型抗凝药物的研发与应用
随着医药科技的进步，未来有望出现更多安全、有效的新型抗凝药 物，为颅脑创伤患者提供更多治疗选择。
精准医疗在凝血管理中的应用
通过基因检测、表型分析等手段，实现对患者凝血功能的精准评估 ，从而制定个性化的治疗方案。
多学科协作模式的深化
进一步加强各学科之间的沟通与协作，共同应对颅脑创伤凝血功能 障碍这一复杂问题，提高患者的整体治疗效果。
提高临床医生对共识的认知和应用水平
加强培训与教育
通过举办培训班、研讨 会等形式，向临床医生 普及该共识的核心内容 和精神，提高其理论水 平。
血小板输注
对于因颅脑创伤导致血小板减少或功能异常的患者 ，应及时输注血小板，以预防或治疗出血。
血浆及凝血因子替代治疗
针对凝血因子缺乏或功能异常的患者，可给 予新鲜冰冻血浆、凝血酶原复合物等血液制 品，以纠正凝血障碍。
手术治疗时机与方式选择
早期手术干预
对于具备手术指征的颅脑创伤患者，应尽早进行手术，以 减轻颅内高压、控制出血并降低病死率。
平衡抗凝与抗栓力度
根据患者的具体情况，平衡抗凝与抗栓治疗的力度，既要防止血栓 形成，又要避免过度抗凝导致的出血。
监测凝血功能
在治疗过程中，应定期监测患者的凝血功能，以及时调整药物剂量和 治疗方案。
药物使用注意事项及不良反应监测
严格遵守用药规范
在使用药物治疗时，应严格遵守用药规范，确保用药的安全性和 有效性。
颅脑外伤后急性脑肿胀的外科救治
指南要求 ， 包括脱水降颅压 ， 防止癫痫 ， 保持呼吸道 通畅， 必要 时气 管插 管 或气 管切 开 ， 应 用 呼吸机 辅助 呼吸， 及早应用激素 ， 同时应用亚冬眠及亚低温治疗
从而 降低 脑氧 耗 ， 应 用 抑 酸 药 防止 应 激 性 消 化道 出
开颅手术 治疗。
［ 关键 词 ］脑肿胀 ； 脑膨 出； 颅脑损伤 ； 去骨瓣减压术 ［ 中国图书资料分类法分 类号 ］Ｒ ７ ４ ２ ［ 文献标 志码 ］Ａ
急性脑肿胀通常发生于颅脑外伤后 ， 短时 间内 脑组织广泛性肿胀 ， 病 情发展 快， 不易控制 ， 临床病 死 率超 过 ８ ０ ． Ｏ ％［ １ １ 。２ ０ ０ ９年 ７月 至 ２ ０ １ ３年 ７月 ， 我们对 ６ ０例急性脑肿胀 患者行 手术治疗和保守治 疗各 ３ Ｏ例 ， 现就二者疗效作一报道。
去骨瓣 减 压术 。 １ ． ３ ． ２ 保 守治 疗组 同样 按 照 颅 脑 创 伤 临床 救 治
１ ． １ 一般 资料 ６ Ｏ例均为重 型颅脑 损伤患者 ， 格 拉斯哥评分 （ Ｇ Ｃ Ｓ ） ≤８分 。开颅手术 组 ： 男２ ４例 ，
女６ 例， 年龄 ２ ２～ ６ ８岁 ； 保守治疗 组 ： 男 １ ８例 ， 女
１ 资料 与 方法
１ ． ３ ． １ 开颅手术组
手术前后 的治疗方法均按照
颅脑创伤临床救治指南
要求执行 ， 单侧颅 内血
肿患者应用颅 内血肿清除及标准外伤大骨瓣开颅减
压术 ， 骨窗大小 １ ２ Ｃ ／ Ｉ ／ ｘ １ ５ ｃ ｍ， 敞开硬 膜 ， 去 除 骨
瓣 。对于双侧颅内血肿伴脑挫裂伤者应用双侧开颅
１ ． ３ 治 疗方 法
中华医学会麻醉学分会神经外科麻醉学组：中国颅脑疾病介入治疗麻醉管理专家共识(2016)
中国颅脑疾病介入治疗麻醉管理专家共识中华医学会麻醉学分会神经外科麻醉学组颅脑疾病介入治疗包括颅内动脉瘤、颅脑动静脉畸形、急性缺血性脑卒中和颈动脉狭窄介入治疗及帕金森病脑深部电刺激术。
本专家共识旨在提高中国颅脑疾病介入治疗麻醉管理水平，降低围手术期相关并发症，并改善患者术后转归。
由于该领域循证医学证据有限，临床实践中需根据患者具体情况，参照本专家共识实施个体化麻醉管理。
一、颅内动脉瘤介入治疗的麻醉管理管理目标是既要维持足够的灌注压防止脑缺血，又要控制过高血压导致动脉瘤破裂或加重颅内出血风险。
1．术前评估：颅内动脉瘤的危险因素包括女性、高脂血症、高血压、肥胖、吸烟、饮酒等，病因包括先天因素如脑动脉管壁中层缺少弹力纤维，平滑肌减少，以及后天因素如动脉硬化、感染、创伤等。
术前常合并颅内出血、高血压、脑水肿、迟发性脑缺血、电解质紊乱、脑积水、癫痫以及心肺功能异常，对上述合并症进展评估有助于指导术中和术后麻醉管理。
早期颅内再出血以及脑血管痉挛导致的脑缺血、低血容量和颅内压升高均可增加脑血管痉挛和脑缺血风险。
对于术前高血压，建议控制收缩压低于160mmHg〔1mmHg＝0.133kPa〕，推荐降压药物包括尼卡地平〔负荷剂量0.1～0.2mg，静脉注射，持续输注剂量：0.5～6.0μg·kg-1·min-1〕、拉贝洛尔〔负荷剂量0.1mg/kg，持续输注剂量：20～160mg/h〕或艾司洛尔〔0.5mg/kg，持续输注剂量：0.05～0.30mg·kg-1·h-1〕，应防止使用硝普钠。
对所有动脉瘤患者，推荐使用尼莫地平缓解脑血管痉挛，其可减少迟发性缺血及改善神经功能。
罂粟碱虽能逆转血管痉挛，但不能改变患者预后，不推荐应用。
血管痉挛引起的迟发性脑缺血是引起患者死亡和致残的重要原因。
推荐维持正常血容量，而不是预防性高血容量预防迟发性脑缺血。
不推荐经典的3H疗法〔高血压、高血容量和血液稀释〕，必要时可给予血管收缩药物提升血压以降低脑缺血风险，根据心肺功能状态推荐使用去氧肾上腺素〔苯肾上腺素〕、去甲肾上腺素和多巴胺。
额叶损伤
额叶脑挫裂伤是闭合性颅脑损伤中一种严重的脑损伤,临床上常 见。 其临床特点： 1.头痛呈进行性加重。 2.枕部的对冲伤最常见。 3.受伤早期症状较轻,无明显症状及定位体征，多数患者来院就 诊时意识障碍轻,可只表现为嗜睡、昏睡,甚至神志清；神经系统 检查除颈部有抵抗外均无其他阳性体征,甚至于意识变化前也无 定位体征。但随着脑水肿或颅内血肿发生与发展,病情逐渐加重, 一旦病情加重,临床变化多较突然,呈进行性意识恶化,突发病情 恶化,由意识清楚迅速出现意识丧失,有些甚至并发双瞳孔散大, 光反射消失,继而呼吸改变,由双瞳孔散大至呼吸改变的时间较为 短暂。 4.CT表现迟于临床症状。 5.迟发性脑疝一般发生在伤后3-5天。
3.急性脑实质损伤的病人， 经过脱水等药物治疗后颅内压大 于或等于25mmHg，脑灌注压小于或等于65mmHg，应及 时行手术。
4.对于急性脑实质损伤（脑内血肿、脑挫裂伤）的病人无意 识障碍和神经损害表现，药物能有效控制高颅压，CT未显示
明显占位效应，可在严密观察意识和瞳孔等病情变化下，继 续药物保守治疗。
文章中的手术指针没有明确提到：但说到一点，我们 可以讨论，探讨。“病人一旦出现头痛加剧、意识淡 漠或明显烦躁，大小便失禁等情况，即使CT等影像学 检查未提供明显加重的依据也应考虑手术治疗”。
额叶脑挫裂伤手术时机探讨 2009年4期临床神经外科杂志
文章中的手术指针： 1.伤后有烦躁不安、昏迷甚至有瞳孔的改变，CT表现额叶脑肿 胀明显。 2.伤后神志清楚，住院期间意识障碍，逐渐加深，甚至合并尿 失禁与瞳孔的变化。 3.单侧挫裂伤，血肿占据额叶1/2以上，环池、鞍上池缩小， 侧脑室前角受压缩小、变平甚至闭塞，中线移位3-4mm； 4.双侧挫裂伤，环池、鞍上池缩小，侧脑室前角受压缩小、变 平甚至闭塞，中线可不移位；
美金刚与多奈哌齐对阿尔茨海默病患者精神行为的影响
实用中西医结合临床2020年4月第20卷第4期降低脑氧代谢水平，效果较好[7]。
本研究结果显示，术后24h ，观察组CjvO 2、SjvO 2、CaO 2均高于对照组，表明右美托咪定可有效改善重型颅脑外伤术后24h 内的脑氧代谢。
CjvO 2、SjvO 2、CaO 2是评价脑氧代谢水平的重要指标，可有效反映脑部耗氧以及血流情况。
右美托咪定作为一种神经镇静剂，能够有效降低患者脑神经中枢神经元的兴奋度，降低神经细胞的新陈代谢，从而使神经细胞的耗氧量降低，进一步抑制脑细胞的氧化状态，达到保护脑神经的作用，也从侧面说明右美托咪定可以辅助重型颅脑外伤患者术中的脑部血流稳定[8]。
NSE 与S100β均是神经细胞分泌的蛋白质，作为神经元损伤的标志物，正常机体血液中含量较低，当患者脑部受到重创时，神经系统受损，神经元发生变性、坏死，同时血-脑屏障受到严重破坏，NSE 与S100β进入外周血中，因此外周血中NSE 与S100β含量越高，表示患者脑部受损越严重，神经细胞破坏越厉害。
本研究中术后24h ，观察组NSE 、S100β均比对照组低，说明手术后观察组患者脑部神经受损较轻，右美托咪定对神经系统的保护效果更为明显，也与姚健春[9]研究一致。
马丁雷等[10]研究发现，重型颅脑外伤患者手术麻醉中使用右美托咪定镇静，能够更好的保护患者脑部组织以及神经系统，减少患者机体的应激反应，与本研究结论一致。
综上所述，右美托咪定可以有效改善重型颅脑外伤术后24h 脑氧代谢，改善血浆NSE 、S100β指标，对患者脑神经组织有保护作用。
参考文献[1]张赛.努力推进我国重型颅脑创伤的规范化救治[J].中华神经外科杂志,2018,34(2):109-112[2]邓晰明,邹琪,段立彬,等.右美托咪定对重型颅脑外伤术后脑氧代谢的影响[J].中山大学学报(医学科学版),2016,37(4):630-636[3]万孟宁.利多卡因、右美托咪定对患者血清S100β蛋白、NSE 含量及脑氧供需的影响[D].重庆医科大学,2017[4]中国医师协会神经外科医师分会,中国神经创伤专家委员会.中国颅脑创伤外科手术指南[J].中华神经创伤外科电子杂志,2015,1(1):59-60[5]陈雷.标准大骨瓣减压术与常规骨瓣开颅术治疗重型颅脑外伤的疗效比较[J].中国处方药,2016,14(9):105-106[6]谢小娟,李前辉,宋绍团,等.右美托咪定复合芬太尼及七氟烷对幕上脑肿瘤患者血清NSE 、S-100β、SOD 和MDA 含量及脑氧供需平衡的影响[J].华中科技大学学报(医学版),2017,46(1):76-79,93[7]黄国喜,郭浚,刘训碧,等.右美托咪定对颅脑损伤手术病人神经功能、脑氧代谢及炎症因子的调节作用[J].蚌埠医学院学报,2018,43(5):581-584[8]季称心.不同浓度右美托咪定对颅内动脉瘤术者脑氧代谢的影响[J].西南国防医药,2017,27(4):351-354[9]姚健春.右美托咪定对老年和青少年脑外伤患者S100蛋白及NSE 水平影响的研究[J].泰山医学院学报,2016,37(8):851-853[10]马丁雷,刘苏,张锦荣,等.右美托咪定在重型颅脑外伤患者手术麻醉中脑保护作用研究[J].陕西医学杂志,2017,46(1):30-32（收稿日期：2019-09-20）随着经济的高速发展，人们生活质量得到显著改善，与此同时社会老龄化问题也越发严重。
外伤大骨瓣手术方法介绍
生堡控经处型苤圭！塑！生！旦筮丝鲞筮！塑ｇ！ｉ！』盟！！翌！！垡：！些翌！盟！螋！：：！兰：盟！：！外伤大骨瓣手术方法介绍刘佰运江基尧张赛１．手术适应证：（１）严重广泛脑挫裂伤或脑内血肿，占位效应明显；（２）急性硬膜下血肿出现脑疝者；（３）弥漫性脑水肿、脑肿胀；（４）外伤性颅内占位病变所致双瞳散大者。
２．手术方式：（１）一侧额颞顶大骨瓣开颅术：适合于病变位于一侧或多发伤以一侧病变为主的难治性高颅压病人；（２）双额冠切大骨瓣开颅术：适合于病变位于双侧额颞或弥漫性脑水肿、脑肿胀，无明显中线移位的顽固性高颅压病人。
３．手术操作：（１）一侧额颞顶大骨瓣开颅操作技术（图１）：①体位：仰卧，头偏对侧位约４５。
，手术侧肩下垫高２０。
；②头皮切口：起自颧弓向上一耳屏前１．５ｃｍ一绕过耳廓一绕顶结节后一至矢状线中点沿中线向前一至前发际一形成大“？”形皮瓣；③骨窗：向前平皮缘，向下平颧弓上缘，向上距离中线２ｅｒａ，其余部分紧邻皮缘下开窗，范围相当于一侧幕上颅骨的２／３以上面积，平均１２ｃｍ×５ｅｒａ大小；④硬膜：“十”字或放射状剪开硬膜，大小接近骨窗，并有利于行硬膜减张成形缝合；⑤颅内操作：仔细检查，彻底清除血肿及挫裂、坏死组织，止血确实；⑥术后要进行硬膜扩大减张成形缝合，以恢复颅腔的生理密闭性。
硬膜修补材料可以是自体骨膜，颞浅筋膜，阔筋膜或人工硬膜补片；⑦术后逐层缝合颞肌、筋膜或骨膜、帽状腱膜及头皮。
术后因创面较大，渗血较多，通常放置皮下和（或）硬膜下残腔引流管。
引流袋的高度一般与头部同一水平即可。
（２）冠切双额大骨瓣开颅操作技术（图２）：①体位：病人平仰卧位，头正中位，垫高约１５。
～３０。
；②头皮切口：沿冠状缝画线，两侧经翼点至颧弓；③骨窗：向下至眉弓上缘，向上紧邻皮缘，两侧至翼点。
整块取下骨瓣；④前端“十”字过矢状窦切开硬膜，并结扎矢状窦和剪开大脑镰。
硬膜剪开的范围接近骨窗大小，并有利于行硬膜减张成形缝合；⑤颅内操作：仔细检查，彻底清除血肿及挫裂（坏死）脑组织，止血确实；⑥术后要进行硬膜扩大减张成形缝合或硬膜直接缝合（当预计术后颅．手术技术．压不会再次升高和硬膜足够松弛时）；⑦术后逐层缝合两侧颞肌、筋膜或骨膜、帽状腱膜及头皮。
第四届中国颅脑创伤论坛
［ ］ 朱蔚林 ， ２ 漆松涛． 血管减压术治疗进展 ［ ］ 国际神经病学神 微 Ｊ．
经 外 科 学 杂 志 ，０ ７，４ ４ ５ ２ ０ ３ ：２ ．
ｄ死亡 。其余头晕 、 头痛 、 心 、 吐等 患者经 纠正颅 内低压 恶 呕
症状 、 对症支持 等治疗后 ， 症状 明显好转 ， 一般 持续 １ ２ ｈ～３ ｄ 极少数超过３ｄ ６ 处理岩 静脉中 ， ， 。（ ） 首先要识别 各种复杂 的岩静脉 ， 以小棉片覆 盖切开 的小脑 桥脑角 池 ， 以防 出血进 入池 内 ， 在明确岩静脉 的数量 和走行方 向后 ， 向小脑侧 轻轻
牵 拉 由蛛 网膜 形 成 的 血 管 袖 套 ， 性 分 离 ， 袖 套 处 的 岩 静 锐 使
［ ］ 张继志 ， ３ 段云平 ， 高宝山， 岩静脉 的显微解剖研究及 术中处 等． 理 ［ ］ 中国微创外科 杂志 ，０ ８８：１ ． Ｊ． ２０ ， ７ ３
［ ］ 丁 文 锋 ． 脑损 伤 开颅 术 后 大 面积 脑 梗 死 ２ ４ 颅 Ｏ例 临 床 观 察 ［ ］ Ｊ 中 国医 药 指 南 ，０ ９ ７ １３ ２ ０ ， ：２ ．
并 发 症 如脑 梗 塞 、 热 、 晕 、 痛 、 心 、 吐 等 不 良 反 应 ， 发 头 头 恶 呕
过多 ，４ （ ）蛛 网膜粘连 ，５ （ ）静 脉压迫 和贯穿型血 管， ６ （ ）原
因不明。
［ 参 考 文 献 ］
［ ］ Ｍａｓｗ ， ａ ｍ １ ｅａ ａＳ Ｓｌ ｅＣ，Ｆｉ ｉｇｒ Ｃ，ｔ １Ｃｉｉａ ｏｔｏ ｓ ｆ ｒ ａ ｌｋｎ ｅ ｅａ． ｌ ｃｌ ｕｃｍｅ ｔ ｃ Ｊ ｎ ａｅ ｓ ｒ ｔｃｃｒｄｏｕｇｒ ｆｒｄｏａｈｃｔｇｍｎ ｅｒｌｉ ｔ ｅ ａｔ ａｉｓｒｅ ｏ ｉｉｐｔｉ ｒ ｅ ｉａ ｎｕａ ａ［Ｊ］ Ｊ ｅｏ ｉ ｙ ｉ ｌ ｇ ．
颅脑创伤急性期凝血功能障碍诊治专家共识(2024版)解读PPT课件
手术治疗指征和术式选择
手术指征
颅内血肿量较大、中线结构移位明显 、脑室受压等，需及时行手术治疗以 挽救患者生命。
术式选择
根据患者病情及影像学表现，选择合 适的手术方式，如开颅血肿清除术、 去骨瓣减压术等。
术中注意事项
手术过程中需轻柔操作，避免造成二 次损伤；同时需严密止血，防止术后 再出血等并发症的发生。
02 颅脑创伤后凝血功能障碍 病理生理
凝血系统变化概述
凝血系统激活
颅脑创伤后，组织因子释放和血 管损伤导致凝血系统迅速激活， 形成凝血酶，促使纤维蛋白凝块
生成。
凝血因子消耗
随着凝血过程的进行，凝血因子（ 如纤维蛋白原、血小板等）大量消 耗，可能导致凝血功能障碍。
纤溶系统亢进
颅脑创伤后，纤溶酶原激活物释放 ，纤溶系统被激活，纤溶酶作用增 强，可分解纤维蛋白凝块，进一步 影响凝血功能。
炎症反应与凝血功能关联
炎症反应激活
颅脑创伤引发炎症反应，炎症介质（如白细胞介素、肿瘤 坏死因子等）释放，与凝血系统相互作用，共同参与止血 与血栓形成过程。
凝血系统对炎症的影响
凝血过程中的某些产物（如凝血酶、纤维蛋白等）可进一 步激活炎症反应，形成恶性循环，加重颅脑损伤。
抗炎与抗凝治疗的重要性
在颅脑创伤治疗中，抗炎与抗凝治疗同样重要，需平衡两 者关系，以减轻炎症反应对凝血功能的不利影响。
03 诊断方法与评估指标
临床表现与初步筛查
意识障碍评估
通过格拉斯哥昏迷评分（GCS）等工具快速评估患者意识状态， 初步判断病情严重程度。
神经系统检查
观察患者瞳孔变化、肢体活动及感觉异常等，以发现潜在的颅脑 损伤迹象。
病史采集
详细询问患者或家属关于创伤发生的时间、原因、过程等，为后 续诊断和治疗提供重要线索。
脑血管意外患者的ICP(颅内压)探头植入手术与监测教程
ICP 使用 指征
指GCS评分3～8分和头颅CT扫描异常。头颅CT扫描异常是 指颅内提示有血肿、挫裂伤、脑肿胀、脑疝或基底池受压；
重型颅脑外伤病人CT正常但在入院时有以下三个条件中的 两个也应行颅内压监测
1）年龄大于40岁 2）单侧或双侧的去脑或去皮层状态 3）收缩压低于90mmHg。
《中国颅脑创伤颅内压监测专家共识》： 中国医师协会神经外科医师分会 中国神经创伤专家委员会 中华神经外科杂志2011 Oct;27(10):1073-1074
06
病例
出血量少症状重
年龄偏大
心肺功能佳
出血量大
家属拒绝开颅手术
期望值高
合并吸入性肺炎
合并症多
身体能量储备低
微创引流成为一种有利的治疗选择，但需要配合ICP监测04ຫໍສະໝຸດ ICP的必要性03
ICP的必要性
1、颅腔容物：脑组织（85%）、脑脊液10%、血液5%。颅腔容积平均 1400-1500ml； 允许增加的临界值为5%，颅腔内容物增加超过8-10%，会产生 严重的颅内压增高。 正常 卧位ICP:70-150mmH2O（儿童：50-100mmHg），ICP>20mmH2O，影响预 后 。 ——需要监测 ICP。 2、平均动脉压在60—140mmHg范围内（正常80mmHg）,时脑血管可通过自身调节 机制使脑血流量保持恒定。颅内压升高。 CCP（脑灌注压）=平均动脉压—颅内压， 正常70-90mmHg 。——需要监测 ICP.
辅助检查示：CT:右侧丘脑出血破入脑室，双侧侧脑室、三、 四脑室积血。
06
病例
入院后急诊行“右侧 丘脑内血肿钻孔引流术” 及“右侧侧脑室ICP探头植 入术”，术后每日 小剂量 尿激霉冲洗引流。
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中国颅脑创伤外科手术指南 [打印] [关闭] 作者：[中国神经外科医师协会、中国神经损伤专家委员会(江基尧起草执笔)] 发布时间：[2009－2－5] 浏览次数：[509]
由江基尧教授牵头起草和执笔编写、中国神经外科医师协会和中国神经损伤专辑委员会60多名专家讨论通过的《中国颅脑创伤外科手术指南》将于2009年《中华神经外科杂志》第2期刊出，并由我国著名神经外科专家、北京天坛医院赵雅度教授发表点评。
《指南》如下： 专家共识
中国颅脑创伤外科手术指南
中国医师协会神经外科分会 中国神经创伤专家委员会 一、 宗旨 规范我国颅脑创伤病人外科手术指证、手术时机和手术方法，提高我国颅脑创伤病人救治成功率。
二、临床循证医学证据和专家共识 目前国内外有关颅脑创伤病人，特别是急性颅脑创伤病人外科手术治疗的指证、时机和方法存在争议。鉴于外科手术无法进行双盲临床对照研究和伦理学问题，至今尚无有关颅脑创伤病人外科手术疗效的一级循证医学证据。2006年，美国神经外科专家在收集国际医学刊物发表的800多篇（二级或三级证据）有关颅脑创伤外科手术方面论著的基础上，编写了了美国《颅脑创伤外科治疗指南》（Guidelines for the management of traumatic brain injury），在《Neurosurgery》杂志上全文刊登。对美国和全世界神经外科医师外科手术治疗颅脑创伤病人发挥了良好指导作用。北京天坛医院刘百运教授等在参照美国《颅脑创伤外科治疗指南》的基础上，结合中国神经外科医师经验，2007年编写出版了《急性颅脑创伤外科指南》专著。
鉴于我国神经外科医师在颅脑创伤外科手术治疗方面积累了丰富临床经验，再结合我国颅脑创伤病人伤情特点和医疗条件，2008年11月中国神经外科医师协会和中国神经损伤专家委员会召集了60多位神经外科专家，认真分析了我国颅脑创伤病人外科手术的成功经验和失败教训，编写出适合中国国情的颅脑创伤病人外科手术专家共识，以指导我国从事颅脑创伤诊治医师的临床医疗实践，提高我国颅脑创伤病人救治水平。
（一）急性硬膜外血肿 1．手术指证：①急性硬膜外血肿>30毫升，颞部>20ml,需立刻开颅手术清除血肿；②急性硬膜外血肿<30毫升，颞部<20ml,最大厚度<15毫米，中线移位<5毫米，GCS评分>8分，没有脑局灶损害症状和体征的病人可保守治疗。但必须住院严密观察病情变化，行头部CT动态观察血肿变化。一旦出现临床意识改变、颅高压症状、甚至瞳孔变化或CT血肿增大，都应该立刻行开颅血肿清除手术。
2．手术方法：按照血肿部位采取相应区域骨瓣开颅，清除血肿和彻底止血，骨窗缘悬吊硬脑膜，骨瓣原位复位固定。但对于巨大硬膜外血肿、中线依位明显、瞳孔散大的病人，可采用去骨瓣减压和硬脑膜减张缝合技术，避免手术后大面积脑梗塞造成的继发性颅高压和脑疝，再次行去骨瓣减压手术。
（二）急性硬膜下血肿 1．手术指征：①急性硬膜下血肿>30ml、颞部>20ml、血肿厚度>10毫米，或中线移位>5毫米的病人，需立刻采用手术清除血肿；②急性硬膜下血肿<30ml、颞部<20ml、血肿最大厚度<10毫米，中线移位<5毫米、GCS评分< 9分急性硬膜下血肿病人，可以先行非手术治疗。如果出现伤后进行性意识障碍，GCS评分下降>2分，应该立刻采用外科手术治疗；③对于具有ICP监测技术的医院，GCS评分< 8分的重型颅脑创伤合并颅内出血的病人都应行颅内压监测。 2. 手术方法：对于临床最常见的额颞顶急性硬膜下血肿，特别是合并脑挫裂伤颅高压的病人，提倡采用标准大骨瓣开颅血肿清除，根据术中颅内压情况决定保留或去骨瓣减压，硬膜原位缝合或减张缝合。双侧额颞顶急性硬膜下血肿应该行双侧标准外伤大骨瓣手术，也可采用前冠状开颅去大骨瓣减压术。
（三）急性脑内血肿和脑挫裂伤 1．手术指征：①对于急性脑实质损伤（脑内血肿、脑挫裂伤）的病人，如果出现进行性意识障碍和神经功能损害，药物无法控制高颅压，CT出现明显占位效应，应该立刻行外科手术治疗；②额颞顶叶挫裂伤体积>20毫升，中线移位>5毫米，伴基底池受压,应该立刻行外科手术治疗；③急性脑实质损伤（脑内血肿、脑挫裂伤）病人，通过脱水等药物治疗后ICP≥25mmHg,CPP≤65mmHg，应该行外科手术治疗；④急性脑实质损伤（脑内血肿、脑挫裂伤）病人无意识改变和神经损害表现，药物能有效控制高颅压，CT未显示明显占位，可在严密观察意识和瞳孔等病情变化下，继续药物保守治疗。
2.手术方法：①对于额颞顶广泛脑挫裂伤合并脑内血肿、CT出现明显占位效应病人，应该提倡采用标准外伤大骨瓣开颅清除脑内血肿和失活脑挫裂伤组织、彻底止血，常规行去骨瓣减压，硬膜减张缝合技术。②对于无脑内血肿、额颞顶广泛脑挫裂伤脑肿胀合并难以控制高颅压、出现小脑幕切迹疝征象的病人，应常规行标准外伤大骨瓣开颅，硬膜减张缝合技术，去骨瓣减压；③对于单纯脑内血肿、无明显脑挫裂伤、CT出现明显占位效应的病人，按照血肿部位，采用相应部位较大骨瓣开颅清除血肿、彻底止血，根据术中颅内压情况决定保留或去骨瓣减压，硬膜原位缝合或减张缝合。④对于后枕部着地减速性损伤、对冲伤导致的双侧大脑半球脑实质损伤（脑内血肿、脑挫裂伤）导致的脑内多发血肿，应该首先对损伤严重侧病灶进行开颅手术，必要时行双侧开颅大骨瓣减压手术。
（四）急性颅后凹血肿 1．手术指征：① 后颅凹血肿>10ml、CT扫描有占位效应（四脑室的变形、移位或闭塞；基底池受压或消失；梗阻性脑积水），应该立刻进行外科手术治疗。②后颅凹血肿<10ml、无神经功能异常、CT扫描显示不伴有占位征像或有轻微占位征像的病人，可以进行严密的观察治疗，同时进行不定期的CT复查。
2．手术方法：采用枕下入路开颅，彻底清除血肿，行硬脑膜原位或减张缝合。
（五）慢性硬膜下血肿 1．手术指征：① 临床出现颅高压症状和体征，伴有或不伴有意识改变和大脑半球受压体征；②CT或MR扫描显示单侧或双侧硬膜下血肿厚度>10mm、单侧血肿导致中线移位>10mm；③无临床症状和体征、CT或MR扫描显示单侧或双侧硬膜下血肿厚度<10mm、中线移位<10mm病人可采取动态临床观察。
2．手术方法：①低密度硬膜下血肿通常采用单孔钻孔引流术；②混合密度可采用双孔钻孔引流冲洗方法；③对于慢性硬膜下血肿反复发作、包膜厚、血肿机化的病人，则需要开瓣手术剥除血肿膜、清除机化血肿。
（六）凹陷性颅骨骨折 1．手术指征：①闭合性凹陷性骨折>1.0cm；②闭合性凹陷性骨折位于脑功能区、压迫导致神经功能障碍；③开放性凹陷性骨折；④闭合性凹陷性颅骨骨折压迫静脉窦导致血液回流、出现颅高压病人；⑤凹陷性颅骨骨折位于静脉窦未影响血液回流、无颅高压病人不宜手术。
2．手术方法：①无污染的骨折片取出塑形后原位固定；②严重污染骨折片应该取除，待二期修补；③合并颅内出血和脑挫裂伤按相应外科手术规范处臵。
（七）颅骨修补术 1．手术指征：① 颅骨缺损>2cm；②影响美容；③通常在伤后>3月进行颅骨修补术，对于较大颅骨缺损导致病人临床症状和体征的病人，临床病情允许条件下，可以适当提前；④由于儿童颅骨发育特点，颅骨修补手术原则>12岁。对于较大颅骨缺损、影响儿童正常生活和学习、头皮发育良好，可以不受年龄限制；⑤颅脑伤后发生颅内外感染的病人，颅骨修补术必须在感染治愈1年以上。
2．手术方法：①按照颅骨缺损大小和形态选择相应塑性良好的钛网或其他材料；②在颞肌筋膜下与硬脑膜外仔细分离，尽量不要分破硬脑膜，将修补材料固定在颅骨边缘；③亦可采用自体颅骨保存和修补术。
三、说明 1. 颅脑创伤病人的手术指证适用于绝大部分颅脑创伤病人。但是，临床医师还必须结合病人年龄、全身复合伤、生命体征、伤前有无重要脏器疾病、伤后CT扫描时间等综合因素全面分析，才能做出合理判断。
2.《指南》中标明需要开颅手术的颅内血肿量是指成人，由于儿童和老人颅腔代偿容积与成人存在较大差异，所以，儿童和老人需要手术的颅内血肿量要适当调整。
3. 随着临床循证医学证据不断增加和经验积累，《中国颅脑创伤外科手术指南》将不断完善和修订。
4.《指南》属于从事颅脑创伤救治技术临床医师的专业性指导性文件，不具有任何法律效果。
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附： 专家组名单 顾 问：王忠诚 只达石 凌锋 张玉琪 江基尧（执笔）刘佰运 费舟 张建宁 张赛 刘伟国 李新钢 蔡学见 黄楹 高亮 洪涛 于明琨 李维平 孙晓川 王宁 徐蔚 杨小锋 李国平 武文元 杭春华 袁绍纪 张国斌 张军 杨辉 冯华 傅震 王中 王贵怀 傅先明梁玉敏 侯立军 楼美清 李世亭 梁恩和于如同 孟庆海 孙金龙 杨国宽 石松生 杨朝华 赵刚 黄绳跃 王伟民 王君宇 王茂德 王玉海 龙连圣 钱锁开 张荣伟 江荣才 方陆雄 杨伊林 宋来君 牛洪泉 张子屏 谭源福 王鹏程 张浚 刘建民 许民辉 戴宜武 宋振全